肾功能不全幻灯片

17肾功能不全第十八章肾功能不全17肾功能不全目的要求1掌握ARF、ATN、CRF、尿毒症的概念及其英语词汇2掌握ARF的病因，ATN的发病机制，ATN少尿期的机体变化3掌握CRF的发病机制，机体的变化4熟悉ATN和CRF的发展过程；功能性与器质性ARF的鉴别；尿毒症毒素的种类17肾功能不全

泌尿功能维持水、电解质和酸碱平衡内分泌功能肾脏的生理功能(Physiologicalfunctionofthekidneys)17肾功能不全当各种病因引起肾功能严重障碍，出现:肾功能衰竭的概念(Conceptofrenalfailure)

代谢产物、药物及毒性物质蓄积

水、电解质和酸碱平衡紊乱

肾脏内分泌功能障碍17肾功能不全肾功能不全的原因肾脏疾病（原发性）：肾炎、肾盂肾炎肾外疾病（继发性）：血液循环障碍

代谢障碍

免疫性疾病

理化性疾病

尿路疾患17肾功能不全泌尿系统常见的临床表现水肿高血压少尿多尿尿路刺激症状肾区钝痛及肾绞痛血尿17肾功能不全第一节肾功能不全的基本发病环节一、肾小球滤过功能障碍：肾小球滤过率（glomerlarfiltriationrat，GRF)

正常：125ml/min17肾功能不全肾血流量减少肾小球有效滤过压降低肾小球滤过面积减少肾小球滤过膜通透性改变17肾功能不全二、肾小管功能障碍近曲小管功能障碍：肾性糖尿、氨基酸尿、钠水潴留、肾小管性酸中毒髓袢功能障碍：多尿、低渗或等渗尿远曲小管集合管功能障碍：肾性尿崩症17肾功能不全三、肾脏内分泌功能障碍肾素－血管紧张素－醛固酮系统（RAAS)促红细胞生成素(EPO)1，25－二羟基维生素D3(1,25-(OH)2VD3)激肽释放酶－激肽－前列腺系统（KKPGS)甲状旁腺激素和胃泌素17肾功能不全(Acuterenalfailure)第二节急性肾功能衰竭17肾功能不全

各种原因在短期内引起肾脏泌尿功能急剧障碍，以致机体内环境出现严重紊乱的病理过程，临床表现有水中毒、氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒。可分为少尿型和非少尿型ARF，GFR降低是其发病的中心环节。急性肾功能衰竭的概念(Acuterenalfailure)17肾功能不全一肾功能衰竭的分类和原因病因分类肾前因素肾前性急性肾功能衰竭肾性因素肾性急性肾功能衰竭肾后因素肾后性急性肾功能衰竭17肾功能不全(一)肾前性急性肾功能衰竭(Prerenalacuterenalfailure)有效循环血量↓肾血管收缩肾血流灌注急剧↓GFR↓肾前性急性肾功能衰竭(功能性肾衰)17肾功能不全肾小球损伤肾间质疾患GFR↓肾性急性肾功能衰竭(器质性肾衰)(二)肾性急性肾功能衰竭(Intrarenalacuterenalfailure)肾小管坏死肾实质损害17肾功能不全下泌尿道堵塞：双侧尿路结石、盆腔肿瘤、前列腺肥大、前列腺癌(三)肾后性急性肾功能衰竭(Postrenalacuterenalfailure)（从肾盂到尿道的尿路急性梗阻）17肾功能不全二、发病机制

(Pathogenesis)

肾小球因素肾小管因素

肾细胞损伤17肾功能不全（一）肾小球因素1.肾血流减少（肾缺血）肾灌注压下降肾血管收缩肾血管内皮细胞肿胀肾血管内凝血17肾功能不全肾血流自身调节RBF&GFR不变BP80~180mmHgRBF&GFR降低BP<50－70mmHg肾血流失去自身调节

