脑心健康管理师服务规范

2脑心健康管理师服务规范本文件规定了医疗机构脑心健康管理师基本要求、服务内容、服务流程、服务评价及质量改进。本文件适用于省各级卒中中心的脑心健康管理师。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T17242GB/T18894GB/T34112GB/T39725投诉处理指南电子文件归档与电子档案管理规范信息与文献文件(档案)管理体系要求信息安全技术健康医疗数据安全指南3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1卒中中心strokecenter卒中中心是以卒中疾病为中心，针对卒中的预防、诊断、治疗、康复，整合神经内科、神经外科、神经介入、急诊、重症、康复、护理、医技等医疗资源，实现对卒中早期筛查与评估、急性期规范救治以及恢复期康复全程多学科合作的组织管理模式。3.2健康管理师HealthManager健康管理师是从事对健康和疾病的监测、分析、评估以及健康维护、健康促进的专业人员。工作内容包括：采集和管理健康信息、评估健康和疾病危险性、进行健康咨询与指导、制定健康促进计划并进行健康维护、健康教育和推广，开展健康管理技术的研究与开发、应用的成效评估等。3.3脑心健康管理师brainandhearthealthmanager脑心健康管理师是通过专业、系统培训，获得脑心健康管理师资质的专业人员。对卒中高危人群和患者开展全过程、规范化、个体化的科学健康管理，增强卒中高危人群、患者的遵医行为和意识，降低卒中发病率、复发率、致残率，提高生活质量。4基本要求4.1人员资质34.1.1具有护士或医师执业资格，宜从事神经系统疾病相关专业临床工作5年及以上。4.1.2应取得脑心健康管理师培训班结业证书。4.2专业素养4.2.1基本行为规范应符合医疗机构从业人员行为规范。4.2.2应掌握卒中相关专业知识。4.2.3应具有较强的沟通交流、协调处理能力、信息化系统操作能力和文案能力。4.2.4应熟悉服务流程和规范，具有良好的职业道德。4.3设施设备包括但不限于：4.3.1专业办公场所：门诊筛查和随访办公室、病区工作台、健康教育板报、宣传栏等。4.3.2专业办公设备：手机（座机）、电脑、打印机、网络连接等。4.3.3专业检测仪器：身高体重秤、血压计、听诊器、血糖仪、血脂仪等。4.3.4会议培训场地：座椅、白板、投影仪等。4.4服务平台4.4.1开通国家脑血管病大数据平台权限，应严格执行信息安全和医疗数据保密的规定，妥善保管服务对象个人信息。4.4.2医疗数据安全应符合GB/T39725的规定。5服务内容5.1筛查与评估5.1.1开展卒中风险筛查。5.1.2评估卒中风险等级。5.2建立健康管理档案通过国家脑血管病大数据平台（/）建立健康管理档案。5.2.1应对门诊卒中患者及高危风险人群建立健康管理档案。5.2.2应对住院的卒中患者建立健康管理档案。5.2.3对行颈动脉内膜剥脱术/颈动脉支架植入术、颅内动脉瘤手术的患者建立健康管理档案。5.2.4每月上传卒中患者及行颈动脉内膜剥脱术/颈动脉支架植入术、颅内动脉瘤手术患者的基本信息。45.2.5每月补充行静脉溶栓、脑血管内治疗、颈动脉内膜剥脱术/颈动脉支架植入术、脑出血手术、颅内动脉瘤手术等患者的相关诊疗数据。5.3健康宣教5.3.1制定健康宣教工作计划并落实。5.3.2通过宣传展板、折页、手册、微信公众号、视频号等开展义诊、健康大讲堂，宣传卒中防治知识。5.3.3宣教内容包括但不限于：——改变不良生活方式，如吸烟、饮酒、缺乏运动、不健康饮食等；——控制高危因素，如高血压、高血脂、高血糖等；——卒中的早期识别与急救措施；——准确、规范地遵医嘱用药；——卒中早期康复；——辅助用具的使用；——常见并发症预防及处理。5.3.4宣教对象包括但不限于：患者、患者家属、医务工作者及行政后勤人员。5.3.5定期更新宣教内容，并汇总、归档。5.4随访5.4.1随访对象：卒中患者、高风险人群及行颈动脉内膜剥脱术/颈动脉支架植入术、颅内动脉瘤手术等患者。