运用HFMEA品管工具优化外周血造血干细胞采集流程医院品质管理案例

优化供者外周血造血干细胞采集流程公司简介/企业宣传/产品推广品牌策划运用HFMEA汇报单位：XXX汇报人：XXX目录CONTENT主题选定组建团队绘制流程图危害评分与决策树分析1234拟定实施与改善行动5效果确认6标准化7检讨与改进8运用HFMEA优化供者外周血造血干细胞采集流程

主题选定—现状调查医院成立干细胞移植科干细胞移植科开展外周血造血干细胞采集新技术、新项目干细胞移植科无外周血造血干细胞采集细化的流程

干细胞移植科科室人员对临床工作中多个相关流程进行现场调查，运用“头脑风暴法”讨论并列出目前存在争议较多的5个流程问题。风险评估表主题选定—高风险流程评分汇总表风险事件发生频率严重程度危害指数顺序评分①：1-4②：1-4HS=①×②外周血造血干细胞采集流程34121移植患儿入仓流程1334移植患儿出仓流程1225化疗药物配置流程3392化疗药物输注流程2363外周血造血干细胞采集流程为优先改善的流程，符合高风险流程的特点主题选定—项目范围项目范围指从供者入科，医生接待供者，予供者采集外周血造血干细胞结束。

定义外周血造血干细胞(PBSC)是存在于外周循环血液中的一种具有自我更新、分裂增收和分化功能的细胞。外周血造血干细胞采集为外周血采集全血后，在血细胞分离机的作用下，血液中的细胞因大小和密度不同会被分离成不同的层面，进而提取造血干细胞。主题选定--选题背景参考文献.[5]贾丽.外周血造血干细胞采集的配合与护理策略探析[J].当代临床医刊,2020,06:514-515.[4]梁娜.外周血造血干细胞采集的全程护理管理[J].全科护理,2017,07:852-853.造血干细胞移植护理进展造血干细胞移植(HSCT)是近30年来血液学蓬勃发展、成就显著的前沿领域.其持续、快速的发展不仅成为治疗乃至治愈恶性血液病最有效的方法,也是治疗某些实体瘤的根本途径.随着移植技术的全面进展,移植的临床护理亦日趋成熟、完善和规范.[1]杨艳萍.外周血造血干细胞采集的配合与护理[J].世界最新医学信息文摘,2016,66:320.[2]张根玲,苗莹莹,滕本秀,李忠俊,冉茜.儿童外周血造血干细胞采集影响因素分析[J].临床输血与检验,2018,03:248-249+315.[3]范一明.综合护理干预对儿童外周血造血干细胞采集中不良反应发生率的影响[A].上海市护理学会.第五届上海国际护理大会论文摘要汇编（下）[C].上海市护理学会:,2022:2.主题选定--选题背景参考文献护理干预在外周血造血干细胞采集中的意义TheMeaningofNursingInterventioninPeripheralBloodStemCellCollection摘要：目的探讨护理干预对外周血造血干细胞(PBSC)采集不良反应及采集细胞质量的影响.方法选择进行PBSC采集的患者86例为研究对象.分析2002年前行干细胞采集患者(38例)的不良反应,制定相应的护理对策;对此后进行干细胞采集的患者(48例)进行护理干预;比较护理未干预组与干预组不良反应发生率、干细胞采集平均次数与采集数量之间的差别.结果恐惧/焦虑、失眠、食欲下降等是干细胞采集前最常见的不良反应,其在干预组的发生率明显低于未干预组(P＜0.05).低血糖反应、手足麻木等是干细胞采集中最常见的不良反应,其在干预组的发生率明显低于未干预组(P＜0.01).与未干预组相比,经护理干预后干细胞采集的次数有所减少,采集的单个核细胞和CD34+细胞数量均增加,尽管无统计学差异.结论在PBSC采集前,给予有针对性的护理干预,可以显著减少不良反应的发生率,并且有可能减少采集的次数,提高PBSC采集的质量,为顺利进行干细胞移植奠定基础.外周血造血干细胞采集的护理摘要：目的:探讨获得足够量造血干细胞采集的方式,确保造血干细胞移植所需要量.方法:用CS-3000Plus血细胞分离机对21例患者进行外周造血干细胞采集,并在采集过程实施观察和护理.结果:21例患者,经过1～2次采集,采集量达到造血干细胞移植所需量.结论:采集时血管的选择及细心的护理保证了外周造血细胞采集的足量和质量.[1]林武存,肖瑞卿,赵树铭,等.外周血干细胞采集过程中不良反应的预防和处理[J].第三军医大学学报.2005,(18).DOI:10.3321/j.issn:1000-5404.2005.18.018..[2]陈玉红,张农惠.外周血造血干细胞采集的护理[J].现代医药卫生,2009,23:3572-3573.查阅文献干细胞移植科自2021年6月成立，开展外周血造血干细胞采集术，流程复杂且步骤多，科室外周血造血干细胞采集流程未标准化，符合高风险流程的特性，如操作失误会严重影响供者安全，降低造血干细胞采集质量，影响干细胞植入，故优先改善外周血造血干细胞采集流程。对供者而言对医务人员而言对医院而言

