胸痛中心护理相关知识培训

中南医院胸痛中心培训（护理）

胸痛中心简介中国胸痛中心的建设目标及理念要建立“在最短的时间内将急性胸痛患者送至具有救治能力的医院接受最佳治疗”的机制。以具备直接经皮冠状动脉介入治疗（PPCI）能力的医院为核心，通过对医疗资源的整合建立起区域协同快速救治体系，以提高急性胸痛患者的整体救治水平。

——《中国胸痛中心认证体系（第五版）》

中国胸痛中心认证工作委员会，2015年11月修订2016年4月胸痛中心成立2016年4月6日武汉大学中南医院正式发文成立胸痛中心组织架构呼吸科医务处等医院承诺中南医院正式发文承诺支持胸痛中心认证和运作胸痛急救的配套功能区设置及标识现有医务工作人员68名，固定编制急诊医师21

名，包括主任医师（正教授、硕士研究生导师）2名，主治医师5名，其中博士4名，在职博士6

名，硕士10

名。护士48名，护士平均年龄32岁，职称结构：副主任护师1人，主管护师10人，护师22人；学历结构：硕士1人，本科37人，大专12人，中专10人。急诊科另配置有护工3名和急救车司机3名。急诊医护团队2Part2010年5月在急救中心病区开展急诊重症监护病区（EICU），建成“院前急救-院内急诊-危重病救治”三环紧密结合的高水平急救系统。2010年5月急诊重症监护病区（EICU），建成“院前急救-院内急诊-危重病救治”三环紧密结合的高水平急救系统。独立的CT检查室。急救中心布局、设置、硬件设施介绍危重急诊---抢救区非危重急诊----诊疗区危重急诊后续处理--监护留观区非危重急诊后续处理--普通留观区全套最先进的麻醉监护设备千级层流手术间与万级层流手术间各一个配备脑外、胸外及普外手术包心血管专科救治条件卫生行政部门下发的冠脉介入准入资质文件专科救治条件部分医、护、技人员的介入资质证书人员资质专科救治条件导管室配备两台DSA专科救治条件病区急性胸痛救治核心理念主动脉夹层每小时↑1%肺动脉栓塞早期≥15%急性心肌梗死时间与死亡再灌注1h-1.6%6h-6%高危胸痛的存活与时间的关系症状识别呼叫120急诊科导管室急救车心肌细胞丧失增加再灌注时间的延迟认识不足呼叫延迟与院内缺乏衔接诊治流程欠规范启动延迟胸痛从发病到诊治各环节延迟发病现场调度指挥中心转运中医院相关科室患者发病时间患者呼救时间第一份ECG时间EMS人员到达时间EMS转运时间接到呼叫时间处理呼叫时间发出指令时间出车时间到达现场时间第一份12导联ECG时间静脉开通时间给予双抗时间（如：一包药）离开现场时间到达医院时间到达医院进门时间首次医学接触时间心电图完成时间专科会诊时间影像学检查时间检验时间进入导管室时间导管进针时间球囊打开时间发病现场患者发病时间患者呼救时间第一份ECG时间EMS人员到达时间EMS转运时间发病现场时间节点的制定院前发病呼救FMCECGECG传输确诊给予DAPT导管室到达医院到达导管室急诊到达医院FMCECG传输ECG抽血肌钙蛋白报告专科会诊确诊给予DAPT导管室启动患者到达导管室导管室启动导管室手术人员到达签署知情同意书达到导管室开始穿刺造影球囊扩张溶栓开始溶栓结束时间节点的制定和定义

时间要求是胸痛中心建设的关键

直接PCI转诊PCIFMC-to-B﹤90minFMC-to-B﹤120minD-to-B﹤90min制定缩短时间改进目标制度建设高危胸痛救治急性胸痛约占急诊内科病人5-20%，三级医院可达20-30%。病情复杂多样，有些胸痛病情来势凶险，短时间内危及生命。急性胸痛的病因皮肤带状疱疹皮下软组织炎症肌肉劳损颈椎病、肩周炎肋骨骨炎、软骨炎、肋间神经痛胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死主动脉瘤、主动脉夹层胃食管病变胆道系统疾病神经官能症浅深急性胸痛处理原则对不能明确诊断的病人应常规留院观察，严防发生离院后猝死等恶性事件。对危及生命的胸痛一旦确诊，即应纳入快速通道。首先快速排除最危险、最紧急的疾病142剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低医疗费用3主动脉夹层每小时↑1%肺动脉栓塞早期≥15%急性心肌梗死时间与死亡再灌注1h-1.6%6h-6%高危胸痛的存活与时间的关系急性胸痛的诊断与处理流程首先立即评估病情严重程度，识别致命性疾病突发晕厥或呼吸困难血压＜90/60

