医院培训课件：《消化内科危重患者的观察及护理》

消化内科危重患者的观察及护理

人体的消化器官两大部分：一、消化道：口腔、咽、食管、胃、小肠（包括十二指肠、空肠、回肠）、大肠（包括盲肠、阑尾、结肠、直肠）二、消化腺：口腔腺、肝、胰腺以及消化管壁上的许多小腺体人体消化系统的功能

人体在整个生命活动中，必须从外界摄取营养物质作为生命活动能量的来源，以满足人体发育、生长、生殖，组织修补等一系列新陈代谢活动的需要，这些都依赖于人体消化系统。人体通过各消化器官把从外界摄取的食物进行物理性、化学性的消化。吸收其营养物质，并将食物残渣排出体外，以保证人体获得能源、维持生命。除此之外，它还可分泌多种激素参与全身和消化系统生理功能的调节，是保证人体新陈代谢正常进行的一个重要系统。主要内容危重患者的管理一患者的安全管理二常见并发症的预防及护理三健康教育五常见风险评估和防范四一、危重患者的管理

（一）护士的配备、素质和培养

1、训练有素，开拓和敬业精神。

2、专科的医疗护理和急救基础知识。

3、各种精密仪器的使用和管理的掌握，并了解监测参数和图像分析及其临床意义。

4、相对专业化、固定化，且实际工作和接受新鲜事物的能力要强。

5、获取知识的能力，敏锐精细的观察力，突发事件的应变能力，语言交流能力，情绪的调节与自控能力，扎实的基础操作能力。一、危重患者的管理

（二）接诊的护理程序接收患者的准备，完成患者的入院评估，介绍患者的主管医生和责任护士，介绍科室环境，正确执行医嘱，完善护理记录，制订护理计划，做好家属工作。一、危重患者的管理（三）危重患者的基础护理1．将患者安置于抢救室或监护室，保持室内空气新鲜、安静、整洁，温、湿度适宜。2．根据病情酌情给予卧位，使患者舒适，便于休息，对昏迷神志不清，烦躁不安的患者，应采用保护性措施，给予床档、约束带、压疮防治垫等。3．严密观察病情做好生命体征监测，心电监护及神志、瞳孔等的观察，及时发现问题，报告医师，给予及时处置。4．保持静脉通道通畅，遵医嘱给药，保证治疗。一、危重患者的管理（三）危重患者的基础护理5．加强基础护理做到患者卫生“三短六洁”。6．视病情给予饮食指导，摄入高蛋白、低脂肪、含维生素高的易消化食物。7．保持大小便通畅，有尿潴留者，行诱导排尿,无效可行导尿术，需保留尿管，并做好保留尿管护理，大便干燥者给予灌肠，腹泻患者保护好肛周皮肤。8．保持各种管道通畅妥善固定，防脱落、扭曲、受压、堵塞，同时注意无菌技术操作，防逆行感染。9．心理护理：勤巡视，关心患者，多与患者交流沟通，消除患者恐惧、焦虑等不良情绪，以树立患者战胜疾病的信心。一、危重患者的管理（四）危重患者的各种管路的护理管路较多，包括胃管、尿管、腹腔引流管、胸腔引流管、空肠营养管、中心静脉置管等。作为鼻饲管路，我们要给予明确标识，妥善固定，防止管路滑脱，鼻饲过程中定时温水冲洗管路，防止管路堵塞。作为引流管路，我们要给予明确标识，妥善固定，防止管路滑脱，观察引流液的颜色、性状、量，定期更换引流袋，防止感染。告知患者活动时避免拖拽管路，防止管路打折，避免引流袋高于穿刺处，防止引流液倒流引起感染。保留胃管和尿管的患者，要每天给予口腔护理和会阴冲洗。留置中心静脉置管的患者，观察管路位置是否良好，回血是否良好，定期更换敷料，预防感染。一、危重患者的管理（五）危重患者的心理护理1．减少不良刺激，减轻或消除恐惧心理。2．密切观察患者言行，掌握心理发展规律。3．融洽护患关系，取得信任和配合。4．改善病室环境，消除孤独和寂寞感。一、危重患者的管理（六）院内感染的控制患者因病情危重，机体免疫功能抑制，抗体生成减少，屏障功能丧失，无力抵御外来病原的侵袭。其次，患者需要进行较多侵入性治疗和监测，增加了感染的机会。再者，危重患者选用抗生素应用周期长，容易产生耐药菌，必须积极采取各种防御措施。一、危重患者的管理（七）消化科的仪器配备管理和安全措施所有仪器使用前，必须认真仔细阅读使用说明书，严格按照程序操作。由专业人员定期对各种仪器进行校正和维护。一、危重患者的管理（八）危重患者抢救工作的组织管理1．遇到患者病情突变，立即有专人负责抢救。2．制订抢救方案。3．制订抢救护理计划。4．做好抢救过程中的查对工作和抢救记录。5．做好交接班工作，保证抢救和护理措施的落实6．抢救物品使用后要及时清理，消毒，归还原处和补充。7．平时抢救物品配备齐全。一、危重患者的管理（九）危重患者的转运安全护理管理危重患者转运之前充分评估，对转运途中的风险做出预测，并与转运科室取得联系，做好患者接收准备。转运过程中避免患者坠地，全程使用监护仪监测患者生命体征变化，根据病情需要带好抢救用药。到达接收科室，认真做好交接工作。二、患者的安全管理