有效缓解供者焦虑情绪

确保供者的安全

提高供者满意度

获得良好的社会效益

扩大医院知名度

提高医院核心竞争力

确保外周血造血干细胞采集顺利

保证外周血造血干细胞采集质量

增加医务人员成就感

杨艳萍.外周血造血干细胞采集的配合与护理[J].世界最新医学信息文摘,2016,66:320.张江敏.外周血造血干细胞采集的全程护理[J].家庭生活指南,2018,12:140.杨婵.造血干细胞采集术科普宣教[A].广州市卫生健康宣传教育中心.广州市第十二届健康教育与健康促进学术交流活动稿集[C].广州市卫生健康宣传教育中心:,2020:1.主题选定—选题理由目录CONTENT主题选定组建团队绘制流程图危害评分与决策树分析1234拟定实施与改善行动5效果确认6标准化7检讨与改进8运用HFMEA优化供者外周血造血干细胞采集流程

二、组建团队活动时间2022年9月-2022年12月会议时间每月召开组长内部顾问内/外部专家顾问内训师XXXX张XXX

人员分

配

姓名年龄学历工作年限工作职称科室工作职责XX46本科25年主任护师护理部引导者44本科24年副主任护师护理部策划、流程监督、数据分析49本科30年副主任护师干细胞移植科流程监督、流程制定39硕士研究生13年主治医师干细胞移植流程制定、跨专业协作30本科9年主管护师干细胞移植科流程执行人、制作课件28本科6年护师干细胞移植科流程落实者、绘制图表27本科6年护师干细胞移植科流程落实者、绘制图表38本科17年副主任检验师检验科流程执行人、数据收集30本科4年无采购科数据收集27本科5年护士干细胞移植科流程执行人、幻灯片制作制图人：

XXX制图日期2022.9.1我们组建了多学科的团队

二、组建团队活动时间2022年9月-2022年12月会议时间每月召开组长内部顾问内/外部专家顾问内训师XXXX张XXX

人员分

配

姓名年龄学历工作年限工作职称科室工作职责46本科25年主任护师护理部引导者44本科24年副主任护师护理部策划、流程监督、数据分析49本科30年副主任护师干细胞移植科流程监督、流程制定39硕士研究生10年主治医师干细胞移植流程制定、跨专业协作30本科9年主管护师干细胞移植科流程执行人、制作课件28本科6年护师干细胞移植科流程落实者、绘制图表27本科6年护师干细胞移植科流程落实者、绘制图表38本科17年副主任检验师检验科流程执行人、数据收集30本科4年无采购科数据收集27本科5年护士干细胞移植科流程执行人、幻灯片制作制图人：

XXX制图日期2022.9.1组织团队-活动计划甘特图

采干甘特图

日期步骤2022.92022.102022.112022.12开会地点负责人管理工具1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周评选主题示教室XXX头脑风暴计划拟定示教室刘XX甘特图绘制流程图示教室XXXXXX流程图危害分析示教室SAC、IDT差异分析法拟定行动计划示教室5W2H法计划措施实施示教室头脑风暴、5W2H效果确认示教室柱状图标准化示教室柱状图检讨与改进示教室头脑风暴开会频次：每月1次P30%D40%C20%A10%表示计划表示实施制表人：刘XX制表时间2022.09.01目录CONTENT主题选定组建团队绘制流程图危害评分与决策树分析1234拟定实施与改善行动5效果确认6标准化7检讨与改进8运用HFMEA优化供者外周血造血干细胞采集流程三、绘制流程图--主流程外周血造血干细胞采集流程——主流程制图人：XXX

XXX制图日期2022.09.152.医生制定方案，开具医嘱1.供者入科3.采集前供者准备4.采集前护士准备5.采集干细胞6.干细胞采集结束参考文献：2021版《造血干细胞移植标准数据集》三、绘制流程图—子流程1.供者入科1A医生查看移植计划制图人：XXX

XXX制图日期2022.09.151B医生核对供者身份信息否是参考文献：2021版《造血干细胞移植标准数据集》1D签署知情同意书1C医生向供者交待采集注意事项三、绘制流程图—子流程2.医生制定方案，开具医嘱2A.医生制定供者动员剂注射计划2D.医生开具采干前用药2E.供者到药房取药制图人：XXX

XXX制图日期2022.09.152B.打印动员剂执行计划表2F.供者将药品交给医生2H.医生将计划表和药品交予护士2C.与上级医师核实动员剂注射计划2G.医生与供者共同核对药品是是否否参考文献：2021版《造血干细胞移植标准数据集》三、绘制流程图—子流程3.采集前供者准备3C.注射动员剂3D.供者次日采集血分析制图人：XXX

XXX制图日期2022.09.15否3E.医生查看血分析结果是否达标3F.护士向供者宣教采集时饮食注意事项3B.核对供者身份、计划表及药品是3A.护士接收药品和计划表是否更换动员剂参考文献：2021版《造血干细胞移植标准数据集》三、绘制流程图--子流程制图人：XXX

XXX制图日期2022.09.15主流程：4.采集前护士准备4A采集室环境准备

4E建立外周血循环静脉通路4F安装血细胞分离机管路4A1调节适宜温湿度4A2紫外线消毒30分钟4D1了解供者饮食情况4D2查看供者血管情况4E1选择合适型号静脉留置针4E2首选粗、直、弹性好的贵要、肘正中或头静脉，血管细及年龄体重小的供者首选股静脉4F1选择合适型号的干细胞采集专用管路4F2按照血细胞分离机系统提示正确安装4F3选择单个核细胞采集4F4按提示用盐水及抗凝剂预充管路是4C核对供者信息是否4B药品准备