（1）肾灌注压降低肾血管舒张或收缩肾血管收缩17肾功能不全

内皮素

（2）肾血管收缩

儿茶酚胺↑

肾素-血管紧张素系统激活

激肽和前列腺素↓

17肾功能不全（3）肾血管内皮细胞肿胀肾缺血钠泵失灵再灌注氧自由基17肾功能不全（4）肾血管内凝血

血液黏滞度↑白细胞粘附、嵌顿红细胞血小板聚集肾内DIC肾血流量↓17肾功能不全2.肾小球病变急性肾小球肾炎狼疮性肾炎其他肾炎肾小球膜受累滤过面积↓GFR↓17肾功能不全（二）肾小管因素1.肾小管堵塞：肾缺血、肾中毒急性肾小管坏死脱落细胞及碎片原尿排出受阻少尿溶血、挤压综合征Hb、Mb管腔内压升高GFR↓肾小管阻塞药物结晶等管腔沉积17肾功能不全2.原尿回漏肾小管坏死基底膜断裂原尿反流至肾间质间质水肿少尿压迫管周Cap肾小管血供↓压迫肾小管肾小管阻塞17肾功能不全（三）肾细胞损伤及其机制1.受损细胞的种类及其特征：

肾小管上皮细胞损伤

内皮细胞损伤系膜细胞损伤17肾功能不全内源性调节因子与mTAL损伤减少mTAL主动重吸收、增加髓质血流的因子有：腺苷花生四烯酸代谢产物NO血红素氧化酶（HO)/一氧化碳（CO)17肾功能不全2.细胞损伤的机制ATP↓，ATPase活性↓

自由基产生↑、清除↓还原型谷胱甘肽（GSH)↓磷脂酶活性↑细胞骨架结构改变细胞调亡的激活17肾功能不全3.细胞增生与修复机制缺血缺氧的基因调节反应应激蛋白的产生与激活：HSP生长因子的作用：EGF、TGF、IGF、

PDGF、FGF细胞骨架与小管结构的重建17肾功能不全三急性肾功能衰竭的功能代谢变化少尿期

(oliguricstage)

多尿期

(diureticstage)

恢复期

(recoverystage)17肾功能不全（1）少尿期1.尿变化：少尿(<400ml/d)或无尿(<100ml/d)低比重尿1.010～1.020尿钠高血尿、蛋白尿、管型尿17肾功能不全2.水中毒少尿、无尿肾排水↓分解代谢↑内生水↑输液过多血容量↑水中毒17肾功能不全3.高钾血症：尿量↓，尿排钾↓组织损伤分解代谢↑

，细胞内钾释放↑酸中毒使钾从细胞内转移至细胞外低钠血症，远曲小管钾钠交换↓输库存血或食含钾高的食物17肾功能不全4.代谢性酸中毒GFR

酸性产物排出↓肾小管泌H+及泌NH3能力

NaHCO3重吸收

分解代谢

固定酸产生

代谢性酸中毒17肾功能不全5.氮质血症(azotemia)

正常人血清尿素氮：10～15％

肾功能衰竭时，由于GFR降低，尿素、肌酐、尿酸等含氮的代谢产物在体内蓄积，血中非蛋白氮含量增加，称为氮质血症。17肾功能不全（二）多尿期多尿期的标志:尿量>400ml/d机制：

肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复

浓缩功能尚未恢复

肾小管阻塞解除

渗透性利尿17肾功能不全（三）恢复期尿量逐渐恢复正常非蛋白氮水、电解质和酸碱平衡紊乱纠正17肾功能不全非少尿型急性肾功能衰竭特点:

无明显少尿尿比重低尿钠含量低氮质血症多无高钾血症17肾功能不全四、防治的病理生理基础(一)

治疗原发病

(二)