（－）影响患者安全的相关因素1．人文因素（1）老龄患者的增多：随着目前我国人口老龄化的加速，老年患者的收治率在进一步攀升。老年患者除患有专科疾病外，常常合并其他慢性病，如心脑血管疾病、糖尿病、呼吸系统疾病等等，给护理工作增加了许多风险因素。同时由于老年患者卧床概率的增加以及思维能力的下降，故我们应更加关注这部分人群的住院安全问题。二、患者的安全管理

（－）影响患者安全的相关因素1．人文因素（2）肝性脑病高危患者的增多：随着各型肝硬化疾病患病率的增高，肝性脑病的发生率也有所增加。肝性脑病是严重肝病引起、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征，其主要临床表现是意识障得、行为失常和昏迷。因此，相对于其他病种患者，我们需要为此类患者提供更多的安全措施。二、患者的安全管理

（－）影响患者安全的相关因素1．人文因素（3）一线医护人员职业风险增加：

进修、实习护士以及低年资护理人员数量的逐年递增，给临床工作带来了更多的风险，影响着患者安全。当护士的素质不符合护理工作要求时，就会引发一系列威胁患者安全的问题。二、患者的安全管理2．环境因素（1）临床护理工作繁重杂乱的环境容易导致人的行为出现失误，因此能在繁忙的工作中保证准确无误的措施显得尤为重要。（2）静脉置管技术的广泛应用为了快速补充液体和营养，减少患者反复穿刺的痛苦，静脉留置针以及中心静脉穿刺技术已在临床广泛应用。但在使用过程中，由于后期护理措施不当很可能引发血管内气泡进入、血栓形成、留置针脱出、感染等现象的发生，威胁着患者的生命及健康。二、患者的安全管理2．环境因素（3）各种管路增多随着医疗新技术、新材料的出现，消化疾病的诊疗手段不断革新，治疗中的患者根据各自疾病特点常需留置各种管道，如胃管、尿管、腹腔引流管、胸腔引流管，空肠营养管等。护理工作如若不当，较易发生管路混淆、脱出事件，给患者的生命安全造成隐患。二、患者的安全管理

3．管理因素

护理管理体制是临床护理工作中保证患者安全的核心。管理措施不当，会直接威胁到患者的安全。要求:①各部门之间管理的无缝隙性；②安全文化建设的深入性；③人才培养机制的健全性；④护理人力资源安排的合理性；⑤各种医疗仪器设备的维护与保养的持续性。二、患者的安全管理（二）防范措施1．加强基础护理，开展优质护理，病房责任制护理的模式，将住院患者的基本生活需求放在工作首位。对所有护理人员进行基础护理操作技能的强化培训。对刚住院的高危患者建立一系列评估体系及评价表，如：生活能力评定量表、压疮风险评估量表、跌倒风险评估量表等。加强了对患者基础情况的动态观察，以杜绝压疮、坠床等事件的发生。二、患者的安全管理（二）防范措施2．优化排班模式，准确处理医嘱。护理人员的交接班由原来的口头交接班发展为目前书面记事与口头相结合的交接班模式。病房内单设一本交接班记事本，各班次护士将需要交接的事宜落实到笔头上，保证了护理工作的连续性和完整性。二、患者的安全管理（二）防范措施

3．规范护理操作技术及工作流程，建立监督机制护理人员具备过硬的护理操作技术和丰富的理论知识是保证患者安全的基础。

二、患者的安全管理（二）防范措施4．建立警示标识，确保环境安全，医疗环境与患者安全息息相关。在保证病区环境整洁、舒适，照明设施方便患者使用，地面防滑、扶手牢固的基础上，更加注重医院内警示标识的使用。根据病区内患者的不同护理级別，床头卡都挂贴上不同颜色的标识，以告知其他工作人员患者的病情严重程度、生活自理情况、有无传染病和药物过敏等情况。二、患者的安全管理（二）防范措施5．加强临床护理的全方位管理。护理管理者是临床护理与其他各部门的沟通桥梁，护理工作准确有效的完成依赖于各部门之间的协作。遇到问题及时与医务处、检验科、药剂室、后勤等相关部门沟通，最大限度地满足了患者的治疗需求、生活需求。三、常见并发症的预防及护理一）消化道出血

