下肢深静脉血栓形成诊断与治疗课件

下肢深静脉血栓形成的诊断与治疗此PPT下载后可自行编辑修改医者人之司命，如大将提兵，必谋定而后战。温馨提示有问题请随时举手提问请各位配合把手机调成静音会议期间会场内禁止吸烟深静脉血栓形成

（deepvenousthrombosis,DVT）

血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病多发生于下肢病因和危险因素静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态原发性因素和继发性因素多见于长期卧床、肢体制动、大手术或创伤后、晚期肿瘤或有明显家族史的患者

深静脉血栓形成的原发性危险因素

抗凝血酶缺乏 蛋白C缺乏蛋白S缺乏先天性异常纤维蛋白原血症活化蛋白C抵抗高同型半胱氨酸血症 纤溶酶原缺乏抗心磷脂抗体阳性 异常纤溶酶原血症纤溶酶原激活物抑制剂过多深静脉血栓形成的继发性危险因素髂静脉压迫综合征损伤骨折手术与制动脑卒中瘫痪或长期卧床高龄中心静脉留置导管下肢静脉功能不全吸烟妊娠产后肾病综合征血小板异常长期使用雌激素恶性肿瘤放化疗患者肥胖心肺功能衰竭长时间乘坐交通工具口服避孕药狼疮抗凝物人工血管或血管腔内移植物临床表现

下肢肿胀、疼痛、软组织张力增高Homans征和Neuhof征呈阳性股青肿：髂股静脉及其侧支全部被血栓堵塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉痉挛，肢体缺血PE

静脉血栓栓塞症（VTE）血栓形成后综合征（PTS）DVT在急性期未得到有效治疗，血栓极化，常遗留静脉瓣膜功能不全，称为PTS（post-thrombosissyndrome）PTS20%～55%5%-10%严重PTS一般DVT发病后6月，下肢肿胀、疼痛体征包括下肢水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张，严重者出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡分期急性期：发病14d以内亚急性期：15-30d慢性期：发病30天以后早期：急性期及亚急性期分型按部位分：周围型：股浅静脉下段以下的DVT；中央型：髂股静脉血栓形成；混合型：全下肢DVT按严重程度分：常见型DVT；重症型；股青肿；股白肿诊断D-二聚体多普勒超声检查

静脉造影MRI静脉成像螺旋CT静脉成像

治疗国外最新指南ACCP-8(2008)-----推荐一部分急性期（14天）的近段DVT（如髂股）如无出血禁忌症，可考虑CDT（2B），或结合取栓（2C），或外科取栓（2B）ACCP-9(2012)------对闭塞性髂股DVT，需挽救肢体患者可考虑，溶栓药尿激酶与tPA

单纯抗凝优于CDTACCP-10（2016）-----最可能从CDT获益的患者，注重预防血栓后综合征（PTS），不在意CDT治疗初始复杂性、成本以及出血风险者，可选择CDT而非单纯抗凝治疗最新国内指南下肢深静脉血栓形成介入治疗规范专家共识滤器置入术和取出术规范的专家共识（中华医学会放射学分会介入学组）深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第2/3版)急性下肢深静脉血栓形成导管溶栓的专家共识慢性下肢静脉疾病诊断与治疗中国专家共识（中华医学会外科学分会血管外科学组）最新国内指南治疗观念变化很大抗凝：基本重视血栓清除：首选CDT，必要时手术血栓清除后遗留髂静脉狭窄：PTA+支架滤器指征：发生变化传统治疗抗凝：基本治疗，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状、降低PE发生率和病死率10-50%发生血栓溶解，完全溶解＜5%1年通常率24%50%患者2年内发展为PTS规范化抗凝治疗是VTE的基石抗凝是DVT的基本治疗，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状、降低PE发生率和病死率。但是单纯抗凝不能有效消除血栓、降低PTS发生率药物：普通肝素、低分子肝素、维生素K拮抗剂、直接Ⅱa因子抑制剂、Ⅹa因子抑制剂等。普通肝素：起始剂量为80～100U/kg静脉推注，之后以10～20U·kg-1·h-1静脉泵入，以后每4～6小时根据活化部分凝血活酶时间(APTT)再作调整，使APTT保持在1.5～2.5倍低分子肝素：每次100U/kg，每12小时1次，皮下注射，肾功能不全者慎用直接Ⅱa因子抑制剂(如阿加曲班)：相对分子质量低，能进入血栓内部，对血栓中凝血酶的抑制能力强于普通肝素。HIT及存在HIT风险的患者更适合使用间接Ⅹa因子抑制剂(如磺达肝癸钠)：治疗剂量个体差异小，每日1次，无需监测凝血功能。对肾功能影响小于低分子肝素维生素K拮抗剂(如华法林)：是长期抗凝治疗的主要口服药物，效果评估需监测INR直接Ⅹa因子抑制剂(如利伐沙班)：治疗剂量个体差异小，无需监测凝血功能。单药治疗急性DVT与其标准治疗(低分子肝素与华法林合用)疗效相当抗凝效果及安全检测手段？？？推荐急性期DVT，建议使用维生素K拮抗剂联合低分子肝素或普通肝素;在INR达标且稳定24h后，停低分子肝素或普通肝素。也可以选用直接(或间接)Ⅹa因子抑制剂高度怀疑DVT者，如无抗凝治疗禁忌证，在等待检查结果期间可行抗凝治疗，根据确诊结果决定是否继续抗凝有严重肾功能不全的患者建议使用普通肝素推荐推荐一：早期DVT非肿瘤患者，建议直接使用新型口服抗凝药物如利伐沙班，或使用低分子肝素联合维生素K拮抗剂在INR达标且稳定24小时后停低分子肝素推荐二：早期DVT肿瘤患者，建议首选低分子肝素抗凝，也可以使用维生素K拮抗剂或新型口服抗凝药物下腔静脉滤器（IVCF）适应症抗凝禁忌或有并发症或充分抗凝治疗情况下仍发生PE髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓急性DVT，拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除术者具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手术。CDT的适应证急性骼股静脉血栓形成急性股腘静脉血栓形成病程≤14天的DVT非卧床的年轻健康患者可能受益最大长期卧床、高出血风险、高龄、伴有其他严重疾病、预期寿命＜1年的患者应严格掌握其适应证

