精神科运用HFMEA品管工具降低精神科输液患者安全风险医院品质管理获奖案例

精神科运用HFMEA工具降低输液患者安全风险汇报单位：XX市XX医院

汇报人：XXX

主题选定组建团队绘制流程图

失效模式与危害分析

制定改善策略目录方案实施

效果确认

标准化检讨与改进798621354

案例分享精神科病房：

患者，王某，男，35岁，诊断：精神分裂症，主因疑被害、被跟踪2个月住院治疗。患者无自知力，在病房内输液，无家属陪护，输液过程中患者突然将针头拔下，刺伤自己的上臂及病室其他患者和家属......

患者“自sha、自can”竟与“静脉输液”有关？

参考文献：[1][4]YuY,HuL,ChenX,etal.TheImpactofthePredictiveNursingEducationProcessonDegreeofComfortandQualityofLifeforPatientsinthe

OncologyDepartment[J].IranianJournalofPublicHealth,2017,46(9):1231-1236

[2]黄美莲，钟文凯，谭菜军，等.《澳新4360标准》在精神科护理风险管理中的应用[J].护理学报，2018，25（2）：18-20.[3]黄菊娟,曹允贞,陈泽群.护理风险管理对精神科住院患者的影响[J].中国当代医药,2019,26(33):233-235.

自sha

想法针头划伤自己吞针头自sha亚木僵

状态

兴奋

躁动

谵妄

状态

沉默

不语被害妄想“挑战”无法保护输液部位拒绝输液拔液不易穿刺、反复渗液针头脱出、渗液后不知晓身份识别易出错精神障碍患者输液原因：1.患者多日拒食，营养不足情况下无法正常进行药物治疗。2.精神障碍患者合并躯体合并症的患者逐渐增多。3.发热、感染患者。4.其他情况。主题选定—选题背景5

反复渗液、反复穿刺，兴奋躁动患者尤为突出。风险高

难度大

效率低重点

难点

非计划性输液终止发生率、静脉输液复穿率远高于其他临床科室。

输液风险具有突发性和不确定性，甚至危及患者或他人生命。参考文献：[1]张巧梅,李建华.精神病患者静脉输液中的护理风险因素管理[J].护理学报,2014,06:33-34.[2]邢艳虹.安全型留置针在50例急诊躁动患者中的应用[J].福建医药杂志,2014,03:177-178.主题选定—选题背景团队合作现状调研大胆创新查阅文献参考标准和指南如何保证患者治疗？如何规避输液风险？如何保证患者安全？主题选定—选题背景

进行静脉输液治疗风险管理是提高患者输液安全性的关键，可以减少护患纠纷，提高患者满意度主题选定—选题背景

FMEA应用于静脉输液流程，能够起到防范管理风险的作用，在风险事件发生前能够对其进行预测及评估，有效降低各类风险事件的发生主题选定—选题背景

主题选定—选题背景主题评价题目

提案人上级政策可行性迫切性圈能力总分顺序选定提高责任护士病情观察的合格率贾/p>

如何提高患者跌倒预见性护理XX24261827955

提高特殊患者病情知晓率XX30281624983

降低老年患者住院期间跌倒率XX283121261062

运用HFMEA工具降低精神科输液患者安全风险XX353026211121运用HFMEA工具降低精神科输液患者安全风险

主题选定—选题背景静脉输液静脉输液是将无菌溶液或药物由静脉输入患者体内的治疗方法，是临床上用于补充水分和电解质、供给营养物质、输入药物等治疗疾病的重要途径。输液安全是指通过静脉将药液安全地输入患者的体内，在输液的整个过程中无人为的意外情况发生，患者无不良反应。

主题选定—选题理由患者促进患者心身健康，改善就医体验，提高满意度护士树立风险防范意识，提升解决问题的能力，保证服务质量减少纠纷的发生，提升医院整体品牌形象，增加社会效益医院