4D评估供者饮食及血管情况参考文献：2021版《造血干细胞移植标准数据集》三、绘制流程图--次流程制图人：XXXXXX制图日期2022.09.15

5F.密切监测供者情况5E.开始循环血量，采集干细胞5D.连接供者与血细胞分离机主流程：5.采集干细胞5D1.根据出血速度确定采集端与回输端5D2.正确连接管路5E1.依照计划输入循环血量5E2.调节各项数值，开始采集5F1.予供者心电监测5F2.根据循环血量及供者有无抗凝剂反应及时补充钙剂5F3.供者出现口角发麻等低钙反应时降低采集速度5F4.供者出现饥饿时及时予供者补充能量，避免供者出现低血糖反应5B.护士查看供者当日血分析结果是否达标5C.录入供者信息是否5A.供者提供血分析结果

参考文献：2021版《造血干细胞移植标准数据集》三、绘制流程图--次流程制图人：XXXXXX制图日期2022.09.156A.夹闭采血通路6F.标本留取6C.夹闭回输管路主流程：6.干细胞采集结束6I.卸载管路6J.终末消毒6H.拔除供者双侧留置针6E.收集干细胞6J1.含氯消毒剂擦拭血细胞分离机6J2.分类整理用物，处理垃圾6J3.紫外线消毒采集室6J4.洗手完善采集记录表6B.盐水回冲管路6D.断开与供者的连接6G.记录采集量参考文献：2021版《造血干细胞移植标准数据集》三、绘制流程图--找出高风险环节风险事件

发生频率严重程度风险优先级选定评分①：1-4②：1-4RPN=①×②1供者入科1222医生制定方案，开具医嘱2483

采集前供者准备1334采集前护士准备2485采集干细胞34126干细胞采集结束111根据相关文献按照2:8法则：6个流程×20%=1.2，排名靠前的2+1个流程为高风险环节制图人：XXX制图日期2022.09.20

小组成员利用“失效模式与效应分析风险评估”对主流程的39个子流程进行讨论，确定优先改善的流程为：医生制定方案开具医嘱、采集前护士准备、采集干细胞还要结合相关文献报道哦目录CONTENT主题选定组建团队绘制流程图危害评分与决策树分析1234拟定实施与改善行动5效果确认6标准化7检讨与改进8运用HFMEA优化供者外周血造血干细胞采集流程四、危害评分与决策树分析寻找失效点小组成员采用头脑风暴法对优先改善流程的各个环节进行分解，找出27个潜在的失效模式与后果2A1.动员剂计划制定有误剂2G1.医生未与供者核对药品2E1.供者取药时将药物摔碎2H1.医生将药品放在传递窗口，未当面交给护士制图人：XXX制图日期2022.09.302D1.医生开具药品种类错误2B1.打印计划表错误剂2B1.未与上级医师核实剂四、危害评分与决策树分析寻找失效点小组成员采用头脑风暴法对优先改善流程的各个环节进行分解，找出27个潜在的失效模式与后果4A1护士忘记调节适宜温湿度4A2紫外线消毒时间不足4A3紫外线灯故障4E1留置针型号选择不相符4E2血管选择不当4E3穿刺失败4F1选择管路型号错误4F2装载管路错误4F3选择模式错误4F4未用抗凝剂预充管路制图人：XXX制图日期2022.09.304B1护士未核对药品4C1未核对供者信息4D1未了解供者饮食情况4D2未查看血管情况四、危害评分与决策树分析寻找失效点小组成员采用头脑风暴法对优先改善流程的各个环节进行分解，找出27个潜在的失效模式与后果5D1.采集端、回输端连接不当5E1.循环血量输入错误5E2.忘记调节采集速度及抗凝剂比例5F1.护士忘记予供者心电监护5F2.补充钙剂不及时5F3.供者出现低钙反应时未降低采集速度5F4.供者发生低血糖制图人：XX制图日期2022.09.305A1.供者提供采集当日血分析结果错误5C1录入供者信息错误

潜在失效模式与后果汇总表-1序号主流程子流程失效模式后果12.医生制定方案，开具医嘱2A医生制定供者动员剂计划2A1.动员剂计划制定有误影响采集，延误治疗22D医生开具采干前用药2D1.医生开具药品种类错误影响采集，延误治疗2E供者到药房取药2E1.供者取药时将药物摔碎影响采集，延误治疗32G医生与供者共同核对药品2G1.医生未予供者核对药品延误采集452H医生将计划表和药品交予护士2H1.医生将药品放在传递窗口，未当面交给护士药品放在传递窗口与其他物品混放后错拿、丢失四、危害评分与决策树分析制图人：

刘XX制图日期2022.10.1

潜在失效模式与后果汇总表-1序号主流程子流程失效模式后果14.采集前护士准备4A采集室环镜准备4A1护士忘记调节适宜温湿度供者不适，影响采集干细胞质量4A2紫外线消毒时间不足消毒不规范，增加感染风险24B药品准备4B1护士未核对药品药品错误，影响采集，延误治疗34C核对供者信息4C1未核对供者信息延误治疗44D评估供者饮食及血管情况4D1未了解供者饮食情况影响采集4D2未查看血管情况延误采集54E建立外周血循环静脉通路4E1留置针型号选择不相符