对症治疗

严格控制入液量

处理高钾血症

纠正代谢性酸中毒

控制氮质血症

透析疗法17肾功能不全(Chronicrenalfailure)第三节慢性肾功能衰竭17肾功能不全各种慢性肾脏疾病，随着病情恶化，肾单位进行性破坏，以致残存有功能肾单位不足以充分排出代谢废物和维持内环境恒定，进而发生泌尿功能障碍和内环境紊乱，包括代谢废物和毒物潴留，水、电解质与酸碱平衡紊乱，并伴有一系列临床症状的病理过程。慢性肾功能衰竭(chronicrenalfailure，CRF)17肾功能不全造成肾实质渐进性破坏的疾患：慢性肾小球肾炎最为常见糖尿病肾病高血压肾病肾小动脉硬化症慢性肾盂肾炎全身性红斑狼疮一、病因17肾功能不全三、发展过程肾功能不全期肾储备功能代偿期肾功能衰竭期尿毒症期17肾功能不全代偿期(compensationstage)

CCr在正常30%以上无氮质血症无临床症状

17肾功能不全

CCr降至正常值的25%~30%

轻度氮质血症多尿、夜尿、轻度贫血2.肾功能不全期

(stageofrenalinsufficiency)17肾功能不全CCr降至正常值的20%~25%较重的氮质血症、酸中毒、高磷血症、低钙血症多尿、夜尿、严重贫血、3.肾功能衰竭期(stageofrenalfailure)17肾功能不全

CCr降至正常值20%以下严重的氮质血症明显水、电解质与酸碱平衡紊乱多系统功能障碍3.尿毒症期

(stageofuremia)17肾功能不全三、发病机制

健存肾单位学说

矫枉失衡学说肾小球过度滤过学说17肾功能不全1.健存肾单位学说

(Intactnephronhypothesis)（一）几种主要学说17肾功能不全2.矫枉失衡学说(Trade-offhypothesis)17肾功能不全失衡矫枉GFR↓排磷↓血磷↑低钙血症PTH分泌↑重吸收磷↓尿磷↑血磷正常溶骨↑骨质脱钙骨磷释放17肾功能不全此

健存肾单位长期代偿性肥大和功能增强3.肾小球过度滤过学说(Glomerularhyperfiltrationhypothesis)肾小球纤维化和硬化

17肾功能不全（二）肾单位功能丧失的机制1.原发病的作用炎症反应缺血免疫反应肾实质渐进性破坏尿路梗阻大分子沉积17肾功能不全2.继发性进行性肾小球硬化肾小球疾病共同特征：系膜细胞过度生长细胞外基质蛋白过分积累导致：肾小球硬化肾小球毛细血管闭塞GFR17肾功能不全肾脏疾患常见独立风险因子肾素－血管紧张素系统激活氧化应激蛋白尿醛固酮17肾功能不全（1）肾素－血管紧张素系统（RAS)激活AngⅡ受体：ATⅠ受体:成年的各种组织

介导所有经典AngⅡ作用ATⅡ受体：胚胎组织广泛表达

成年限于子宫、卵巢、

大脑神经核和肾上腺髓质17肾功能不全AngⅡ作用优先收缩出球小动脉，升高肾小球毛细血管压。细胞表型改变。上调各种生物活性物质的基因表达。激活成纤维细胞、血管内皮细胞、平滑肌细胞和肾小球系膜细胞的细胞内信号转导级联。肾小球系膜细胞肥大增殖肾动脉硬化

17肾功能不全ACEI和AngⅡRA全身性降低血压肾脏保护作用：

A降低肾小管内毛细血管流体静压和增加肾小球超滤系数

B降低蛋白尿

C降低高脂血症

D减少肾脏发育

E减少巨噬细胞浸润

F下调致炎细胞因子17肾功能不全（2）氧化应激糖尿病高血压伴有氧应激，产生ROS失活NO，导致肾血管内皮依赖性扩张受损，对缩血管药敏感性增强。ROS第二信使，激活NF-kB等转录因子，诱导单核/巨噬细胞浸润，通过炎症反应导致终末器官损伤。17肾功能不全糖尿病氧自由基的来源激活NADPH氧化酶高糖血症（hyperglycemia）：