CDT的禁忌证使用抗凝剂、造影剂和溶栓药物有禁忌或过敏者近3个月内有颅脑、胃肠等活动性内出血史或脑梗塞史4周内有严重外伤史或接受过大手术者妊娠以控制的高血压（收缩压>180mmHg，舒张压>110mmHg）细菌性心内膜炎有凝血功能障碍者

导管溶栓入路

经小隐静脉置管经大隐静脉置管经腘静脉置管经颈静脉置管经股静脉置管溶栓药物---尿激酶剂量和方法目前尚无统一的标准导管溶栓时首先将25万单位尿激酶+NS50ml中一次性经溶栓导管注入①用高压泵经溶栓导管脉冲式注射尿激酶，60-80万单位/24h，分2次给药，每次1小时内注完。注射尿激酶间歇期经导管滴注肝素100-150mg/24h②经导管持续匀速泵入尿激酶（24h总量60~80万单位），同时给予患者皮下注射低分子肝素5000U，每12h一次，一般连续应用7天

抗凝、溶栓过程中需每日复查凝血指标

抗凝监测指标①凝血时间②活化部分凝血活酶时间（APTT），正常值可因实验室不同而异，用肝素后以延长1.5-2.5倍为宜③华法林钠：PT--INR溶栓治疗中应监测的指标包括①凝血酶原时间：正常值为11-13s，超过25s为异常②血浆纤维蛋白原测定：正常值为2-4g/L，如血纤维蛋白原水平<1.5g/L则需减少尿激酶用量，继续监测如血纤维蛋白原水平<1.0g/L则立即停用③凝血酶时间：正常值为16-18s，溶栓期间不宜超过正常的3-4倍，60s较为理想

造影复查2天后造影复查病史在7天内者溶栓导管在术后4-5d拔出病史在7-14天者拔管时间延长至6-8天

CDT中止指标包括溶栓过程中发生出血或严重感染并发症时纤维蛋白原水平<1.0g/L腘静脉以上主干静脉恢复通畅连续4-5天溶栓后造影见溶栓结果无进展

髂静脉狭窄的处理65~73％左髂总静脉汇入IVC处3年通畅率89-94.6％球囊直径10-12mm，支架直径12-16mm入下腔静脉2-3cm，跨腹股沟韧带不影响通常率，力求全程覆盖并发症