影响采集进程4E2血管选择不当影响采集进程4E3穿刺失败影响采集进程4F安装血细胞分离机管路4F1选择管路型号错误影响采集，延误治疗64F2装载管路错误影响采集，延误治疗4F3选择模式错误影响采集，延误治疗4F4未用抗凝剂预充管路血液凝集，延误治疗四、危害评分与决策树分析制图人：

XXX制图日期2022.10.1

潜在失效模式与后果汇总表-2序号主流程子流程失效模式后果15.采集干细胞5A.供者提供采集当日血分析结果5A1.供者提供血分析结果错误影响干细胞采集，延误治疗25C.录入供者信息5C1.录入供者信息错误影响干细胞采集质量35D.连接供者与血细胞分离机5D1.采集端、回输端连接错误降低干细胞质量危及生命5E.开始循环血量，采集干细胞5E1.循环血量输入错误继续采集，延误治疗45E2.忘记调节采集速度及抗凝剂比例供者出现抗凝剂反应，影响采集进程55F.密切监测供者情况5F1.护士忘记予供者心电监护影响供者病情观察5F2.补充钙剂不及时供者口角发麻，或手足搐溺5F3.供者低钙反应时未降低采集速度供者不适，影响干细胞采集质量5F4.供者发生低血糖供者不适，危及生命，延误干细胞采集四、危害评分与决策树分析制图人：

XXX制图日期2022.10.1四、危害评分与决策树分析危害评分个人认知不同打的分数会不同序号主流程子流程失效模式评分严重度发生率危害值12医生制定方案，开具医嘱2A医生制定供者动员剂计划2A1动员剂计划制定有误4142D医生开具采干前用药2D1医生开具药品种类错误3262E供者到药房取药2E1供者取药时将药物摔碎3262G医生与供者共同核对药品2G1医生未与供者核对药品3392H医生将计划表和药品交予护士2H医生将药品放在传递窗口，未当面交给护士339四、危害评分与决策树分析危害评分制图人：

XX制图日期2022.10.2序号主流程子流程失效模式评分严重度发生率危害值24采集前护士准备4A采集室环镜准备4A1护士忘记调节适宜温湿度4144A2紫外线消毒时间不足4144B药品准备4B1护士未核对药品4284C核对供者信息4C1未核对供者信息4284D评估供者饮食及血管情况4D1未了解供者饮食情况4284D2未查看血管情况2244E建立外周血循环静脉通路4E1留置针型号选择不相符3264E2血管选择不当3394E3穿刺失败3394F安装血细胞分离机管路4F1选择管路型号错误4144F2装载管路错误4284F3选择模式错误4284F4未用抗凝剂预充管路414四、危害评分与决策树分析危害评分制图人：

XX制图日期2022.10.2序号

主流程

子流程

失效模式

评分严重度发生率危害值

3

5采集干细胞

5A.供者提供采集当日血分析结果5A1供者提供血分析结果错误43125C.录入供者信息5C1.录入供者信息错误3395D.连接供者与血细胞分离机5D1.采集端、回输端连接错误4285E.开始循环血量，采集干细胞5E1.循环血量输入错误4285F.密切监测供者情况5F1.护士忘记予供者心电监护

2125F2.补充钙剂不及时4285F3.供者低钙反应时未降低采集速度3135F4.供者发生低血糖428四、危害评分与决策树分析危害评分制图人：

梁XX制图日期2022.10.3对高危模式进行决策树分析，选出当前急需改进的项目四、危害评分与决策树分析决策树分析四、危害评分与决策树分析决策树分析护士未核对药品（危害指数12分）是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键否是是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？是该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？否继续进行HFMEA步骤5否STOP是否是未查看血管情况（危害指数9分）是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？是否该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？继续进行HFMEA步骤5否否是STOP制图人：

XXX制图日期2022.10.4示例一示例二四、危害评分与决策树分析决策树分析护士未核对药品（危害指数12分）是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键否是是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？是该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？否继续进行HFMEA步骤5否STOP是否是未查看血管情况（危害指数9分）是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？是否该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？继续进行HFMEA步骤5否否是STOP共筛选出15个需继续行动的失效模式制图人：

XXX制图日期2022.10.4失效模式原因评分决策树分析严重度发生率危害评分单一弱点现有控制侦测行动2G1医生未与供者核对药品医生心存侥幸，依赖护士326YS2H1医生将药品放在传递窗口，未当面交给护士移植仓内外交接不便3412NNY危害分析-决策树分析汇总制图人：

XX制图日期2022.10.5失效模式原因评分决策树分析严重度发生率危害评分单一弱点现有控制侦测行动4B1护士未核对药品1.查对意识薄弱，护士认为医生已经核对过339NNY4C1未核对供者信息1.供者无有效信息识别标志物3412NNY2.护士主观判断供者不会错326NS4D1未了解供者饮食情况不重视饮食不当会降低造血干细胞采集的质量428NNY4E2血管选择不当1.对血管选择不重视326NS2.对血管选择要求不了解428NNY危害分析-决策树分析汇总制图人：