葡萄糖自氧化

晚期糖基化终产物

蛋白激酶C(PKC)激活

多羟基化合物通路激活

增加血管对AngⅡ的敏感性17肾功能不全（3）蛋白尿（albuminuria）形成管型阻塞肾小管，损害肾小管和间质细胞。激活近曲小管上皮，发生蛋白应激反应，炎症和血管活性基因表达上调。17肾功能不全(4)醛固酮

盐皮质激素受体（mineralocorticoidreceptor，MCR)传统观点：远曲小管上皮细胞—钠水潴留目前观点：在心脑血管等非上皮细胞发挥重要功能。与左心室肥厚、中风和肾功能障碍高度相关。17肾功能不全四、功能代谢变化（一）尿的变化少尿、无尿oliguria,anuria夜尿nocturia多尿polyuria

成人尿量＞2000ml/d为多尿17肾功能不全多尿的机制慢性肾衰多数肾单位被破坏髓襻功能受损尿液浓缩障碍健存肾单位血流↑原尿溶质↑渗透性利尿原尿流速↑重吸收↓多尿17肾功能不全等渗尿：尿比重固定在1.008～1.012尿比重和渗透压早期尿浓缩功能障碍稀释功能正常低渗尿低比重尿尿浓缩、稀释功能均丧失等渗尿晚期17肾功能不全（二）氮质血症(Azotemia)BUN、SCr:与肾功能损害不平行CCr:灵敏反映GFR变化17肾功能不全1.钠、水代谢障碍

水潴留

脱水失钠的机制：

渗透性利尿

甲基胍蓄积，抑制肾小管对钠的重吸收。(三)水、电解质和酸碱平衡紊乱17肾功能不全2.钾代谢障碍

低钾血症

高钾血症

17肾功能不全低钾血症厌食摄食不足呕吐、腹泻失钾过多长期应用排钾利尿剂17肾功能不全高钾血症的机制晚期尿量减少排钾减少长期应用排钾利尿剂酸中毒感染分解代谢增强溶血含钾饮食或药物摄入过多17肾功能不全3.镁代谢障碍晚期：高镁血症17肾功能不全1.血磷↑，血钙↓

2.1，25－（OH)2VD3

↓3.血磷↑

,肠道磷酸根分泌↑

4.肾毒物损伤肠道，影响钙磷吸收4.

钙磷代谢障碍

血磷↑

血钙↓

17肾功能不全GFR↓,酸性产物滤过↓继发性PTH↑,抑制碳酸酐酶活性肾小管上皮细胞产NH3↓,氢排出障碍。5.代谢性酸中毒17肾功能不全

(四)肾性高血压

(Renalhypertension)17肾功能不全肾脏疾病肾血流量↓GFR↓肾实质破坏血容量↑心输出量↑钠水排出↓肾素分泌↑血管紧张素Ⅱ↑外周阻力↑PGA2、PGE2↓高血压17肾功能不全（五）肾性骨营养不良

(renalosteodystrophy)

CRFGFR↓排磷↓血磷↑低钙血症PTH分泌↑溶骨↑肾性骨营养不良1,25-(OH)2D3↓

肠道吸收钙↓骨质钙化障碍代谢性酸中毒骨质脱钙17肾功能不全血小板功能障碍表现：

抑制血小板第3因子释放，凝血酶原激活物↓血小板粘着和聚集功能↓，出血时间延长。(六)出血倾向毒性物质抑制血小板功能★★17肾功能不全

促红细胞生成素减少血中毒性物质蓄积抑制血小板功能出血

红细胞破坏增多

铁、蛋白吸收利用障碍(七)肾性贫血(Renalanemia)17肾功能不全(Uremia)第四节尿毒症