出血：穿刺点周围出血：CDT术后出血发生率为5-11％，其中颅内出血<1％，腹膜后出血为1％，肌肉骨骼系统、泌尿系统及胃肠道约3％。导管周围血栓形成：导管置入后致静脉回流受阻和/或抗凝治疗不充分导管继发的感染：血培养+药敏，选用敏感抗生素治疗置管溶栓优势尿激酶与血栓充分接触，保持一定的浓度病变部位与范围--合适的溶栓导管顺血流置管操作轻柔，避免损伤血管内膜持续泵药抗凝指南推荐对于急性期中央型或混合型DVT，在全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓（CDT）如不具备导管溶栓的条件，可行系统溶栓导管接触性溶栓（CDT）系统溶栓如不具备导管溶栓的条件，可行系统溶栓手术取栓常用Fogarty导管经股静脉取出髂静脉血栓，用挤压驱栓或顺行取栓清除股腘静脉血栓推荐：出现股青肿时，应立即手术取栓。机械性血栓清除术（PMT）经皮机械性血栓清除术：主要采用旋转涡轮或流体动力的原理打碎或抽吸血栓，从而达到迅速清除或减少血栓负荷，解除静脉阻塞的作用，临床资料证实PMT安全有效与CDT联合使用能够减少溶栓药物剂量，缩短住院时间指南推荐对于急性期中央型或混合型DVT，在全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小，首选导管接触性溶栓（CDT）如果条件允许，可行PMT联合CDT出现股青肿，应立即行手术取栓或PMT、CDT等治疗长期抗凝治疗

伴有恶性肿瘤的首次发作DVT无明显诱因的首次发作DVT首次发作的DVT，具有与血栓复发危险性增高有关的基因和预后标志（如蛋白C、蛋白S缺乏，因子VLeiden突变等）反复多次发作的DVT

后续随访与治疗华法林凝血酶原时间（正常值为12-14s）

INR2.0~2.5，＜3.0利伐沙班静脉血管活性药物地奥司明片迈之灵弹力袜6个月~2年

血栓形成后综合征（PTS）压力治疗：弹力袜----基础治疗，减轻改善症状运动训练：减轻或改善PTS症状静脉活性药物治疗：地奥司明片、迈之灵、七叶皂苷钠--短期改善PTS症状，长期？介入治疗：髂静脉及股静脉狭窄闭塞----球囊扩张与支架置入

小结

抗凝治疗是基石，新型抗凝药物使用越来越多血栓清除理念不断推广（CDT、PMT）血栓是否稳定的指标主要依赖D-Dimer髂静脉的开通得到重视（支架置入）可回收腔静脉滤器的使用弹力支持静脉活性药物的应用DVT目前治疗现状谢谢观看附PPT使用说明修改后把使用说明删除目录页3、复制图表怎么变色了91、字体安装与设置32、替换模板中的图片55、使用选择窗格116、音乐添加与设置127、视频添加与设置148、导出PPT中的音视频素材1611、将PPT转成视频2112、Office软件版本太低怎么办2213、没有Office软件如何播放2314、PPT放映设置244、在组合中添加或删除对象109、去除或者添加PPT中的动画效果1710、修改PPT中的企业LOGO20特别说明261、字体安装与设置如果模板中使用了特殊字体，而您的电脑中又没有安装这种字体，那么在编辑PPT时，系统会弹出提醒框并用其它字体替换，这样会影响整体效果，所以需要您下载和安装模板中所用字体。字体可以到相关网站下载，在Windows系统中，安装字体的方法有三种。右击字体文件（ttf或者otf格式），选择“安装”；双击打开字体文件，而后单击“安装”按钮；将字体文件复制到“C:/Windows/Fonts”文件夹。为了保证在任何情况下字体都可用，PPT还提供字体嵌入功能，但是字体嵌入后文件会变大。1.打开“另存为”对话框后，点击底部的“工具”按钮，弹出菜单，选择“保存选项”。（如下图）2.弹出“PowerPoint选项”对话框，此时左侧“保存”选项处于选中状态，在右侧列表中勾选“将字体嵌入文件”选项。（如下图）1、字体安装与设置如果您对PPT模板中的字体风格不满意，可进行批量替换，一次性更改各页面字体。1.在“开始”选项卡中，点击“替换”按钮右侧箭头，选择“替换字体”。（如下图）2.在图“替换”下拉列表中选择要更改字体。（如下图）3.在“替换为”下拉列表中选择替换字体。4.点击“替换”按钮，完成。2、替换模板中的图片模板中的图片展示页面，您可以根据需要替换这些图片，下面介绍两种替换方法。方法一：更改图片选中模版中的图片（有些图片与其他对象进行了组合，选择时一定要选中图片本身，而不是组合）。单击鼠标右键，选择“更改图片”，选择要替换的图片。（如下图）为防止替换图片发生变形，请使用与原图长宽比例相同的图片。注意：2、替换模板中的图片如果选中模版中的图片，单击右键不会出现“更改图片”选项，就请使用以下方法。选中模版中的图片（有些图片与其他对象进行了组合，选择时一定要选中图片本身，而不是组合）。单击鼠标右键，选择“设置图片格式”，“填充”，“图片或文理填充”，“插入自文件”选择要替换的图片。（如下图）为防止替换图片发生变形，请使用与原图长宽比例相同的图片。模板中的图片展示页面，您可以根据需要替换这些图片，下面介绍两种替换方法。方法二：图片填充注意：2、替换模板中的图片如果插入的图片与原图长宽比不一致，替换图片后（此时图片有横向或者纵向压缩发生变形）需要选择伸展选项进行微调，如下图：下图为调整后的效果2、替换模板中的图片借助PPT裁剪工具对替换图片进行调整，使其与模板中图片长宽比例一致，防止图片变形。1.插入并选中替换图片，在“格式”选项卡中，点击“裁剪”按钮，对图片进行调整，使其与模板中图片长宽比例一致。（如下图）原图按比例裁剪替换图片2.“裁剪”完成后，可“另存为图片”，默认PNG图形格式保存（如下图）3.用调整完的图片替换原图即可。3、复制图表怎么变色了将PPT中图表复制粘贴进自己的PPT中，发现配色都变了，这是怎么回事？其实是因为图表模板使用了主题色，复制进PPT后被替换成了该PPT的主题色。要避免在这种情况发生可以使用下面的技巧。首先复制模板图表，然后在要粘贴的PPT中点击“粘贴”按钮下的箭头，弹出菜单如下：1.要想保留图表模板原来的效果不变，点击“保留源格式”按钮，粘贴完成，保持图表原始效果不变。使用粘贴选项2.要想使用目前PPT的主题样式，点击“使用目标主题”按钮，这样粘贴进的图表就会自动改变。使用目标主题保留源格式如果有图形是你想要的颜色，可以选择这个图形ctrl+shift+c