XXX制图日期2022.10.5失效模式原因评分决策树分析严重度发生率危害评分单一弱点现有控制侦测行动4E3穿刺失败1.穿刺技术不佳326NS2.供者血管情况不佳326NS4F2装载管路错误1.培训少，对操作不熟悉428NNY4F3选择模式错误1.培训少，对操作不熟悉428NNY2.采集过程只有一名医务人员，无法实行双人核对4416NNY3.无弹窗提醒拦截错误模式3412NNY危害分析-决策树分析汇总制图人：

XXX制图日期2022.10.5失效模式原因评分决策树分析严重度发生率危害评分单一弱点现有控制侦测行动5A1供者提供采集当日血分析结果错误1.未提供采集当天的血分析结果414NS2.未打印采集当日化验的纸质版血分析结果3412

NNY5C1录入供者信息错误1.采集过程只有一名医务人员，无法实行双人核对4416NNY危害分析-决策树分析汇总制图人：

XXX制图日期2022.10.5失效模式原因评分决策树分析严重度发生率危害评分单一弱点现有控制侦测行动5D1.采集端、回输端连接错误1.采集端与回输端无醒目标记信息428NNY5E1.循环血量输入错误1.采集时只有一名医务人员，无法实行双人核对4312NNY2.医生下达循环血量医嘱为口头医嘱3412NNY5F2.补充钙剂不及时1.静推钙剂时静脉通路选择错误428NNY2.采集时只有一名医务人员144NS5F4.供者发生低血糖采集时间长，影响供者进食午餐428NNY危害分析-决策树分析汇总制图人：

XXX制图日期2022.10.5共筛选出16个失效模式原因需进行改善目录CONTENT主题选定组建团队绘制流程图危害评分与决策树分析1234拟定实施与改善行动5效果确认6标准化7检讨与改进8运用HFMEA优化供者外周血造血干细胞采集流程失效模式原因行动类型对策方案及停止理由2H1医生将药品放在传递窗口，未当面交给护士移植仓内外交接不便控制优化取药流程4B1护士未核对药品查对意识薄弱，护士认为医生已经核对过控制制定查检表，加强督查4C1未核对供者信息供者无有效信息识别标志物消除向采购科申请供者专用腕带，供者必须佩戴腕带方可进入采干室4D1未了解供者饮食情况不重视饮食不当会降低造血干细胞采集的质量控制优化造血干细胞采集记录表，添加供者饮食情况是否达标4E2血管选择不当对血管选择要求不了解控制细化造血干细胞采集操作流程规范实施改善行动——提出行动类型及具体措施制图人：

梁XX制图日期2022.10.9失效模式原因行动类型对策方案及停止理由4F2装载管路错误培训少，对操作不熟悉控制1.邀请工程师到科室进行培训并考核2.科室定期组织模拟操作练习4F3选择模式错误1.培训少，对操作不熟悉控制1.邀请工程师到科室进行培训并考核2.科室定期组织模拟操作练习3.增加一名医务人员协助核对4.设置弹窗提醒2.采集过程只有一名医务人员，无法实行双人核对3.无弹窗提醒拦截错误模式5A1供者提供采集当日血分析结果错误未打印采集当日化验的纸质版血分析结果消除请供者打印采集当日纸质版血分析结果5C1录入供者信息错误采集过程只有一名医务人员，无法实行双人核对控制增加一名医务人员协助核对实施改善行动——提出行动类型及具体措施制图人：

梁XX制图日期2022.10.9失效模式原因行动类型对策方案及停止理由5D1.采集端、回输端连接错误采集端与回输端无醒目标记信息消除采集端与回输端做好标记，制定标识贴5E1.循环血量输入错误1.采集时只有一名医务人员，无法实行双人核对控制1.增加一名医务人员，双人核对无误后再继续操作2.血细胞分离机系统加入“请核对循环血量”提醒弹窗提醒护士2.医生下达循环血量医嘱为口头医嘱消除医生使用门诊病历本开具纸质版医嘱5F2.补充钙剂不及时静推钙剂时静脉通路选择错误控制1.采集端与回输端做好标记，制定标识贴2.采集前予供者建立补钙专用静脉通路以备采集过程中静脉滴注补钙5F4.供者发生低血糖采集时间长，影响供者进食午餐消除采集室常规准备巧克力、饼干实施改善行动——提出行动类型及具体措施制图人：

XX制图日期2022.10.9实施改善行动——制定行动实施表并征求意见失效模式原因行动类型对策方案及停止理由改善成效指标负责部门负责人领导同意2H1医生将药品放在传递窗口，未当面交给护士移植仓内外交接不便控制优化取药流程医生将药品当面交给护士执行率(100%)护理部Y4B1护士未核对药品查对意识薄弱，护士认为医生已经核对过控制制定查检表，加强督查护士核对药品落实率（100%）干细胞移植科Y4C1未核对供者信息供者无有效信息识别标志物消除向采购科申请供者专用腕带，供者必须佩戴腕带方可进入采干室核对供者信息落实率(100%)护理部Y4D1未了解供者饮食情况不重视饮食不当会降低造血干细胞采集的质量控制优化造血干细胞采集记录表，添加供者饮食情况是否达标了解供者饮食情况落实率（100%）干细胞移植科Y4E2血管选择不当对血管选择要求不了解控制细化造血干细胞采集操作流程规范血管选择正确率（100%)干细胞移植科Y制图人：

