肛瘘临床路径标准【含表单】

肛瘘临床路径标准一、肛瘘临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为肛瘘（ICD-10：K60.3）行肛瘘切除术、肛瘘切开术、肛瘘挂线术、肛瘘瘘管闭合术等。（二）诊断依据根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）；《胃肠外科学》（王吉甫编著，人民卫生出版社）。1.临床表现：（1）多数病人有肛管直肠周围脓肿切开引流或自行破溃史；（2）如瘘管外口暂时封闭，则重新出现局部红、肿热、痛等肛管直肠周围脓肿的症状，并可再次破溃流脓；（3）肛瘘外口经久不愈，常有分泌物排出，可引起肛门周围皮肤湿疹、瘙痒。2.体格检查：（1）肛门视诊观察瘘外口的位置、数目、距肛缘的距离，以及瘘外口周围有无红肿、分泌物；（2）肛管直肠指检：自瘘外口至肛管可扪及条索状物，即瘘管，挤压瘘管时可见脓性分泌物从瘘外口溢出，并有疼痛。3.辅助检查：（1）肛门镜检查：肛瘘的内口常在肛隐窝，局部可有充血水肿，有时可见分泌物。（2）注射亚甲蓝双氧水混合液：可先用白纱布置入肛管内，再从瘘外口注入亚甲蓝，以了解瘘内口的大概位置。探针探查用软质探针从瘘外口插入，可以探明瘘管的走行及瘘内口位置。（3）瘘管造影：对高位或复杂性肛瘘可用碘油或泛影萄胺做瘘管造影，以了解瘘管的走行及其与邻近脏器的关系。（4）直肠腔内超声：了解瘘管的走行及内口大大致位置。（5）CT或MRI：对复杂性肛瘘或多次手术失败的肛瘘可行CT瘘管三维重建或MRI，以了解瘘管的分布走行及其与邻近脏器的关系。（6）纤维肠镜检查：对复杂性肛瘘或多次手术失败的肛瘘可行纤维肠镜检查，以排除肠道炎性肠病等其它疾病。肛门功能评估对高位或复杂性肛瘘或多次手术失败的肛瘘，术前可做肛管直肠测压行肛门功能评估。（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）；《胃肠外科手术学》（汪建平、詹文华编著，人民卫生出版社）。1.非手术治疗：包括局部理疗、温热水坐浴，只适用于脓肿形成初期及术前准备。2.手术治疗：肛瘘切除术、肛瘘切开术、肛瘘挂线术、肛瘘瘘管闭合术、或合并应用几种术式。（四）标准住院日为4-7天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：K60.3肛瘘疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）1-2天。1.所必须的检查项目：（1）血常规、大便常规、尿常规；（2）肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心电图、X线胸片。2.肛管直肠指检、肛门镜检查、瘘管注射亚甲蓝、探针探查。3.必要时行瘘管造影、CT或MRI、纤维结肠镜检查和肛管直肠压力测定。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。预防性抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择。（八）手术日为入院第3-4天。1.麻醉方式：局麻、连续硬膜外麻醉或硬膜外蛛网膜下腔联合阻滞麻醉。2.手术行肛瘘切除术、肛瘘切开术、肛瘘挂线结扎术、肛瘘瘘管闭合术或合并应用几种术式。3.术后标本送病理。（九）术后住院恢复7-8天。1.局部麻醉患者术后即可进食，半小时后可下床活动。2.连续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉者术后去枕平卧、禁食水6小时，补液治疗；术后6小时可下床活动，可进流食。3.每天切口换药1-2次、坐浴2-3次，创面较深时，放置纱条引流并保持引流通畅。4.术后用药：适当静脉滴注抗茵素、局部用药（栓剂、膏剂、洗剂）、口服药、物理治疗等。5.术后异常反应处理：（1）疼痛处理：酌情选用镇静药、止痛药、患者自控镇痛泵等；（2）术后尿潴留的预防及处理：理疗、针灸、局部封闭、导尿等；（3）伤口渗血处理：换药、出血点压迫，使用止血剂；（4）排便困难：软化大便药物口服，必要时诱导灌肠；（5）创面水肿：使用局部或全身消水肿药；（6）术后继发性大出血的处理；（7）其他情况处理：呕吐、发热、头痛等，对症处理。（十）出院标准。1.患者一般情况良好，正常饮食，排便顺畅，无较明显便血，无较明显排便、换药时肛门疼痛，肛门排气、排便能自控，各项实验室检查结果正常，体温正常。2.肛门部创面无明显异常分泌物及出血、较干净，引流通畅。肛门创面周围无红、肿、热、痛。（十一）变异及原因分析。1.