然后选择想要变色的图形ctrl+shift+v

是不是很容易换色啦！注意：4、在组合中添加或删除对象PPT模板中常常将几个对象进行组合，并为其设置动画效果，如果要在组合中添加内容或是删除某个对象，需要在不取消组合的情况下进行，因为一旦取消组合，原本的动画效果也会消失。1.假设要在下面的组合中添加一个圆形。选中组合中的圆形，通常需要点击圆形，这时是选中了组合，再次点击圆形，此时为选中圆形。（如下图）2.使用快捷键Ctrl+D，此时在组合中圆形已被复制。可进一步调整位置，设置色彩等操作。（如下图）添加对象1.在组合中选中要删除对象，点击键盘Delete键，完成删除。删除对象若将组合删除到仅剩一个对象，组合自动取消，组合上的动画效果也随之消失。注意：5、使用选择窗格如果选择PPT模板中的对象（图片、文字、图表等）被遮挡，不能选中，此时需要使用选择窗格。1.在“开始”选项卡中，点击“选择”按钮，点击“选择窗格”，打开选择窗格。（如下图）2.在“选择”窗格中，点击以选择对象。隐藏对象：暂时隐藏对象，方便对其他对象进行选择或设置。点击对象后的眼睛图标，显示或隐藏对象。（如下图）更多功能调整对象层次：在选择窗格中点击并拖动对象，可调整对象之间的上下层叠关系。6、音乐添加与设置在一些特殊场合，需要为PPT添加背景音乐，以增强演示效果，下面介绍一下如何为PPT添加与删除背景音乐。1.在“插入”选项卡中，点击“音频”按钮，选择“文件中的音频”选项。（如下图）2.弹出“插入音频”对话框，选择要插入的音频，点击“插入”按钮，出现小喇叭图标，此时音频文件就被插入PPT中了。添加音乐3.选中小喇叭图标，在“播放”选项卡中，可对插入的音频文件进行各种设置。在PPT2010或2013中，插入音频会嵌入到PPT文件中，在其他版本的PowerPoint中无法正常播放。（解决办法：升级Office软件或通过“链接到文件”方式插入音乐）注意：6、音乐添加与设置在一些特殊场合，需要为PPT添加背景音乐，以增强演示效果，下面介绍一下如何为PPT添加与删除背景音乐。音乐设置1.要实现背景音乐效果，即PPT播放过程中音乐贯穿始终，自动循环不停播放，需要在“播放”选项卡中的“音频选项”组中做如下设置：2.如果PPT中设置了动画，需要在“动画窗格”中调整排序，将音频移动到顶部，作为第一个动画效果，才能保证音频正常播放。如下图：1.选中小喇叭图标，点击“Delete”按钮，删除音乐。删除音乐7、视频添加与设置我们除了可以给PPT添加上文字、图片、音乐，还可以根据实际需要添加上视频，下面介绍一下如何在PPT中加入视频。1.在“插入”选项卡中，点击“视频”按钮，选择“文件中的视频”选项。（如下图）2.弹出“插入视频”对话框，选择要插入的视频，点击“插入”按钮，出现视频播放窗口，此时视频文件就被插入PPT中了。添加视频3.选中视频窗口，在“播放”选项卡中，可对插入的视频文件进行各种设置。在PPT2010或2013中，插入视频会嵌入到PPT文件中，在其他版本的PowerPoint中无法正常播放。（解决办法：升级Office软件或通过“链接到文件”方式插入视频）注意：7、视频添加与设置我们除了可以给PPT添加上文字、图片、音乐，还可以根据实际需要添加上视频，下面介绍一下如何在PPT中加入视频。