（－）预防措施

1．积极治疗原发疾病如食管炎症、胃溃疡、慢性肝炎等，减少出血的机会。

2．应时刻保持足够的警惕性，嘱咐慢性肝病患者要了解和掌握目前自己的肝病状态，比如有无肝硬化，有无食管或胃底静脉曲张等。患者一定要听从医生的劝告与指导，避免诱发上消化道出血的因素，切忌抱有饶幸心理。

3．合理休息，不可过劳。慢性肝病患者由于肝脏功能缺失，已不能满足全负荷工作的需要。因此，应做到力所能及、劳逸结合。提倡较为舒缓的运动，不适合做剧烈的活动。

三、常见并发症的预防及护理一）消化道出血（－）预防措施

4．软化饮食，禁忌进食粗糙的食物，有可能划破食管或胃底曲张的静脉而引起出血。饮食要注意少食多餐，不可过饱。进食最好细嚼慢咽。食物以稀软易消化、富含营养及少渣为宜。患者还应禁辛辣、油煎食品。

5．情绪轻松，不要紧张。不良情绪同样可诱发上消化道出血。

6．禁忌饮酒，合理用药，避免接触和进食对肝脏有损害的毒性物质，如酒、某些药物及化学品等。阿司匹林应谨慎使用，以免诱发消化道黏膜出血。

三、常见并发症的预防及护理一）消化道出血（二）护理措施1．补液：迅速建立静脉双通道，及时补充血容量，抢救治疗开始滴速要快，但也要避免因过多、过快输液、输血引起肺水肿或诱发再出血，从而加重病情。2．体位：出血期间绝对卧床休息，采取平卧位，头偏向一侧，防止因呕血引起窒息。3．饮食：严重呕血或明显出血时，须禁食，24h后如无出血，可给少量温凉流质易消化的饮食，病情稳定后，指导患者饮食宜定时定量，少食多餐，避免进食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物，同时要禁烟、酒、浓茶和咖啡。三、常见并发症的预防及护理一）消化道出血（二）护理措施4．口腔护理：每次呕血后，及时做好口腔护理，减少口腔中的血腥味，以免再次引起恶心、呕吐，同时能增加患者舒适感。5．皮肤护理：保持皮肤清洁及床铺清洁、干燥，呕血、便后及时清洁用物。6．心理护理：护土通过各种方式和途径积极影响患者的心理状态，以达到其自身的最佳身心状态，要与患者建立良好的互相信任的治疗性人际系，并对存在的心理问题有较深的了解和准确的评估。患者对疾病缺乏正确认识的前提下，易产生紧张恐惧的情绪而加重出血，尤其反复出血者因反复住院给家庭带来沉重的经济负担，感到前途暗淡，消极悲观，对治疗失去信心。医护人员从容的态度、亲切的语言、认真的答疑、果断的决策、沉着、冷静、熟练的操作，可给患者以安全感，有益于良好护患关系的建立和进一步治疗的配合。

三、常见并发症的预防及护理一）消化道出血（二）护理措施7．用药指导：严格遵医嘱用药，熟练掌握所用药物的药理作用、注意事项及不良反应。8．对症护理：发绀-吸氧，休克-保暖，精神紧张者给予地西泮，肝病禁用巴比妥类、吩噻嗪类及吗啡。9．健康指导：向家属宣教一些本病的常识，使之对治疗过程有一定的了解，取得家属配合；教会患者及家属识别早期出血征象及应急措施，出现呕血或黑便时应卧床休息，保持安静；帮助掌握有关病症的病因、预防、治疗知识，以减少再度出血的危险；保持良好的心态和乐观精神，正确对待疾病，合理安排生活，增强体质，应戒烟戚酒，在医生指导下用药。三、常见并发症的预防及护理二）穿孔（一）缓解疼痛1.禁食水，持续胃肠减压。减少胃肠内容物继续流入腹腔。2.对疼痛不能忍受者，必要时可遵医嘱给予镇痛药。3.营造良好舒适安静的环境，保证患者充足的休息和睡眠，同时护士可采取有效措施分散患者的注意力。

