医院培训课件：《脑卒中》

脑卒中

列宁撒切尔夫人一、概念脑卒中俗称“中风”，是一种急性脑血管疾病，是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的一组疾病。二、病因脑动脉粥样硬化、高血压、糖尿病、高脂血症脑动脉炎颈动脉粥样硬化斑块脱落出血性卒中缺血性卒中即脑梗死三、临床分型四、发病特点1、多发于50岁以上中老年人或患有动脉硬化者，多伴有高血压、冠心病、糖尿病等病史。2、发病前可有头痛、头昏、肢体麻木等，约1/4的患者发病前有TIA病史。3、常在安静休息时发病，不少患者在睡眠中发生，次晨发现不能说话，一侧肢体瘫痪，三偏症状。4、多数患者意识清楚，生命体征一般无明显改变；神经系统体征视病情而定，多表现为偏瘫、失语。卒中具有高发病率、高死亡率高发病率500万死亡人数196万首位死亡原因死亡率Lancet.June24,2019《2018世界卫生统计报告》《中国脑卒中防治报告(2018)》脑卒中容易致残和复发高致残率75%高复发率17%五、危险因素高血压高血脂糖尿病吸烟缺乏运动肥胖酗酒可以改变的危险因素高血压糖尿病心脏病高血脂无症状性颈动脉狭窄6.高纤维蛋白原血症7.肥胖8.缺乏体育锻炼9.其他如吸毒、口服避孕药、激素替代治疗10.不良生活习惯

不可改变的危险因素高龄、性别、种族、气候、卒中家族史等中国脑卒中患者发病年龄偏轻，可能与中青年人吸烟饮酒等不良生活习惯相关。脑卒中发病日趋年轻化脑卒中危险评分卡8项危险因素（适用于40岁以上人群）高血压□≥140/90mmHg血脂情况□血脂异常或不知道糖尿病□有吸烟□有房颤或瓣膜性心脏病□心跳不规则体重□明显超重或肥胖运动□缺乏运动卒中家族史□有评估结果高危□存在3项及以上上述危险因素□既往有脑卒中（中风）病史□既往有短暂脑缺血发作病史中危□有高血压、糖尿病、心房颤动之一者脑卒中有哪些预警信号六、怎么识别脑卒中牢记“中风120口诀”七、检查看脑血管有无问题脑血管检查（无创）颈部血管超声脑血管超声多普勒（TCD）核磁共振脑血管成像（MRA）脑血管检查（微创）CT脑血管成像（CTA）数字减影血管成像（DSA）看脑组织有无病变脑组织检查CT核磁共振看脑血流够不够用脑血流评估CT灌注成像（CTP）核磁共振灌注成像PET计算机断层扫描脑血管造影（CTA）核磁共振脑血管成像（MRA）数字减影血管成像（DSA）CT成像CT灌注成像八、治疗方案急性期治疗—静脉溶栓手术治疗—开颅减压、脑组织切除介入治疗—支架植入脑卒中是严重危及生命的急症!脑组织对缺血缺氧损害非常敏感!30秒:脑代谢发生改变1分钟:神经元功能活动停止5分钟:脑梗死一旦确认脑梗死，时间上应争分夺秒：

1、开通绿色通道

2、正确的溶栓流程溶栓治疗溶栓治疗是脑梗死有效的治疗方法之一作用:

恢复梗死区血流灌注减轻神经元损伤挽救缺血脑组织溶栓治疗关键:抓住治疗时机掌握适应症选择适当的药物

①发病6h以内

②脑CT排除颅内出血及明显低密度改变(脑CT有与神经功能缺损不对应的腔隙性脑梗死不受影响）

③意识清楚

④有明显肢体瘫痪，肌力0~3级，若为4级或5级需MRA证实相应的脑动脉阻塞或严重狭窄

⑤年龄35~75岁，心源性脑栓塞年龄下限放宽至18岁

适应症：

绝对禁忌症1、活动性内出血2、出血性疾病3、脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤4、凝血功能异常相对禁忌症

1、年龄：大于75岁2、有出血倾向的疾病：如：急性胰腺炎，败血症性脉管炎、糖尿病性出血性视网膜炎，胃肠或泌尿生殖系出血3、近期有创伤史：近3个月卒中病史、严重头部创伤，过去10天有外科手术、分娩、器官活检、躯体严重外伤，血管穿刺术等4、其他：正在应用抗凝剂，并发癫痫发作、严重心、肺、肝、肾功能不全、恶性肿瘤等现有的溶栓药物（爱通立）阿替普酶At-PA（目前最常用的）尿激酶（urokinase,UK）链激酶（streptokinase,SK）

溶栓流程溶栓前的准备溶栓用药溶栓后的观察及护理（一）溶栓前准备—医生1、通知溶栓小组准备2、一般处理3、头颅CT检查（初步谈话）4、知情同意书5、确定用药（一）溶栓前准备—护士病情评估（意识、生命体征）抽血、建立静脉通道心电监护，氧气患者、家属的宣教及心理护理备药（二）溶栓用药1、重组组织型纤维酶原激活剂rt-PA---阿替普酶（急性脑梗死3小时内效果最佳）剂量：药物剂量50mg的干粉+50ml溶媒治疗量：0.9mg/kg(最大剂量不超过90mg）用法：总量的10%于1分钟内静脉推入，其余剂量60分钟内匀速静脉泵入（二）溶栓用药2、尿激酶UK（6小时内）：剂量：50万~150万u/次途径：50万u加入50mlNS