视频设置1.通过“播放”选项卡中的“裁剪视频”按钮，可以对插入视频做一些简单的视频剪辑：2.要实现视频的自动播放，需要在“播放”选项卡中的“视频选项”组中做如下设置，并在“动画窗格”中调整排序，与音频设置方式类似。如下图：开始播放时间进度控制结束播放时间进度控制8、导出PPT中的音视频素材1.将PPT后缀.pptx改成.rar，解压后，在ppt\media文件夹下可以找到该模板的所有素材。为了不破坏源文件，在修改后缀名之前，最好对源文件做一次备份改文件后缀名音乐和视频已嵌入PPT中，如何导出里面的音视频素材呢？PPT版本的不同，导出的方式也不同。方式一：Office2007、2010及以后版本注意：方式二：Office2003及以前版本1.在“文件”菜单中，单击“另存为”命令，在“保存类型‘框中，单击“网页（htm;ntml)”，在“文件名”框中指定一个任意文件名，如：AA，单击“保存”。在指定的文件夹中就生成一个名为AAfiles的文件夹，这里就保存了PPT文件的所有声音文件。9、去除PPT中的动画效果1.选中当前幻灯片，打开“动画”选项卡中的“动画窗格”，选择第一个动画效果后，按住Shift键点击最后一个动画效果，按Delete删除。PPT动画分页内动画和切换动画，在一些特殊场合，可能不需要动画播放，如何才能在快速去除呢？页内动画去除去除动画效果后，动画将永久丢失，请注意对原文件的备份。注意：切换动画去除1.选中当前幻灯片，打开“切换”选项卡，在“切换到此幻灯片”中选择“无”，并去掉“设置自动换片时间”勾选项。9、添加PPT中的动画效果选择你所需要添加动画的对象，比如下图所示的图片，点击【动画窗格】旁边的【添加动画】，我们可以看到这样一个界面。我们选择【进入】中的【擦除】动画，然后点击【添加动画】左边的【效果选项】，为擦除动画设定擦除的方向。这里我们选择【自左侧】。9、添加PPT中的动画效果设定动画自动播放。

在右边的动画窗格中，选中动画效果，这时最右边会出现一个黑色的小三角箭头。点击，将”单击开始”改为”从上一项开始”，这就表示动画会自动从PPT开始后播放。最后选择【幻灯片放映】中的播放测试一下效果吧。动画的播放顺序是按照右边的动画排序来播放的。如果我们想复制别人的动画效果，选择已有的动画素材，按快捷键shift+alt+c

然后鼠标变成笔刷，点击你需要复制的素材上，就有你需要的动画效果啦！注意：10、修改PPT中的企业LOGOPPT模板中的部分对象（例如企业LOGO、页面背景等），通常需要进入幻灯片母版视图中进行修改。1.在“视图”选项卡中，点击“幻灯片母版”按钮，进入幻灯片母版视图状态。（如下图）2.在幻灯片母版视图中进行操作设置。例如：替换背景图片、添加企业logo、添加幻灯片每页固定内容等。基本操作3.在设置完成后，点击“关闭母版视图”按钮，返回普通视图状态。（如下图）11、将PPT转成视频目前越来越多的场合需要将PPT转化成视频进行放映，或与其他视频进行合成播放，在转化视频之前，需要对PPT进行一次前期排练。1.在“幻灯片放映”选项卡中单击“排练计时”（注：已排练过的作品可以省去这一步），通过鼠标或键盘控制PPT播放进度，排练结束后单击“是”保存PPT排练时间。PPT转视频当前页计时排练总计时2.