跌倒、坠床不良事件不良事件RCA分析PDCA改善成果汇报

跌倒、坠床不良事件改善成果汇报医院：XX县医院汇报人：XX定义：统计周期内住院患者跌倒（坠床）发生人次数（包括造成伤害和未造成伤害的）与同期住院患者人日数的比例（千分比）计算公式：住院患者跌倒（坠床）发生率=——————x1000‰跌倒（坠床）发生率定义与衡量指标同期住院患者跌倒坠床人次数同期内住院患者总床日数2020年不良事件汇总分析2020年1-12月份对我院不良事件进行统计，共发生不良事件118例，其中跌倒（坠床）占27例，居上报首位2020年跌倒（坠床）统计2020年全年对发生跌倒（坠床）不良事件统计共计27例，其中上半年跌倒（坠床）不良事件20例，上半年占全年的74%现况调查与分析调查时间：2020年1月~6月调查资料：不良事件上报表现况值：分子：目标值：分母：2049299=0.41‰2020年1-6月份跌倒（坠床）发生率对发生跌倒（坠床）的科室进行统计，发现发生跌倒（坠床）最多的科室集中在神经内科、心内科原因分析—鱼骨图人机料法环护士患者家属宣教形式单一评估不详细未按级护理巡视病房依从性差认知功能减退自理能力低下频繁更换外出未告知护士神经内科、心内科跌倒、坠床发生率升高安全意识差床档扶手呼叫器灯光病区空间狭小特殊用药后无交待未悬挂警示标识年龄偏大轮椅、平车病号服无防滑垫入院时未正确评估未及时维修维护损坏未及时维修不会使用老旧不会使用厕所无扶手外走廊扶手悬挂衣物损坏未及时维修夜间未开地灯厕所灯损坏未及时报修病区无储物柜病区物品摆放凌乱病房管理制度陪护管理制度未落实探视人员多拥挤风险评估病情变化时未及时评估未落实未遵守不合身拖鞋过大防滑性差无便盆无温馨提示卡对策原因对策方案完成时限负责人1无温馨提示卡在醒目位置张贴温馨提示卡1周科室护士长2未悬挂警示标识制作警示标识2周护理部XX3厕所无扶手全院厕所安装扶手3周后勤XX4探视人员多拥挤病区安装门禁3周后勤XX5宣教形式单一①开展健康宣教小讲堂②科室开展患教会③制作宣教小视频④制作宣教手册3周科室护士长及骨干整改方案：1.重新修订XX县医院护理评估表（三表）。2.护理部统一下发了防跌倒/坠床警示标识。3.进行多种形式健康宣教，每个病房悬挂纸质版健康宣教

手册，开展患教会等。4.在厕所安装扶手，并张贴防跌倒警示标识。5.各科室护士长对保洁人员进行培训教育，告知保洁员保持地面清洁干燥的重要性，保证洗手间清洁无水渍，在楼道放置防跌倒警示标识，防止患者跌倒事件的发生。6.各病区安装门禁，实行封闭式管理，减少外来人员随意进出病区，实行一床一陪护管理。方案实施：对策1实施日期2020年8月3日至8月9日内容科室护士长将制作好的温馨提示卡，张贴在厕所醒目位置对策2实施日期2020年8月10日至8月24日内容护理部XX主任将制作好的标识下发科室，要求科室按评估需求及时悬挂对策

3实施日期2020年8月25日至9月14日内容后勤XX主任，将全院病区厕所安装扶手，在墩地后或有水的区域，及时摆放“小心地滑”警示标识对策

4实施日期2020年8月25日至9月14日内容后勤XX主任负责将全院病区安装门禁，实行封闭式管理，减少外来人员随意进出病区，实行一床一陪护原则对策

5实施日期2020年8月25日至9月14日内容病区护士长及科室骨干，发挥聪明才智，开展科室患教会，宣传手册，健康小讲堂等：①入院时针对不同疾病向患者及陪护讲解可能诱发跌倒坠床的危险因素，增强安全意识。②按护理级别巡视病房，要求陪护人有能力照顾患者，并指导陪护在适当的时候休息，更换陪护后及时补充宣教。③护理人员采用事实举例及反复宣教的方式，提高患者及陪护人的警惕度，进而提高依从性④发现不良行为及时制止，必要时给予约束通过以上工作的落实，2020年7月份~12月份跌倒/坠床发生例数明显下降，7~12月份共发生7例，环比上半年减少13例。调查时间：2020年7月~12月调查资料：不良事件上报表改善后：分子：7效果确认分母：61113=0.11‰跌倒/坠床发生例数明显下降说明厕所安装扶手，温馨提示卡，楼道放置防跌倒警示标识，病区安装门禁等措施发挥了主要作用，可进一步落实。宣教形式多样化，在科室了解到，责任护士的指导告知内容更加详细，患者及家属对防跌倒/坠床的知识内容了解更多，能从思想上高度重视，正确使用床档，明确标识的作用，起到了陪护的真正作用。效果评价2021年1~6月跌倒（坠床）发生5例，发生率为：5/62562=0.08‰，同比2020年1~6月份跌倒（坠床）发生率降低0.33‰效果追踪标准化护理跌倒/坠床不良事件管理工作取得了部分成效，可按照此模式深入落实继续推行并持续改进。护理部把住院患者跌倒、坠床作为敏感指标进行控制监管,