（二）维持体液平衡观察病情变化：严密监测血压、脉搏、呼吸，监测并记录尿量及引流情况如引流液的量、颜色及性质。

三、常见并发症的预防及护理三）感染

1．加强观察和基础护理，监测患者体温和血白细胞计数；协助并鼓励患者定时翻身，深呼吸，有效咳嗽及排痰；加强口腔和尿道口护理。

2．维持有效引流，每根导管标识醒目，正确连接固定。防止引流管扭曲、堵塞和受压。定期更换引流瓶或袋，注意无菌操作，分别观察记录各引流液的颜色、性质和引流量。

三、常见并发症的预防及护理四）腹水1．保持舒适的体位，平卧位利于增加肝肾血流量，可抬高下肢，减轻水肿；阴囊水肿者，托带托起，利于水肿消退；大量腹水者，采取半卧位。2．避免腹内压骤增或骤减。3．限制水、钠摄入，准确记录24小时出人量。4．饮食宜进高热量、高蛋白质、高维生素、易消化饮食，禁烟酒，适当脂肪。5．监测生化指标，遇危急值及时通知医生及时处理。6．长期卧床患者，及时协助翻身，保护皮肤。7．留置引流管患者注意预防不良事件的发生。

三、常见并发症的预防及护理五）肝性脑病（一）预防

肝性脑病是肝病最常见的死亡原因。除人体循环性脑病所述原因外，在肝脏严重受损时，若存在以下诱因，也易导致肝性脑病。①上消化道出血，是最常见的诱因；②摄入过多含氮物质，如饮食中蛋白质过多，口服胺盐、蛋氨酸等；③水、电解质紊乱及酸碱平衡失调；④缺氧与感染；⑤低血糖；⑥便秘；⑦催眠、镇静剂及手术。及早识别并去除诱因是预防和治疗肝性脑病的基础和前提，治疗措施包括低蛋白饮食和应用降低血氨的药物。三、常见并发症的预防及护理肝性脑病（二）护理措施1．严密观察患者思维、认知的变化，以判断意识障碍的程度。加强对患者生命体征及瞳孔的监测并记录。2．如有烦躁者应加床栏，必要时使用约束带，防止发生坠床及撞伤等意外。3．保持大便通畅便秘，避免氨等有毒物质在肠道内停留时间过长，促进毒物吸收，可用生理盐水加食醋保留灌肠。忌用肥皂水灌肠，因其为碱性，可增加氨的吸收。4．昏迷患者的护理①患者取仰卧位，头略偏向一侧以防止舌后坠。②保持呼吸道通畅，保证氧气的供给。③做好口腔、眼的护理，对眼睑闭合不全者可用生理盐水纱布覆盖。④尿潴留者留置导尿管并详细记录尿的量性状、气味等。⑤预防压疮：定时翻身，保持床铺干燥、平整。⑥给患者做肢体的被动运动，防止静脉血栓形成及肌肉萎缩。三、常见并发症的预防及护理肝性脑病（二）护理措施5．饮食以碳水化合物为主要食物，每日供给热量1200～1600kal和足量的维生素。昏迷者予以鼻饲营养液供给热量。胃不能排空时应停止鼻饲，改用静脉滴注。全日蛋白质30～40g，给予支链氨基酸为主的豆制品（即植物性蛋白）最好，不用动物性蛋白，昏迷时禁用蛋白质。水入量一般为尿量加1000ml/d，脂肪尽量少用。6．认真执行医嘱进行药物治疗准确而迅速给予降氨等有关药物，了解药物的作用注意事项及药物不良反应等。禁止给患者应用安眠药和镇静药物，防止大量输液。四、常见风险评估和防范