成员基本情况职

务姓名年龄（岁）工龄（年）学历职称组长XX

243本科护师副组长XX253本科护师组员XX3312本科主管护师XX317本科护师XX232本科护师XXX242本

科护师XXX232本科护师辅导员李X3816本科主管护师组建团队

工作计划表

月份

周期活动项目7月8月9月10月

负责人1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周主题确定

XX学习HFMEA知识及技巧

XX

组建团队

XX绘制流程图

XX失效模式与危害分析

XX制定改善策略XX

方案实施

XX

效果确认

XXX

标准化

XX检讨与改进

XX计划线：实施线：制作人：XXX

制作日期：2022年7月13日

序号12345主流程确认医嘱操作前评估用物准备准备静脉穿刺静脉穿刺子流程环节序号及名称子流程1A核对医嘱2A评估患者病情及合作程度2B评估输液部位皮肤及静脉情况评估3A物品准备3B加药4A

核对4B

排气4C

消毒5A穿刺5B固定序号678910主流程调节滴速核对、宣教巡视封管/拔针整理用物子流程环节序号及名称子流程6A正确调整输液滴速7A核对患者信息及所输液体7B护士向患者及家属宣教静脉输液注意事项8A定时巡视8B观察液体输入情况8C观察患者情况8D观察输液环境9A封管9B拔针10A治疗用物带回治疗室10B医疗垃圾分类处理绘制流程图

制表人：王X

制作日期：2022年7月20日主流程子流程失效模式1确认医嘱1A

核对医嘱1A(1)

医嘱错误

1A(2)

系统问题2操作前评估2A

评估患者病情及合作程度2B

评估输液部位皮肤及静脉情况评估2A(1)

评估不全面

2B(2)

评估不准确3用物准备3A

物品准备

3B加药3A(1)

用物过期

3B(1)

加药时污染

3B(2)

加药错误4

准备静脉穿刺4A

核对

4B

排气

4C

消毒4A(1)

未核对

4B(1)

排气不到位

4C(1)

消毒不规范5静脉穿刺5A

穿刺

5B

固定5A(1)

穿刺失败

5A(2)

渗液、漏液

5B(1)

固定不牢6

调节滴速6A

正确调节输液滴速6A(1)

滴速过快

6A(2)

滴速过慢7

核对、宣教7A

核对患者信息及所输液体7B

护士向患者及家属宣教静脉输液注意事项7A(1)

未核对

7B(2)

未宣教/宣教不到位8

巡视8A

按时巡视

8B

观察液体输入情况8C

观察患者情况

8D

观察输液环境8A(1)

未按时巡视

8B(1)

观察不仔细8C(1)

输液反应

8C(2)

患者对输液不合作8D(1)

光线差9封管/拔针9A

封管

9B

拔针9A

(1)

封管液使用错误

9A(2)

封管方式错误9A

(3)

未封管

9B

(1)

患者自行拔除留置针/针头

9B(2)

拔针后未按压止血10

整理用物10A

治疗用物带回治疗室10B

医疗垃圾分类处理10A(1)

治疗用物遗留在病室10B(1)