手术后出现继发切口及其周围感染或持续性大出血或肛门失禁等并发症时，导致住院时间延长与费用增加。2.伴发其他基础疾病需要进一步明确诊断，导致住院时间延长与费用增加。（十二）随访：出院后随访1周-1月。二、肛瘘临床路径表单适用对象：第一诊断为肛瘘（ICD-10：K60.3）行肛瘘切除术、肛瘘切开术、肛瘘切开挂线术、肛瘘瘘管闭封堵或合并几种手术患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：7-10天时间住院第1-2天住院第2-3天（手术日）术前与术中术后主要诊疗工作将“肛瘘诊疗计划书”交给患者病史询问和体格检查□完成“首次病程记录”完成“住院病历”开出常规检查、化验单上级医师查房，评估辅助检查结果，制订治疗方案医患沟通，签署麻醉和手术知情同意书，通知手术室手术时间开手术医嘱□送病人入手术室□麻醉准备，监测生命体征□施行手术□保持各引流管通畅手术治疗完成手术记录、麻醉记录和术后当天的病程记录上级医师查房开术后医嘱向患者及家属交代病情及术后注意事项观察术后麻醉恢复、手术切口渗血情况重点医嘱长期医嘱：按普通外科常规护理Ⅱ级护理半流质饮食临时医嘱：查血常规、尿常规、血型、肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查查心电图、胸片肛管直肠指检、肛门镜检查、瘘管注射亚甲蓝、探针探查必要时行瘘管造影、直肠腔内超声、CT或MRI、纤维结肠镜检查和肛管直肠压力测定。术前准备（通便灌肠、术前镇静、皮肤准备等）明日在局麻或腰硬外麻醉下行肛瘘切除术或其他术式药物过敏试验长期医嘱：□肛瘘常规护理□I级护理□禁食临时医嘱：□麻醉诱导前30min使用抗生素□液体治疗□相应治疗（视情况）长期医嘱：按腰硬外麻醉下行肛瘘切除术后常规护理Ⅱ级护理半流质饮食（创面较大或有肛周缝合切口者，可适当控制排便）切口换药、坐浴bid肛门部理疗bid（红外线治疗、激光照射治疗等）口服相应对症处理药物临时医嘱：抗生素必要时液体治疗创面渗血较多时，加用止血药主要护理工作入院介绍入院评估静脉抽血健康教育病人相关检查配合的指导饮食：半流质饮食，术前禁食禁饮术前沐浴、更衣，取下假牙、饰物告知患者及家属术前流程及注意事项□备皮、药物过敏试验、胃肠道准备等□术前手术物品准备□促进睡眠（环境、药物）□心理支持□术前注射麻醉用药□健康教育饮食指导：禁饮禁食指导术前注射麻醉用药后注意事项□安排陪送病人入手术室□心理支持术后活动：去枕平卧6小时，协助改变体位，6小时后可离床活动协助生活护理观察患者病情疼痛护理指导排术后小便半流饮食指导健康教育保持肛门清洁，切忌用力排便□心理支持病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第3-4天（术后第1日）住院第4-7天（术后第2-5日）住院第7-9天（术后第5-7日）主要诊疗工作上级医师查房注意观察生命体征、术后病情观察伤口及排便、排气情况、有无便血、切口情况（分泌物、粪便、水肿等）、有无疼痛评估辅助检查结果完成常规病历书写上级医师查房注意观察生命体征及切口及排便情况、有无便血、切口情况（分泌物、水肿等）、有无疼痛评估辅助检查结果完成常规病程记录的书写上级医师查房注意观察生命体征及切口及排便情况、有无便血、切口情况（分泌物、水肿、肉芽等）、有无疼痛评估辅助检查结果完成常规病程记录的书写重点医嘱长期医嘱：Ⅱ级护理半流质饮食坐浴bid肛门部理疗bid（红外线治疗、激光照射治疗等）口服相应对症处理药物临时医嘱：抗生素必要时液体治疗创面渗血较多时，加用止血药长期医嘱：Ⅱ级护理普通饮食切口换药、坐浴bid肛内用药：栓剂或膏乳剂肛门部理疗bid（红外线治疗、激光照射治疗等）口服相应对症处理药物临时医嘱：静滴抗菌药物（视情况）创面渗出物较多时，伤口换药临时医嘱：Ⅱ级护理普通饮食切口换药、坐浴bid肛内用药：栓剂或膏乳剂肛门部理疗bid（红外线治疗、激光照射治疗等）口服相应对症处理药物临时医嘱：伤口换药（视情况）主要护理工作协助生活护理观察患者伤口情况疼痛护理半流饮食指导服药指导坐浴、肛门部理疗指导健康教育保持肛门清洁，切忌用力排便□心理支持协助生活护理观察患者伤口情况服药指导普通饮食指导坐浴、肛门部理疗指导健康教育保持肛门清洁，切忌用力排便心理支持协助生活护理观察患者伤口情况服药指导普通饮食指导坐浴、肛门部理疗指导健康教育保持肛门清洁，切忌用力排便心理支持病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第10天（出院日）主要诊疗工作上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出