降低胃管非计划性拔管发生率不良事件RCA分析PDCA改善报告

降低胃管非计划性拔管发生率运行时间：XX.7.1-XX.10.10汇报人：XX01成员介绍02主题选定06原因分析07对策拟定目录03活动计划08效果确认04050910定义与衡量指标活动计划对策实施标准化

成员介绍序号姓名科室职务组内分工序号姓名科室职务组内分工1护理部主任组长11胸外科护士长实施2心内科护士长实施12骨外二科护士长实施3风湿免疫科护士长实施13妇科护士长实施4神经内一科护士长实施14产科护士长实施5肾内科护士长实施15儿科护士长实施6神经内二科护士长实施16急诊科护士长实施7呼吸消化科护士长实施17重症医学科护士长实施8普外科护士长实施18感染科护士长实施9骨外一科护士长实施19手术室护士长实施10神经外科护士长实施20重症医学科医师实施Plan计划主题选定

结合我院XX年上半年共计发生的46例不良事件，其中非计划拔管占首位，共发生13例，占比28.3%。4-6月份以来胃管非计划拔管率持续攀高，超出阈值，所以此次改善的重点在降低胃管非计划性拔管发生率。活动计划定义与衡量指标非计划性拔管：是指插管意外脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔除，也包括医务人员操作不当所致拔管。衡量指标：（同期住院患者中胃管非计划拔管发生例数/同期住院患者胃管留置总日数）x1000‰调查时间：XX.4.1-XX.6.30

现况调查

目标值为我院结合2020年的敏感指标所设定的阈值现况调查分析

上半年非计划性拔管中，胃管占比62%。现况调查分析脱管原因发生次数所占百分比累计百分比固定不牢450%50%自行拔管338%88%上肢不自主活动时不慎脱出112%100%原因分析主要原因选择说明序号主要原因选择理由1固定不牢，咳嗽打喷嚏时脱出有4例患者因此原因脱管，占比50%2固定方法欠佳未有效固定，胶布固定不牢3约束工具使用欠佳约束带无法避免手指活动时意外脱管4未及时应用约束工具7例患者均未使用约束带5拔管指征评估不到位有4例未再重新置管6夜间脱管发生率高，拔管风险评估不到位脱管患者均为导管滑脱中高风险患者

对策拟定-加权投票法确定优先次序原因对策方案成员合计优先顺序固定不牢，咳嗽打喷嚏时脱出加强宣教，用力时固定好胃管1111111111112122122245固定方法欠佳改善并统一固定方法3424324322234322322521约束工具使用欠佳申请防脱手套2221221221321211322342未及时应用约束工具加强对护士的培训2121121222221132112313拔管指征评估不到位组织非计划拔管相关知识的培训1111112112111111121226夜间脱管发生率高，拔管风险评估不到位护士长加强夜间对脱管高风险患者的督查1122221122111212111274对策拟定序号原因对策方案可行性(动用资源)优先预计完成日负责人1固定不牢，咳嗽打喷嚏时脱出加强宣教，用力时固定好胃管临床护士5XX.9.302固定方法欠佳改善并统一固定方法临床护士1XX.9.303约束工具使用欠佳申请防脱手套护理部2XX.7.154未及时应用约束工具加强对护士的培训护理部3XX.7.205拔管指征评估不到位组织非计划拔管相关知识的培训临床医生、护士6XX.7.316夜间脱管发生率高，拔管风险评估不到位护士长加强夜间对脱管高风险患者的督查各科护士长4XX.9.30Do实施对策一对策名称改善并统一固定方法主要原因固定方法欠佳改善前：各科室固定方法不统一，多数科室采取一字法固定，单向缠绕。更换胶布时间不统一。对策内容：结合各临床科室意见，统一标准，改为人字型，螺旋缠绕固定。每日晨交班时更换胶布。统一二次固定，各科室培训。实施：地点：各临床科室负责人：各科室护士长实施时间：XX.7.1-XX.9.30处置：经效果确认该对策为有效对策，所以此对策继续实施，并列为管路固定方法规范化培训内容。

效果确认：因咳嗽、打喷嚏等外力致胃管脱出的比例由50%降至16.67%。改善前:宽度不一，一字型，单向缠绕改善后：统一规定2cmx7cm，人字型，螺旋缠绕PDAC对策实施对策实施对策二对策名称改进约束工具主要原因约束工具使用欠佳改善前：约束工具只有约束带，护士选择有限，且约束带无法避免手指活动时意外脱管。对策内容：各科室下发了防脱手套，增加了护士选择性，对有必要约束的患者应用。实施：地点：各临床科室负责人：各科室护士长实施时间：XX.7.1-XX.9.30处置：经效果确认该对策为有效对策，所以此对策继续实施，并列为患者约束规范化培训内容