5.4.2随访时间：出院后3个月；脑卒中筛查和干预项目基地单位增加出院后6个月随访，基地单位行静脉溶栓、脑血管内治疗、颈动脉内膜剥脱术/颈动脉支架植入术、脑出血手术、颅内动脉瘤手术等患者出院后12个月开展面对面随访。5.4.3随访方式包括但不限于：电话随访、网络随访、门诊随访、家庭访视等。5.4.4随访内容包括但不限于：患者基本情况、新发疾病事件、生活方式、危险因素控制、用药情况及mRS评分等。5.5档案管理5.5.1档案数据应真实、有效，无遗漏信息。5.5.2应保护数据安全及患者隐私。5.5.3档案管理工作应符合GB/T34112和GB/T18894要求。6服务流程5服务流程包括院前服务流程、院中服务流程、院后服务流程。6.1院前服务流程6.1.1制定健康教育计划，深入社区、学校、企业等场所开展卒中防控知识科学普及活动，发放宣传资料，增强群众防控意识。6.1.2开展门诊患者及家属卒中高危因素筛查，评估风险等级，根据评估结果给予个体化指导。6.1.3对门诊卒中高风险人群建立健康管理档案，开展3个月和6个月跟踪随访，并进行随访数据分析。院前服务流程应按附录A中流程图A.1所列流程图开展。6.2院中服务流程6.2.1了解患者病情及治疗方案，评估生活方式、饮食习惯等，制定健康教育计划。6.2.2参与医生查房，对患者进行综合系统评估，根据评估结果结合多学科团队意见给予个体化的用药、饮食、营养、心理、康复、护理等方面的指导。6.2.3举办患教会，采用多种方式进行卒中科普知识宣教，提高患者疾病自我管理能力。6.2.4对卒中患者和行颈动脉内膜剥脱术/颈动脉支架植入术、颅内动脉瘤手术的患者通过国家脑血管病大数据平台进行床旁建档。6.2.5发放健康宣教和随访手册，提高患者复诊及随访的依从性。院中服务流程应按附录A中流程图A.2所列流程开展。6.3院后服务流程6.3.1卒中中心单位对建档患者出院后3个月开展电话或网络随访；脑卒中筛查和干预项目基地单位另增加出院后6个月的电话或网络随访。6.3.2脑卒中筛查和干预项目基地单位对行静脉溶栓、脑血管内治疗、颈动脉内膜剥脱术/颈动脉支架植入术、脑出血手术、颅内动脉瘤手术等患者出院后12个月开展面对面随访，进行血糖、糖化血红蛋白、血脂四项及同型半胱氨酸等实验室检验和心电图检查等。6.3.3根据随访的结果给予个体化健康指导。6.3.4通过国家脑血管病大数据平台及时填写随访数据、上报审核随访内容，并进行随访数据分析。院后服务流程应按附录A中流程图A.3所列流程开展。7服务评价及质量改进7.1监督评价7.1.1运用医疗质量管理工具开展脑心健康管理师服务质量管理与自我评价。7.1.2建立机构内部服务质量自我监督与考核工作机制，完善服务质量的自我评价。67.1.3通过第三方机构社会化满意度评估、服务质量问卷调查、服务意见反馈等途径，建立服务质量外部监督评价制度。7.1.4通过以下数据分析、评价：——评估脑心健康管理师在脑心健康管理领域的知识掌握程度和应用能力。——高风险数据，包括患者新发疾病事件、不良生活方式、危险因素控制情况、遵医嘱规范用药等。——国家脑血管病大数据平台上传数据。——服务对象需求分析，包括服务对象投诉和满意度调查。投诉处理程序应符合GB/T17242的规定。——脑心健康管理服务的实施有助于减少患者住院次数和医疗费用，降低医疗成本。——脑心健康管理师的专业服务提升团队的整体形象，增强医院的竞争力。7.2持续改进7.2.1召开质控会议，根据评价结果，制定整改方向和措施。7.2.2根据行业主管部门、卒中中心、医疗机构发布的质量控制指标，对存在的问题采取有效干预措施，并评估干预效果。7.2.3根据服务质量数据评价结果，制定服务质量持续改进方案。附录A服务流程图A.1院前服务流程院前服务流程如图A.1所示。图A.1院前服务流程图8A.2院中服务流程院中服务流程如图A.2所示。图A.2院中服务流程图9A.3院后服务流程院后服务流程如图A.3所示。图A.3院后服务流程图参考文献[1]《“健康中国2030”规划纲要》中共中央、国务院印发〔2016〕32号.[2]中国心脑血管病网.脑心健康管理师工作职责制度流程及质量控制标准（试行）[EB/OL].https://ss.c/JKGLSManage/Web/NoticeDetails?Id=0