品管圈PDCA获奖案例-手术室提高手术室抗菌药物给药时间达标率医院品质管理成果汇报

提高手术室抗菌药物给药时间达标率汇报科室：手术室

汇报人：XXXCONTENTS小组简介小组名称：幼芽QC小组小组组成：手术室护士、麻醉科医生、手术科室护士长成员人数：11人课题类型：现场型组长：中文版指导老师：XX、XX所属单位：×××组员：XX、XX、XX、XX、XX、XX、XX、XX×、XX、XX×、XX活动时间：2020年9月至2021年2月1XX女本科主管护师护士长手术室2XX男本科主管护师副护士长手术室3XX男本科主任医师副主任麻醉科4XX女本科副主任护师护士长五官科5XX男本科副主任护师护士长泌尿外科6XX男本科主管护师护士手术室7XX男本科主管护师护士手术室8XX女本科主管护师护士手术室9XX女本科主管护师护士手术室10XX女大专护师护士手术室11XX男本科主管护师护士手术室小组成员2选题背景CONTENTS研究表明：根据《中华外科杂志-抗菌药物在围术期的预防应用指南》文献报道，感染是最常见的手术后并发症，正确预防性应用抗菌药物有助于减少手术部位感染。手术部位感染（SSI)约占全部医院感染的15%，占外科患者医院感染的35%~40%。因此，在术前应用抗菌药物及给药时机极为关键。本课题旨在探讨如何提高手术室抗菌药物给药时间达标率，正确预防患者的手术部位感染！3名词解释CONTENTS手术室抗菌药物给药时间达标——切开皮肤（黏膜）前30min~1h开始给药，产科胎儿娩出断脐后，术中出血量大于1500ml\手术超过3h术中追加抗菌药物以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度（>MIC90）。4名词解释CONTENTS手术室抗菌药物给药时间达标率——抽查抗菌药物给药时间合格手术例数(切开皮肤或黏膜前30min~1h给药）/抽查手术预防性抗菌药物使用总例数×100%5名称定义手术室抗菌药物给药时间达标切开皮肤（黏膜）前30min~1h开始给药，产科胎儿娩出断脐后，术中出血量大于1500ml\手术超过3h术中追加抗菌药物。手术室抗菌药物给药时间达标率抽查抗菌药物给药时间合格手术例数(切开皮肤或黏膜前30min~1h给药）/抽查手术预防性抗菌药物使用总例数×100%（统计以月作为周期）名词解释CONTENTS手术室抗菌药物给药时间达标率=抽查抗菌药物给药时间合格例数

手术预防性抗菌药物使用总例数×100%601选择课题7选择课题手术室抗菌药物给药时间达标率≥90%现况问题表12020年9月—2021年2月手术室抗菌药物给药时间达标率提高手术室抗菌药物给药时间达标率科室要求选定课题8时间2020年9月2020年10月2020年11月2020年12月2021年1月2021年2月合计合格例数112533233315140总例数152841374421186执行率73.33%89.25%80.49%62.16%75%71.43%75.26%选择课题小组活动计划92021

3月

4月

5月

6月

7月

8月负责人第一周第二周第三周第四周第一周第二周第三周第四周第一周第二周第三周第四周第一周第二周第三周第四周第一周第二周第三周第四周第一周第二周第三周第四周1选定主题

XXXX2现况调查

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XXXX3设定目标

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XXXX4原因分析

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XX5制定措施

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XXXX6对策实施

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XXXX7效果检查

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XX8巩固措施

----------------XX9总结和下一步打算

----------------XXXX02现况调查10表2

2020年9月-2021年2月手术室抗菌药物给药时间使用情况统计表目标可行性分析结论：2020年9月-2021年2月手术室抗菌药物给药时间达标率为75.26%11月份总例数不合格例数合格例数合格率9月份1541173.33%10月份2832589.25%11月份4183380.49%12月份37142362.16%2021.1月份44113375%2月份2161571.43%合计1864614075.26%图22020年9-2021年2月手术室抗菌药物使用不合格项目统计柏拉图表32020年9-2021年2月手术室抗菌药给药不达标项目统计表（按给药时机分）结论：给药时间<30min49例，占80.32%，是主要问题。目标可行性分析12不合格给药时机例数累计例数百分比累计百分比术前＜30min494980.32%80.32%术前大于1h75611.5%91.82%术中出血量大于1500ml未追加3594.91%96.73%手术超过3h未追加抗菌药物2613.27%100%表42021年3月手术预防性抗菌药物使用情况统计表总例数不合格例数合格例数合格率3月份86246272.7%现况调查结论：给药时间“术前＜30min”为本次课题的症结13序号不合格项目例数百分比1术前＜30min2080.1%2术前大于1h212.3%3术中出血量大于1500ml未追加13.9%4手术超过3h未追加抗菌药物13.9%5合计24100%表52021年3月手术室抗菌药物给药时间不合格项目统计表

图32021年3月手术室抗菌药物给药时间不合格项目统计饼分图现况调查纵向比较：我科2020年10月手术室抗菌药物给药时间达标率为89.25%，为历史最好水平！小组经讨论，认为可以将症结问题降低至2020年10月水平，可将合格率提高至：90%目标值测算：75.26%＋（100-75.26%）×80.32%×75%=90.16%14月份总例数不合格例数合格例数合格率9月份1541173.33%10月份2832589.25%11月份4183380.49%12月份37142362.16%2021.1月份44113375%2月份2161571.43%合计1864614075.26%表62020年9月-2021年3月手术室抗菌药物给药时间使用情况统计表03设定目标15设定目标经小组成员讨论分析决定将医院要求作为小组目标设定为手术室抗菌药物给药时间达标率≥90%课题目标值：16图1手术室抗菌药物给药时间达标率现况值与目标值比较04原因分析17原因分析图4