医疗垃圾分类不清失效模式与危害分析

制表人：XX制作日期：2022年7月24日严重程度分值标准轻微1病人虽发生意外事件，但未造成任何伤害，也无需额外的医疗照护中等2病人短期功能障碍，或以下情形：因医疗意外致1-2名病人延长住院时间或提高护理等级重大3病人永久性功能降低，或以下情形：1.因医疗意外致容貌损毁2.异物滞留体内需手术移除3.同时造成3名以上病人须延长住院时间或提高护理等级灾难性4病人死亡或永久性功能丧失，或以下情形：1.院内自sha2.溶血性输血反应3.手术部位或病人身份辨识错误4.药物错误致死5.新生儿遗失或抱错婴儿危害分析—严重度评分表04发生概率分值标准罕见1几乎不会发生（五到三十年内曾经发生过）不常2可能会发生（二到五年内曾经发生过）偶尔3或许会发生（一到二年内曾经发生若干次）经常4常常发生或短期内很可能发生（一年内发生若干次）危害分析—发生概率04流程失效模式潜在失效结果严重程度发生概率危害分数1.确认医嘱1A(1)医嘱错误患者用药错误1A(2)系统问题系统卡顿2.操作前评估2A(1)评估不全面不能完成输液治疗2B(1)评估不准确同上3.用物准备3A(1)用物过期导致不良反应可能增加3B(1)加药时污染导致出现感染3B(2)加药错误影响患者生命安全4.准备静脉穿刺4A(1)未核对药液输入错误4B(1)排气不到位输入空气引发输液反应4C(1)消毒不规范引发感染5.静脉穿刺5A(1)穿刺失败重新穿刺5A(2)渗液、漏液患者皮肤肿胀不适5B(1)固定不牢导致针头脱出6.调节滴速6A(1)滴速过快加重各器官负担6A(2)滴速过慢药液过期7.核对、宣教7A(1)未核对药液输入错误7B(1)宣教不到位患者自行调节滴速或拔针8.巡视8A(1)未按时巡视导致患者特殊情况得不到及时处理8A(2)巡视不仔细同上8C(1)输液反应药液输完不能及时更换8C(2)对输液不合作患者急救不及时8D(1)光线差看不清导致患者输液情况不能及时了解9.拔针、封管9A(1)封管液使用错误针头存在安全隐患9A(2)封管方式错误穿刺点出血9A(3)未封管影响后续输液治疗9B(1)患者自行拔除留置针/针头同上9B(2)拔针后未按压止血影响后续输液治疗以及血管情况10.整理用物10A(1)治疗用物遗留在病室安全隐患10B(1)医疗垃圾分类不清导致污染失效模式与危害分析

制表人：XX

日期：2022年7月24日注：危害分数=严重程度*发生概率04流程失效模式潜在失效结果严重程度发生概率危害分数优先指数1.确认医嘱1A(1)医嘱错误患者用药错误414√1A(2)系统问题系统卡顿111

2.操作前评估2A(1)评估不全面不能完成输液治疗122

2B(1)评估不准确同上1113.用物准备3A(1)用物过期导致不良反应可能增加313

3B(1)加药时污染导致出现感染2123B(2)加药错误影响患者生命安全414√4.准备静脉穿刺4A(1)未核对药液输入错误212

4B(1)排气不到位输入空气引发输液反应414√

4C(1)消毒不规范引发感染2245.静脉穿刺5A(1)穿刺失败重新穿刺133

5A(2)渗液、漏液患者皮肤肿胀不适339√

5B(1)固定不牢导致针头脱出212

6.调节滴速6A(1)滴速过快加重各器官负担339√6A(2)滴速过慢药液过期3267.核对、宣教7A(1)未核对药液输入错误313

7B(1)宣教不到位患者自行调节滴速或拔针339√8.巡视8A(1)未按时巡视导致患者特殊情况得不到及时处理339√8A(2)巡视不仔细同上2248C(1)输液反应药液输完不能及时更换3138C(2)对输液不合作患者急救不及时3268D(1)光线差看不清导致患者输液情况不能及时了解4149.拔针、封管9A(1)封管液使用错误针头存在安全隐患1119A(2)封管方式错误穿刺点出血1229A(3)未封管影响后续输液治疗111

9B(1)患者自行拔除留置针/针头同上313

9B(2)拔针后未按压止血影响后续输液治疗以及血管情况21210.整理用物10A(1)治疗用物遗留在病室安全隐患41410B(1)医疗垃圾分类不清导致污染212注：对严重程度4分或危害分数≥8分的失效模式进行决策树分析失效模式与危害分析制表人：XX