效果确认：胃管非计划拔管发生率由5.71‰下降至3.78‰。改善前=8/1402x1000‰=5.71‰改善后=6/1589x1000‰=3.78‰PDAC约束带新购防脱手套对策实施对策三对策名称提高约束带使用率主要原因未及时应用约束工具改善前：约束带使用率为12.5%。约束率=（约束人数/脱管总人数）x100%对策内容：护士长授课，讲解约束带的合理应用。实施：地点：四楼会议室负责人：XX实施时间：XX.7.20处置：经效果确认该对策为有效对策，约束率较前升高，护士的约束意识增强，所以此对策继续实施，并列为患者约束规范化培训内容。

效果确认：约束带使用率由12.5%下降至33.3%。改善前=1/8x100%=12.5%改善后=2/6x100%=33.3%PDAC对策实施对策四对策名称护士长督察导管主要原因拔管风险评估不到位改善前：护士长未进行导管的质控。对策内容：1.修改护士长夜查房用表，将导管检查纳入护士长夜查房。2.科室自行填写《带管患者夜班巡查表》，用于自查脱管高风险患者。实施：地点：各临床科室负责人：各科室护士长实施时间：XX.7.1-XX.9.30处置：确认有效。

效果确认：

将管路管理纳入护士长夜查房后，起到了一定的监管作用，脱管率由88%降至67%。改善前夜间脱管率=7/8x100%=88%改善后夜间脱管率=4/6x100%=67%PDACCheck效果确认改善前5.71‰改善后3.78‰VS改善前后比较改善前改善后调查时间4-6月7-9月样本数14021589脱管例数86脱管占比5.71‰3.78‰

改善前后比较

进步率=（改善前数据-改善后数据）/改善前数据x100%=（5.71-3.78）/5.71x100%=33.8%目标达成率=（改善后数据-改善前数据）/（目标值-改善前数据）x100%=（3.78-5.71）/（3-5.71）x100%=71.22%

拔管因素发生次数所占百分比累计百分比改善前固定不牢致胃管脱出450%50%自行拔管338%88%家属松开约束带，患者上肢不自主活动时不慎脱出112%100%改善后自行拔管466%66%固定不牢，鼻翼胶布松动117%83%家属私自解开约束带117%100%

由于外力原因所致脱管的比例下降，可见改善固定方法，应用防脱手套，及时有效约束行之有效。

改善前三个月共发生8例脱管事件，有7例发生在夜间，将管路管理纳入护士长夜查房后，三个月共发生6例脱管事件，有4例发生在夜间，夜间脱管比例由88%下降至67%。Act标准化标准化-胃管固定说明：1.各科室统一规定胃管固定贴用2cmx7cm的3M胶布，剪成人字型，未分离段固定于鼻尖部，分离段双向螺旋缠绕胃管固定。2.每日晨交班责任护士更换胃管固定胶布，与前一天变换不同位置，潮湿后随时更换。3.所有胃管均采用高举平台法二次固定于面颊部,二次固定胶布为1x7cm。4.导管高风险患者应用防脱手套。清洁患者鼻腔皮肤选择并裁剪胶布人字法螺旋缠绕固定于鼻腔清洁面颊部皮肤高举平台法固定于面颊一、目的：规范胃管的固定方法，保证胃管固定的有效性，降低非计划性拔管发生率。二、范围：全院各临床科室三、操作流程：标准化-患者约束一、目的：规范护理人员约束流程，保证约束的有效性，降低非计划性拔管发生率。二、范围：全院各临床科室三、操作流程：评估患者病情，向患者和（或）家属做好解释，签署知情同意书选择合适的约束工具有效实施约束肢体摆放于功能位记录说明：1.约束带：暴露患者腕部和（或）踝部，将约束带包裹腕部和（或）踝部，尾端从金属扣中穿出，将两端的魔术贴对齐黏贴缠紧，系带绕手腕和（或）踝部一周系死结，松紧适宜，以能伸进1-2指为适宜，将系带系于床缘下方，系死结，使系带不能前后滑动。2.防脱手套：对于手指关节活动灵活者选择约束手套。防脱手套普通约束带

总结-检讨与改进1.改善过程中依旧存在约束工具使用不及时的现象，有待继续改进。2.患者自行拔管的比例依旧居高，由38%上升至66%，计划下一步对护士的宣教情况进行规范。“三步法”：①针对性的评估患者及家属，评估其意识状况、认知能力、配合程度、