XX制图日期2022.10.10实施改善行动——制定行动实施表并征求意见失效模式原因行动类型对策方案及停止理由改善成效指标负责部门负责人领导同意4F2装载管路错误培训少，对操作不熟悉控制1.邀请工程师到科室进行培训并考核2.科室定期组织模拟操作练习护士装载管路正确率（100%）干细胞移植科Y4F3选择模式错误1.培训少，对操作不熟悉消除1.邀请工程师到科室进行培训并考核2.科室定期组织模拟操作练习3.增加一名医务人员协助核对4.设置弹窗提醒护士选择模式正确率(100%)护理部Y2.采集过程只有一名医务人员，无法实行双人核对3.无弹窗提醒拦截错误模式5A1供者提供采集当日血分析结果错误未打印采集当日化验的纸质版血分析结果消除请供者打印采集当日纸质版血分析结果供者打印采集当日血分析纸质版结果执行率（100%）干细胞移植科Y5C1录入供者信息错误采集过程只有一名医务人员，无法实行双人核对控制增加一名医务人员协助核对双人核对落实率（100%）干细胞移植科Y制图人：

XX制图日期2022.10.10实施改善行动——制定行动实施表并征求意见失效模式原因行动类型对策方案及停止理由改善成效指标负责部门负责人领导同意5D1.采集端、回输端连接错误采集端与回输端无醒目标记信息消除采集端与回输端做好标记，制定标识贴采集端、回输端连接正确率（100%）干细胞移植科Y5E1.循环血量输入错误1.采集过程只有一名医务人员，无法实行双人核对控制1.增加一名医务人员，双人核对无误后再继续操作2.血细胞分离机系统加入“请核对循环血量”提醒弹窗提醒护士循环血量输入正确率(100%)干细胞移植科Y2.医生下达循环血量医嘱为口头医嘱医生使用门诊病历本开具纸质版医嘱5F2.补充钙剂不及时静推钙剂时静脉通路选择错误控制1.采集端与回输端做好标记，制定标识贴2.采集前予供者建立补钙专用静脉通路以备采集过程中静脉滴注补钙及时补充钙剂执行率（100%）干细胞移植科Y5F4.供者发生低血糖采集时间长，影响供者进食午餐消除采集室常规准备巧克力、饼干供者低血糖未发生率（100%）干细胞移植科Y制图人：

XX制图日期2022.10.10实施改善行动——监测行动效果

对策整合：我们将相同或者相近的对策进行了整合，经过小组讨论，将20项对策内容整合成五大对策。失效模式原因对策方案整合对策对策编号负责人对策实施时间2H1医生将药品放在传递窗口，未当面交给护士移植仓内外交接不便优化取药流程制定外周血造血干细胞采集流程，细化造血干细胞采集操作流程规范，制定查检表，优化造血干细胞采集记录表，邀请工程师到科室进行培训，科室定期组织模拟操作练习并考核对策一2022.104B1护士未核对药品查对意识薄弱，护士认为医生已经核对过制定查检表，加强督查制定外周血造血干细胞采集流程，细化造血干细胞采集操作流程规范，制定查检表，优化造血干细胞采集记录表，邀请工程师到科室进行培训，科室定期组织模拟操作练习并考核对策一2022.104C1未核对供者信息供者无有效信息识别标志物向采购科申请供者专用腕带，供者必须佩戴腕带方可进入采干室予供者佩戴腕带，请供者打印采集当日纸质版血分析结果，增加一名医务人员协助核对，设置弹窗提醒对策二2022.114D1未了解供者饮食情况不重视饮食不当会降低造血干细胞采集的质量优化造血干细胞采集记录表，添加供者饮食情况是否达标制定外周血造血干细胞采集流程，细化造血干细胞采集操作流程规范，制定查检表，优化造血干细胞采集记录表，邀请工程师到科室进行培训，科室定期组织模拟操作练习并考核对策一2022.104E2血管选择不当对血管选择要求不了解细化造血干细胞采集操作流程规范制定外周血造血干细胞采集流程，细化造血干细胞采集操作流程规范，制定查检表，优化造血干细胞采集记录表，邀请工程师到科室进行培训，科室定期组织模拟操作练习并考核对策一2022.10制图人：