日期：2022年7月24日医嘱错误加药错误排气不到位渗液、漏液滴速过快宣教不到位未按时巡视医嘱错误是否会造成系统相当大的危害？危害评分≥8分？（严重程度=4分）是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是否已有效的控制措施可侦测失效模式的发生？该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？继续进行停止否是是否否是否是决策树分析：加药错误是否会造成系统相当大的危害？危害评分≥8分？（严重程度=4分）是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是否已有效的控制措施可侦测失效模式的发生？该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？继续进行停止否是是否否是否是决策树分析：排气不到位是否会造成系统相当大的危害？危害评分≥8分？（严重程度=4分）是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是否已有效的控制措施可侦测失效模式的发生？该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？继续进行停止否是是否否是否是决策树分析：渗液、漏液是否会造成系统相当大严重度的危害？危害评分≥8分？（严重程度=9分）是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是否已有效的控制措施可侦测失效模式的发生？该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？继续进行停止否是是否否是否是决策树分析：滴速过快是否会造成系统相当大的危害？危害评分≥8分？（严重程度=9分）是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是否已有效的控制措施可侦测失效模式的发生？该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？继续进行停止否是是否否是否是决策树分析：宣教不到位是否会造成系统相当大的危害？危害评分≥8分？（危害评分=9分）是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是否已有效的控制措施可侦测失效模式的发生？该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？继续进行停止否是是否否是否是决策树分析：未按时巡视是否会造成系统相当大的危害？危害评分≥8分？（危害评分=9分）是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是否已有效的控制措施可侦测失效模式的发生？该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？继续进行停止否是是否否是否是决策树分析：子流程潜在失效模式潜在失效原因潜在失效影响5A穿刺5A(2)渗液、漏液5A(2)a.患者年龄大血管弹性差，易发生渗液、漏液5A(2)b.患者营养状况差血管不充盈，易穿刺失败5A(2)c.患者否认有病不配合治疗5A(2)d.不重视输液配合差，易渗液、漏液5A(2)e.穿刺部位不当针头移位，渗液、漏液5A(2)f.反复穿刺同一部位患者疼痛不能继续进行治疗5A(2)g.厂家生产问题输液器连接部位渗液、漏液6A正确调节输液滴速6A(1)滴速过快6A(1)a.对输液速度不重视危及患者生命安全6A(1)b.输液量大，急于输完急性肺水肿6A(1)c.未戴表无法正确调整滴速不能准确调整滴速6A(1)d.不了解患者病情危及患者生命安全7B护士向患者及家属宣教输液注意事项7B(1)宣教不到位7B(1)a.患者文化水平差异宣教效果差7B(1)b.患者脾气性格不同存在安全风险，增加纠纷可能7B(1)c.患者急于其他治疗影响输液治疗7B(1)d.宣教流于形式，患者接受差宣教无效7B(1)e.工作人员对不良反应知识不了解宣教内容不全面7B(1)f.没有明确监督的方法宣教效果差7B(1)g.嘈杂环境影响宣教效果宣教效果差8A按时巡视8A(1)未按时巡视8A(1)a.工作人员少导致患者特殊情况得不到及时处理8A(1)b.分工不明确漏巡视或重复巡视8A(1)c.缺乏巡视意识漏巡视8A(1)d.依赖家属漏巡视8A(1)e.无风险意识患者在输液过程中发生不良事件8A(1)f.法律意识差不按时巡视8A(1)g.工作时间闲谈不按时巡视8A(1)h.对制度掌握不全不知如何巡视8A(1)i.无提醒设备工作忙时漏巡视8A(1)j.输液卡设计繁琐影响巡视效率潜在失效模式及潜在失效原因制表人：XX