匀速iv.10min用药注意事项用药前嘱病人解大小便药品应放冰箱冷藏、避光保存药液应现配现用保证药物的剂量、用法正确保证药物在规定时间内输注加强巡视计算滴速1）密切观察病人的神志，瞳孔，生命体征，有无头痛、呕吐，并记录，如果发现病人嗜睡、精神萎靡，要立即通知医生。2）密切观察肌力变化。3）并发症的观察：静脉溶栓的患者皮肤黏膜出血及胃肠出血率较高，我们应注意这些部位的观察。病情观察：

用药护理：

1、密切观察溶栓药物的使用情况，观察全身皮肤黏膜有无出血点或皮下出血，严格掌握剂量和速度，推注过程中与医生一起床边观察。密切观察意识及血压的变化，必要时15分钟测量一次。2、如果病人出现严重的头痛、急性的血压升高，恶心、呕吐，应考虑是否并发颅内出血，应立即停止溶栓，协助紧急头颅CT检查。3、一般护理：做好口腔、皮肤及大小便的护理，做好偏瘫肢体的护理，瘫痪肢体置于功能位置，并鼓励其进行关节的被动运动。预防肺部感染、压疮，泌尿系统感染等并发症的发生，指导患者多饮水，协助翻身。保持大小便通畅。指导患者说一些简单的话语，诱导其说话，恢复语言功能。4、饮食护理鼓励患者进食高蛋白、高维生素、低盐、低脂清淡饮食，戒烟戒酒。5、休息与卧位急性期应卧床休息，避免搬动，取平卧位，增加脑部血流供应，恢复期适度运动。1）颅内出血：可能出现恶心，头痛，呕吐，烦躁，血压升高，心率减慢。2）消化道出血：可能会出现应激性溃疡，观察大便的性状，有无呕血、黑便。3）其他：皮肤出血、牙龈出血、鼻出血、穿刺点处出血。溶栓后并发症的观察：1、立即停止使用溶栓药物。2、即刻复查CT3、复查血常规、血小板及凝血。4、严重者立即通知血库备血。5、近期使用抗血小板治疗的患者应输注血小板。出血后的紧急处理：健康教育：1）溶栓后告知患者勿用力咳嗽、大便等，勿过早下床活动以免诱发出血，部分肢体功能障碍者可给予按摩协助患者功能锻炼；避免进食过硬、粗糙和过热的食物，防止损伤消化道黏膜引起出血。24h后鼓励患者功能锻炼。2）做好健康教育和出院指导，指导患者保持情绪稳定，积极配合治疗基础疾病，控制血压、血糖、血脂、戒烟、限酒，适当运动，多饮水，合理饮食，避免脑梗死再次复发。溶栓后生命体征监测15minutes×2hours30minutes×6hours60minutesuntil24hours九、康复锻炼康复锻炼注意事项脑卒中康复锻炼原则早期性生命体征平稳、临床症状不再进展后48小时开始进行康复锻炼，先被动运动，后主动运动全面性肢体各关节、各肌肉都要运动适量性循序渐进，量力而行综合治疗药物治疗、针灸推拿、心理治疗等并举，创造良好的康复环境三级康复目标，一步一个台阶类型时间目标家属能做的一级康复早期配合临床治疗，防治继发合并症的发生协助定时翻身、良肢摆位、坐位训练等二级康复恢复期提高肢体运动功能及日常生活能力协助训练，给予鼓励、陪伴等三级康复后遗症期巩固已取得的康复效果，进一步提高运动功能、交流功能和日常生活能力辅助完成每天训练任务，并将训练贯穿于每日生活中家属的协助能使患者得到更好的康复中国脑血管病临床管理指南2019良肢位的摆放一般每两小时转换一次体位，鼓励患侧卧位，可以与健侧卧位交替进行，应尽量避免半卧位或仰卧位。床上体位转移的实施应当由治疗师、患者、家属等共同参与，训练的原则应该按照完全被动、辅助和完全主动的顺序进行。关节活动：一般每个关节每天活动2-3次。开始肢体软瘫时关节活动范围应在正常范围的2/3以内，特别是肩关节，并注意保护关节，避免不必要的损伤。体位转移和关节活动度向患侧翻身训练脑卒中早期站立、步行康复训练病情稳定后（生命体征平稳，且48h内病情无进展）早期离床训练，进行早期的坐位训练、起坐训练、站立训练（可借助器械）是安全可行的，能够提高患者3个月后的步行能力。出院后，一定要谨记积极改善后遗症规范药物治疗要长期易发时刻要防范中药取代西药需谨慎按时复查不忽视长期规范药物治疗，远离卒中复发风险降压治疗稳定斑块治疗A抗血小板治疗AS缺血性卒中预防复发的三驾马车自行减量或停药，后果很严重减量或停药血压、血脂升高血栓或栓塞加重卒中风险再次升高注意！除非有医生的指示，否则不应停药合理膳食多样化减少钠≤6g/d增加钾≥4.7g/d少吃糖类和甜食多吃蔬菜水果和谷类戒烟限酒戒烟限酒（一滴都是多）锻炼心理平衡个体化