XXX制图日期2022.10.10实施改善行动——监测行动效果

对策整合：我们将相同或者相近的对策进行了整合，经过小组讨论，将20项对策内容整合成五大对策。失效模式原因对策方案整合对策对策编号负责人对策实施时间4F2装载管路错误培训少，对操作不熟悉1.邀请工程师到科室进行培训并考核制定外周血造血干细胞采集流程，细化造血干细胞采集操作流程规范，制定查检表，优化造血干细胞采集记录表，邀请工程师到科室进行培训，科室定期组织模拟操作练习并考核对策一2022.102.科室定期组织模拟操作练习制定外周血造血干细胞采集流程，细化造血干细胞采集操作流程规范，制定查检表，优化造血干细胞采集记录表，邀请工程师到科室进行培训，科室定期组织模拟操作练习并考核对策一2022.104F3选择模式错误1.培训少，对操作不熟悉1.邀请工程师到科室进行培训并考核2.科室定期组织模拟操作练习制定外周血造血干细胞采集流程，细化造血干细胞采集操作流程规范，制定查检表，优化造血干细胞采集记录表，邀请工程师到科室进行培训，科室定期组织模拟操作练习并考核对策一2022.102.采集过程只有一名医务人员，无法实行双人核对增加一名医务人员协助核对予供者佩戴腕带，请供者打印采集当日纸质版血分析结果，增加一名医务人员协助核对，设置弹窗提醒对策二2022.113.无弹窗提醒拦截错误模式设置弹窗提醒予供者佩戴腕带，请供者打印采集当日纸质版血分析结果，增加一名医务人员协助核对，设置弹窗提醒对策二2022.115A1供者提供采集当日血分析结果错误未打印采集当日化验的纸质版血分析结果请供者打印采集当日纸质版血分析结果予供者佩戴腕带，请供者打印采集当日纸质版血分析结果，增加一名医务人员协助核对，设置弹窗提醒对策二2022.115C1录入供者信息错误采集过程只有一名医务人员，无法实行双人核对增加一名医务人员协助核对予供者佩戴腕带，请供者打印采集当日纸质版血分析结果，增加一名医务人员协助核对，设置弹窗提醒对策二2022.11制图人：

XXX制图日期2022.10.10实施改善行动——监测行动效果

对策整合：我们将相同或者相近的对策进行了整合，经过小组讨论，将20项对策内容整合成五大对策。失效模式原因对策方案整合对策对侧编号负责人对策实施时间5D1.采集端、回输端连接错误采集端与回输端无醒目标记信息采集端与回输端做好标记，制定标识贴制定采集端与回输端专用标识贴对策三XXX2022.105E1.循环血量输入错误1.集过程只有一名医务人员，无法实行双人核对1.增加一名医务人员，双人核对无误后再继续操作予供者佩戴腕带，请供者打印采集当日纸质版血分析结果，增加一名医务人员协助核对，设置弹窗提醒对策二XXX2022.112.血细胞分离机系统加入“请核对循环血量”提醒弹窗提醒护士2.医生下达循环血量医嘱为口头医嘱医生使用门诊病历本开具纸质版医嘱医生使用门诊病历本开具纸质版医嘱对策四2022.115F2.补充钙剂不及时静推钙剂时静脉通路选择错误1.采集端与回输端做好标记，制定标识贴2.采集前予供者建立补钙专用静脉通路以备采集过程中静脉滴注补钙予供者建立补钙专用静脉通路，采集室常规准备巧克力、饼干对策五2022.115F4.供者发生低血糖采集时间长，影响供者进食午餐采集室常规准备巧克力、饼干予供者建立补钙专用静脉通路，采集室常规准备巧克力、饼干对策五2022.11制图人：

XXX制图日期2022.10.10对策一对策名称1.制定外周血造血干细胞采集流程2.细化造血干细胞采集操作流程规范3.制定查检表4.优化造血干细胞采集记录表5.邀请工程师到科室进行培训6.科室定期组织模拟操作练习并考核原因1.移植仓内外交接不便2.查对意识薄弱，护士认为医生已经核对过3.不重视饮食不当会降低造血干细胞采集的质量4.对血管选择要求不了解5.培训少，对操作不熟悉失效模式1.医生将药品放在传递窗口，未当面交给护士2.护士未核对药品3.未了解供者饮食情况4.血管选择不当5.装载管路错误6.选择模式错误改善前：1.移植仓内外交接不方便，医生将药品放在传递窗口，未当面交给护士2.护士查对意识薄弱，认为医生已经核对过，不核对药品3.不重视饮食不当会降低造血干细胞采集的质量，不了解供者饮食情况4.对血管选择要求不了解，血管选择不当，采集过程因压力低频繁报警5.培训少，对操作不熟悉，装载管路错误，选择模式错误对策内容：1.制定外周血造血干细胞采集流程2.细化造血干细胞采集操作流程规范3.制定查检表4.优化造血干细胞采集记录表5.邀请工程师到科室进行培训，科室定期组织模拟操作练习并考核对策实施：负责人：XX实施时间：2022.10.10-2022.11.21实施地点：干细胞移植科1.制定外周血造血干细胞采集操作流程，优化护士取药流程2.对造血干细胞采集操作流程规范进行细化3.制定出造血干细胞采集质量考核查检表4.对造血干细胞采集记录表进行修改优化，添加评估供者饮食情况是否达标5.邀请工程师到科室进行血细胞分离机操作培训6.科室定期组织模拟操作练习，护士长对科室人员进行考核对策处置：整改有效科室制定了外周血造血干细胞采集操作流程并对操作流程规范进行了细化制定了造血干细胞采集质量考核查检表优化了造血干细胞采集记录表科室人员得到了规范化培训，熟练掌握了操作流程，均通过考核对策有效，继续实施。对策效果确认：外周血造血干细胞采集培训考核合格率提升至100%。对策方案实施过程PDCA培训对策二对策名称1.予供者佩戴腕带、2.告知供者取纸质版血分析结果、3.增加一名医务人员协助核对、4.设置弹窗提醒原因1.供者无有效信息识别标志物2.采集过程只有一名医务人员，无法实行双人核对3.无弹窗提醒拦截错误模式4.未打印采集当日化验的纸质版血分析结果失效模式1.未核对供者信息2.选择模式错误3.供者提供采集当日血分析结果错误4.录入供者信息错误5.循环血量输入错误改善前：1.供者无有效信息识别标志物，不能准确确认供者身份2.采集过程中仅一名医务人员，