日期：2022年7月28日

潜在失效模式潜在失效原因严重程度发生概率危害分数

5A(2)渗液、漏液5A(2)a.患者年龄大122

5A(2)b.患者营养状况差133

5A(2)c.患者否认有病122

5A(2)d.不重视输液326

5A(2)e.穿刺部位不当224

5A(2)f.反复穿刺同一部位224

5A(2)g.厂家生产问题111

6A(1)滴速过快6A(1)a.对输液速度不重视248★6A(1)b.输液量大，急于输完236

6A(1)c.未戴表无法正确调整滴速122

6A(1)d.不了解患者病情313

7B(1)宣教不到位7B(1)a.患者文化水平差异224

7B(1)b.患者脾气性格不同224

7B(1)c.患者急于其他治疗224

7B(1)d.宣教流于形式，患者接受差339★7B(1)e.工作人员对不良反应知识不了解339★7B(1)f.没有明确监督的方法122

7B(1)g.嘈杂环境影响宣教效果224

8A(1)未按时巡视8A(1)a.工作人员少224

8A(1)b.分工不明确248★8A(1)c.缺乏巡视意识339★8A(1)d.依赖家属122

8A(1)e.无风险意识313

8A(1)f.法律意识差313

8A(1)g.工作时间闲谈313

8A(1)h.对制度掌握不全326

8A(1)i.无提醒设备248★8A(1)j.输液卡设计繁琐248★潜在失效原因评分及优先指数注：对危害分数≥8分的潜在失效原因进行决策树分析，如“★”所示。制表人：XX日期：2022年7月28日对输液速度不重视是否会造成系统相当大的危害？危害评分≥8分？（危害评分=8分）是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是否已有效的控制措施可侦测失效模式的发生？该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？继续进行停止否是是否否是否是决策树分析：宣教流于形式，患者接受差是否会造成系统相当大的危害？危害评分≥8分？（危害评分=9）是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是否已有效的控制措施可侦测失效模式的发生？该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？继续进行停止否是是否否是否是决策树分析：工作人员对不良反应知识不了解是否会造成系统相当大的危害？危害评分≥8分？（危害评分=9）是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是否已有效的控制措施可侦测失效模式的发生？该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？继续进行停止否是是否否是否是决策树分析：分工不明确是否会造成系统相当大的危害？危害评分≥8分？（危害评分=9）是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是否已有效的控制措施可侦测失效模式的发生？该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？继续进行停止否是是否否是否是决策树分析：缺乏巡视意识是否会造成系统相当大的危害？危害评分≥8分？（危害评分=9）是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是否已有效的控制措施可侦测失效模式的发生？该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？继续进行停止否是是否否是否是决策树分析：无提醒设备是否会造成系统相当大的危害？危害评分≥8分？（危害评分=8）是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是否已有效的控制措施可侦测失效模式的发生？该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？继续进行停止否是是否否是否是决策树分析：输液卡设计繁琐是否会造成系统相当大的危害？危害评分≥8分？（危害评分=8）是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是否已有效的控制措施可侦测失效模式的发生？该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？继续进行停止否是是否否是否是决策树分析：失效模式潜在失效原因严重程度发生概率危险分数是否为关键点有无有效控制办法能否明显看出失效是否立即执行矫正5A(2)渗液、漏液5A(2)a.患者年龄大122YY