一）压疮的风险评估与防范1．对患者进行压疮评估的内容主要包括对压迫的感知能力；皮肤潮湿度；身体活动程度；改变体位能力；营养状况；摩擦力和剪切力等。2．对高危人群的预防措施告知患者及家属可能出现压疮的危险性，讲解主要事项；定时翻身，更换体位，减轻皮肤受压，避免摩擦；使用保护膜等工具；保持皮肤及床单位清洁、干燥；指导及协助患者移动时，避免牵拉及摩擦皮肤；指导患者及家属合理膳食，增强营养。3．发现患者皮肤压疮，及时上报。4．密切观察皮肤变化，积极采取护理措施，促进压疮早期恢复，并准确记录。5．组织科室人员认真讨论，不断改进护理工作。四、常见风险评估和防范二）跌倒（坠床）的风险评估与防范1．护理人员应本着预防为主的原则，认真评估患者是否存在跌倒（坠床危险因素，填写“防范患者跌倒（坠床）评估记录表”。评估内容包括：一般情况，意识状态，身体状况，近期用药等。2．对存在上述危险因素的患者，要及时制订防范计划与措施，并告知科室保洁人员、后勤负责转运患者的人员、配膳员，做好交接班。具体措施：保持地面无水渍障碍物，病室及活动区域灯光充足；悬挂预防跌倒标识，必要时班班交接；告知患者及家属可能导致跌倒原因，并采取相应防范措施；患者日常用物放于可及处；指导患者穿长短合适的衣裤及防滑鞋；将呼叫器放于可及处，提醒患者下床时若有必要，可寻求帮助；适当使用床档或约東；依据风险程度，必要时专人陪住。四、常见风险评估和防范二）跌倒（坠床）的风险评估与防范3．及时告知患者及家属，使其充分了解预防跌倒（坠床）的重要意义，并积极配合。4．加强巡视，随时了解患者情况并记好护理记录，根据情况安排家属陪伴。5．如果患者发生跌倒（坠床），应按如下内容进行：（1）本着患者安全第一的原则，迅速采取救助措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低。（2）及时上报。（3）组织认真讨论，分析原因，制订改进措施，并落实整改。

五、健康教育一）急性胰腺炎（1）患者应卧床休息，保证睡眠，以减轻胰腺负担，促进组织修复。（2）伴休克患者取平卧位，头偏向一侧，未休克者取半卧位（3）勤翻身，勤更换衣物，保持清洁，衣裤宜松软。（4）轻症者可酌情给少量清淡流质如米汤等。（5）中度患者可禁食1～3天，后逐步恢复饮食。从流质过渡到半流质等。五、健康教育一）急性胰腺炎（6）重度患者除禁食外应进行胃肠减压，至腹痛基本消失，可酌情进食少量素低脂流质，以后逐步增加。（7）恢复后也要重视饮食护养，需少吃多餐，不食油煎、辛辣刺激食品，避免暴饮暴食。（8）帮助患者及家属了解本病的诱因，及时治疗胆道及十二指肠疾病。（9）治疗以抗炎、解痉镇痛、抑制胰酶活性为原则。五、健康教育二）消化性溃疡（1）环境要舒适，安静。避免情绪激动、精神紧张等不良精神因素刺激。（2）规律饮食，少量多餐，避免刺激性食物，忌烟酒、浓茶、辛辣食物。（3）注意休息，劳逸结合。（4）遵医嘱按时服药。

五、健康教育二）消化性溃疡（5）病情轻者可适当减少工作，活动期疼痛发作时则完全休息1～6周。（6）按时复诊，及时就诊。（7）积极消除幽门螺杆菌。（8）治疗以抑酸剂、组胺H2受体拮抗剂、胃黏膜保护剂、抗生素为原则。

五、健康教育三）上消化道出血（1）出血期应严格卧床休息，可取半卧位，头偏向一侧，并嘱床上大小便。（2）保持环境安静，注意保暖。（3）有活动出血者应暂禁食，如出血已停止可摄少量流质饮食。（4）待出血停止病情稳定，可适当起床活动，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化食物。（5）忌食刺激性食物：如酸辣、生冷、油炸及多纤维食物。（6）定时进食，少量多餐，宜进柔软食物。如面食、软饭、米粥等。五、健康教育三）上消化道出血（7）肝硬化引起出血者，如伴有腹水宜低钠、低蛋白、高热量饮食。（8）生活要有规律，避免精神过度紧张，饭后休息30分钟至1小时。（9）慎用或禁用诱发出血的药物，如：阿司匹林、咖啡因、保泰松、利血平等（10）坚持按医嘱服药，以预防复发，尤其在季节转换时更应注意门诊随访（11）如发现上腹部不适，压迫感，有呕血、黑便应及时就医。（12）治疗以止血药、制酸剂、H2受体拮抗剂、抗生素为原则。五、健康教育

四）肝硬化（1）注意休息，禁烟酒，生活规律（2）低盐饮食，适当补充蛋白。（3）合并其他疾病时，注意避免服用肝损药物。（4）定期（3个月至半年）行肝功能、B超等检査，了解病情变化。（5）如发现腹水、水肿、鼻出血、牙龈出血、消化道出血等情况及早就医。（6）平时可适当服用保肝药物。

五、健康教育五）中医特色的健康教育及康复指导1、辩证施膳中医健康教育及康复指导需结合中医辨证分型因人而异，因此，充分利用中医理论对患者进行有特色的健宣教及康复指导显得尤其重要。选用温凉清淡无刺激的全流质饮食，逐步改为半流质饮食，然后再逐步改为软饭饮食，开始少量多餐，以后