未落实双人核对3.血细胞分离机不能实现错误拦截4.供者未取纸质版血分析结果，手机照片结果不清晰，易导致录入信息错误对策内容：1.护士给予供者佩戴腕带2.请供者提交纸质版血分析结果3.增加一名医务人员协助各项核对工作4.设置弹窗提醒，拦截输入信息错误对策实施：负责人：XXX实施时间：2022.11.1-2022.11.21实施地点：干细胞移植科1.查阅文献中提出腕带标识使用可提高身份识别准确性（[1]戴艳萍.患者标识腕带在临床中的应用及管理[J].解放军护理杂志.2009,(1).DOI:10.3969/j.issn.1008-9993.2009.01.031.），向库房申领供者专用腕带，护士完善供者信息，并给予佩戴2.采集室安排两名医务人员共同完成各项核对工作3.邀请工程师到科室对血细胞分离机系统进行优化增加弹窗提醒拦截错误功能4.请供者在门诊打印纸质版血分析结果，交予医务人员核对对策处置：整改有效，科室规范了供者腕带佩戴，落实了双人核对工作，打印纸质版血分析结果降低了血分析数据输入错误，血细胞分离机弹窗提醒拦截功能降低了供者各种信息输入错误率。对策效果确认：双人核对落实率达到100%供者腕带佩戴落实率均达到100%对策方案实施过程PDCA对策三对策名称使用采集端与回输端专用标识贴原因护士对采集端与回输端不熟知，易混淆，易发生连接管路错误失效模式采集端、回输端连接错误对策内容改善前：1.护士对采集端与回输端不熟知2.采集端与回输端无明显标记信息3.连接管路过程中发生连接错误对策内容：1.采购采集端、回输端专用标识贴2.培训采集端、回输端管路连接对策实施：负责人：

XXX实施时间：2022.10.10-2022.10.31实施地点：干细胞移植科采干室1.向采购科申请采购采集端与回输端专用标识贴2.科内组织采集端及回输端连接技术操作并考核3.培训标识贴粘贴方式与粘贴位置4.抽查考核管路连接掌握情况及标识贴使用落实情况。对策处置：整改有效外周血造血干细胞采集供者均使用标识贴。采集端、回输端专用标识贴降低了管路连接错误护士对采集端与回输端连接正确率提升至100%，对策有效，继续实施。对策效果确认：采集端与回输端连接正确率达到100%标识贴使用落实率达到100%对策方案实施过程PDCA对策四

对策名称医生使用门诊病历本开具纸质版医嘱原因医生下达循环血量医嘱为口头医嘱失效模式循环血量输入错误对策内容改善前：1.医生对供者开具循环血量的医嘱均为口头医嘱2.护士执行口头医嘱3.护士对循环血量输入易出现错误对策内容：1.使用门诊病历本开具纸质版医嘱2.规范医生使用病历本下医嘱对策实施：负责人：XX

实施时间：2022.11.1-2022.11.21实施地点：干细胞移植科1.申领门诊病历本2.科室医生均使用门诊病历本开具循环血量医嘱对策处置：整改有效规范了医生对供者循环血量医嘱的开具，科室医生均运用门诊病历本对供者开具医嘱，降低了循环血量输入错误率，对策有效，继续实施。对策效果确认：改善后未再出现执行口头医嘱情况（除抢救外），循环血量输入正确率提高。对策方案实施过程PDCA对策五对策名称1.予供者建立补钙专用静脉通路2.采集室常规准备巧克力、饼干原因1.静推钙剂时静脉通路选择错误2.采集时间长，影响供者进食午餐失效模式1.补充钙剂不及时2.供者发生低血糖对策内容改善前：1.静推钙剂时选择了采集端通路，易导致钙剂进入供者体内不及时2.供者易出现低钙反应3.采集时间长，早上九点开始采集，午饭时间采集不能结束，影响供者进食午餐4.供者易出现低血糖反应对策内容：1.予供者建立补钙专用静脉通路2.采集室常规准备巧克力、饼干对策实施：负责人：刘XX实施时间：2022.11.1-2022.11.21实施地点：干细胞移植科1.采集前予供者建立单独静脉通路，以备采集时补充钙剂使用2.通过查阅文献，静脉滴注补钙方法预防和治疗采集过程中低钙血症效果好，使用补充钙剂专用静脉通路静滴补钙（[1]程秋泓,宋葆云.干细胞采集中静脉补钙时机与速度的探讨[J].护士进修杂志.2014,(15).[2]杨勇豪,周健,房佰俊,等.探讨外周血干细胞采集过程中最佳补钙方法[J].河南医学研究.2012,(1).DOI:10.3969/j.issn.1004-437X2012.01.034.）3.在采集室准备巧克力及饼干，采集过程随时询问供者有无不适，及时予供者提供巧克力及饼干对策处置：整改有效规范了予供者补充钙剂使用专用静脉通路，采取静脉滴注