N5A(2)b.患者营养状况差133N

N5A(2)c.患者否认有病122N

N5A(2)d.不重视输液326N

N5A(2)e.穿刺部位不当224YY

N5A(2)f.反复穿刺同一部位224YY

N5A(2)g.厂家生产问题111YY

N6A(1)滴速过快6A(1)a.对输液速度不重视248

NNY6A(1)b.输液量大，急于输完236N

N6A(1)c.未戴表无法正确调整滴速122N

N6A(1)d.不了解患者病情313YY

N7B(1)宣教不到位7B(1)a.患者文化水平差异224N

N7B(1)b.患者脾气性格不同224N

N7B(1)c.患者急于其他治疗224N

N7B(1)d.宣教流于形式，患者接受差339

NNY7B(1)e.工作人员对不良反应知识不了解339

NNY7B(1)f.没有明确监督的方法122N

N7B(1)g.嘈杂环境影响宣教效果224N

N8A(1)未按时巡视8A(1)a.工作人员少224N

N8A(1)b.分工不明确248

NNY8A(1)c.缺乏巡视意识339

NNY8A(1)d.依赖家属122N

N8A(1)e.无风险意识414N

N8A(1)f.法律意识差313N

N8A(1)g.工作时间闲谈414N

N8A(1)h.对制度掌握不全326YY

N8A(1)i.无提醒设备248

NNY8A(1)j.输液卡设计繁琐248

NNY潜在失效原因决策树分析制表人：XX

日期：2022年8月3日对输液速度不重视宣教流于形式不良反应知识不了解分工不明确无提醒设备输液卡设计繁琐缺乏巡视意识序号失效模式潜在失效原因改善类型改善行动负责人执行地点对策一6A(1)滴速过快6A(1)a.对输液速度不重视控制1.工作人员配备护士表，如有损坏及时更换2.设置滴速调节开关提示贴纸XXXXX临床科室对策二7B(1)宣教不到位7B(1)d.宣教流于形式，患者接受差控制1.人员培训、考核2.张贴温馨提示语3.制作《静脉输液须知》日常宣教XX王X临床科室7B(1)e.工作人员对不良反应知识不了解控制对策三8A(1)未按时巡视8A(1)b.分工不明确控制1.明确分工，护士长排班时指定巡视每班的岗位2.设置输液患者所在病室提示牌3.配备智能提醒装置4.设置可视化输液杆5.设计更加合理便于巡视的输液卡XXXXX临床科室8A(1)c.缺乏巡视意识控制8A(1)i.无提醒设备消除8A(1)j.输液卡设计繁琐控制制定改善策略制表人：王X

日期：2022年8月16日制定改善策略对策一：配备护士表；张贴提示贴纸对策二：全员培训；规范宣教内容对策三：配备智能装置及病室提示牌，完善输液卡

实施改善方案—对策一失效模式6A(1)滴速过快潜在失效原因6A(1)a.对输液速度不重视Plan（计划）Do（执行）对策措施1.工作人员配备护士表，如有损坏及时更换。2.设置滴速调节开关提示贴纸。Act（处置）Check（确认）以上措施实施到位，为有效对策。NO.日期负责人18.22--8.28XX28.23--8.29XXX7B(1)宣教不到位潜在失效原因7B(1)d.宣教流于形式，患者接受差7B(1)e.工作人员对不良反应知识不了解Plan（计划）Do（执行）1.人员培训、考核。2.张贴温馨提示语。3.制作《静脉输液须知》日常宣教。实施时间:2022.8.30—2022.9.121.组长XX制定静脉输液理论及操作技能学习计划。合理安排学习时间，力争学习覆盖率达100%。2.由副组长XX负责静脉输液技能培训。3.由组员贾X负责每周静脉输液相关知识培训。4.辅导员XX进行全员理论及技能考核。5.由组员XX负责设计制作温馨提示卡，制作《静脉输液须知》，日常工作中落实。Act（处置）Check（确认）培训参与率及达标率均为100%，各对策实施有效，继续实施。理论考核日常宣教

实施改善方案—对策二失效模式

共同学习学习内容

实施改善方案—对策二失效模式8A(1)未按时巡视潜在失效原因8A(1)b.分工不明确8A(1)c.缺乏巡视意识8A(1)i.无提醒设备8A(1)j.输液卡设计繁琐Plan（计划）Do（执行）1.配备智能提醒装置。2.设计更加合理便于巡视的输液卡。3.设置输液患者所在病室提示牌。4.明确分工，护士长排班时指定巡视岗位。5.设置可视化输液杆。Act（处置）Check（确认）1.将以上设备确定为提醒输液巡视，降低患者输液安全风险的常备设备。2.各项措施均实施到位，为有效对策。NO.负责人执行日期执行方式1XX

9.13购买提醒装置2XX9.13设计改进输液卡3XX9.13制作输液患者病室提示牌4X

X9.13查找文献，制