术前抗菌药物给药时间＜30min的原因分析18确定主要原因通过原因确认，小组找出5个主要原因：1905制定对策20制定对策制定对策表表7对策措施表21序号主要原因对策目标措施负责人完成时间1低年资巡回护士培训不到位科室加强培训，提升自身执行力做到人人知晓1.科室培训落实率100%2.理论考试合格率100%1.科室每半年对低年资巡回护士进行培训，培训后进行考核。2.把术前抗生素规范使用具体时机加入到专科小组培训中XX2020.062手术室没有按自净要求管理落实行业标准，制定手术间自净管理要求手术室自净管理落实率≥90%1.制订手术室日常清洁管理制度2.培训全员遵照执行，并纳入科室质控内容XXXX2020.063病房护士不能准确预计手术时间通过修订巡回护士岗位说明书、工作流程对抗生素给药时机明确规定抗菌药物给药执行率100%1.将有创操作时机规定在抗菌药物静点前并纳入手术抗菌药物使用流程。2.对麻醉医师进行相关培训，并纳入麻醉科日常监管。XXXX×2020.064科室无抗菌药物优先静点细化规定通过修订手术室医院感染与预防制度细化抗菌药物给药时机科室抗菌药物优先静点执行率≥90%通过修订手术室医院感染预防与控制制度明确优先给予抗菌药物，落实并纳入科室日常质量控制管理。XXXX×2020.045药品转运工具不合适申请合适的药品转运工具，确保药物完好药品转运完好率100%提交科室质控会由总务护士进行选购申请合适的药品转运工具XX××2020.0706对策实施22对策实施一科室加强培训，提升自身执行力，人人知晓，人人掌握。231、科室每半年进行一次全科培训，人人掌握。对策实施一科室加强培训，提升自身执行力，人人知晓，人人掌握。242.把手术室抗菌药物给药具体时机加入到专科小组培训中。术前半小时输注抗生素（气管插管后）对策实施二落实行业标准，完善科室感染规范、落实手术室自净要求251.制定手术室消毒隔离与院感控制制度中华人们共和国卫生行业标准.GB50333-2013,《医院洁净手术部建筑技术规范》。行标要求3.围术期抗菌药物给药时机及相关知识进行考核对策实施二落实行业标准，完善科室感染规范、落实手术室自净要求261.制定手术室消毒隔离与院感控制制度制度落实对策实施二落实行业标准，完善科室感染规范、落实手术室自净要求272.制定手术室消毒隔离与院感控制制度2020年6月18日全员培训对策实施二落实行业标准，完善科室感染规范、落实手术室自净要求表82021年9月手术室抗菌药物给药时间统计表合格不合格合计合格率给药时间＜30min36036100%结论：对策二目标实现！28对策实施三加强巡回护士对手术进展关注，熟悉工作流程岗位职责。1.修定巡回护士岗位说明书29对策实施三加强巡回护士对手术进展关注，熟悉工作流程岗位职责。2.制定巡回护士工作流程，细化给药时间。30对策实施三加强巡回护士对手术进展关注，熟悉工作流程岗位职责。3.与临床科室举办“医护手牵手”，加强与外科医护沟通。31巡回护士关注手术进展，做好手术衔接提前电话通知病房护士对策实施四手术室制定术前抗菌药物优先静点规定32对策实施五申请合适药品转运工具33表92021年8月手术室带入药品完好率统计表合格不合格合计合格率药品完好率20020100%结论：对策五目标实现！对策实施六术前抗菌药物执行情况列为科室持续改进质控项目制作查检表：3407效果检查35效果检查手术室抗菌药物给药时间例数占比合格8187.23%不合格1212.77%合计93100%表102021年8月93例手术预防性抗菌药物使用情况统计表图5

手术室抗菌药物给药时间达标率36效果检查对手术室抗菌药物给药时间不合格的12例病例按不合格项目进行分层统计，表11

2020年8月手术室抗菌药物给药时间不合格项目统计表图62020年8月手术室抗菌药物给药时间不合格项目统计饼分图结论：2020年8月给药时机不合格占比降至25%，成为次要问题。37序号不合格项目例数百分比1术前大于1h433%2术前＜30min325%3术中出血量大于1500ml未追加325%4手术超过3h未追加抗菌药物217%5合计12100%08制定巩固措施38对制定巩固措施

1.

2021年8月为本次活动的措施巩固阶段，小组继续跟踪调查科室抗菌药物给药时间达标率，并与对策实施前后的数据对比，结果见表12、图5：39月份3月4月5月6月7月8月合格率72.7%69.12%74.21%78.56%84.78%87.23%制表人：XX制图时间：2021年8月31日

图52021年1月至2021年8月手术室抗菌药物给药时间达标率统计表122021年3月-8月抗菌药物给药时间合格率对策实施前对策实施中对策实施后巩固期制定巩固措施402.有效措施标准化

为了巩固成果，小组将有效的措施进行标准化，形成了一系列文件。