mmHg心率＞100次/minor＜60次/min双肺啰音立即建立静脉通路、心电血压监测、吸氧，稳定生命体征.胸痛评估病史体征10分钟内完成EKG检查（识别STEMI）20分钟内获得心肌损伤标志物报告（识别ACS）病史年龄与性别疼痛的部位疼痛的性质疼痛的时间及影响因素、缓解因素疼痛的伴随症状既往史非常重要！体征生命体征：双上肢血压、脉搏、呼吸、体温、心率皮肤：湿冷、皮疹、局部红肿颈部：颈静脉怒张、异常搏动、气管位置胸廓：单侧隆起、皮肤改变、触痛压痛肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音腹部：压痛(剑突下

胆囊区)下肢：单侧肿胀各型致命性胸痛的临床特征缺血性胸痛：急性心肌梗死及不稳定型心绞痛的突出的表现，典型症状表现为急性发作的心前区压榨样、紧缩样、窒息样或烧灼样疼痛或不适，可向颈肩部或上腹部放射，可伴全身出汗、乏力、气促、头晕、恶心、呕吐等症状。胸痛持续，硝酸甘油不缓解者多为心肌梗死，胸痛时间短于20min者多为不稳定型心绞痛。急性主动脉夹层：以胸背腹腰剧痛为主要表现，发病瞬间症状即达高峰，疼痛可自上向下转移；常伴血压显著升高，可伴血压不对称、主动脉瓣舒张期杂音、外周血管体征；心电图缺乏心梗典型表现，也无典型酶学改变。肺动脉栓塞：除突发胸闷外，呼吸困难和低氧血症为突出表现；常有心动过速，严重者出现低血压休克甚至心脏骤停；心电图不同于心梗，而有肺栓塞的相应表现；部分患者有深静脉血栓危险因素和下肢静脉血栓体征。胸痛疾病严重程度评估生命体征：意识（焦虑、模糊、丧失）；血压（低血压、高血压）、呼吸及氧饱和度（呼吸窘迫、低氧血症）血流动力学：低血压休克可见于：急性大块肺栓塞、心肌梗死心源性休克、主动脉夹层破裂、心包填塞急性呼吸窘迫：急性呼吸困难及窒息可见于：急性大块肺栓塞、急性心肌梗死急性心衰发作、张力性气胸、心包填塞、急性肺炎及ARDS、食管破裂临床特征：提示可能具有死亡风险的病因：急性主动脉夹层、急性心肌梗死、急性肺栓塞、急性心包炎及心包填塞急性胸痛诊治规范流程--10min10分钟内病史采集体格检查辅助检查胸痛史生命体征既往史药物治疗颈静脉心肺腹双下肢超声胸片TnI、生化心电图明确诊断ACS的患者按“第二步”处理，高度怀疑主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸，进一步性CT检查2014年胸痛规范化评估与诊断中国专家共识急性胸痛的鉴别诊断ACS的急诊处理流程急性冠脉综合征的分类及机制BassandJP,etal.EurHeartJ.2007;28:1598-1660,ST段抬高型心梗不稳定型心绞痛非ST段抬高型心梗急性心肌梗死的心电图早期识别ST段抬高：急性心肌梗死的心电图特征表现为相邻两个或两个以上导联ST段抬高1mm以上，常伴有对侧导联ST段压低。T波高尖常常是急性心肌梗死超急性期的早期表现。新出现BBB：胸痛症状伴急性出现的LBBB可诊断为急性心肌梗死。心梗时出现急性RBBB是广泛前壁心梗前降支近端闭塞的表现，不过RBBB并不掩盖ST段抬高。原有LBBB时出现ST段改变：LBBB常掩盖心肌梗死的诊断，如QRS正向的导联ST段抬高1mm或QRS负向的导联ST段抬高5mm或V1-3导联ST段压低1mm，可诊断急性心肌梗死。心肌梗死的心电图演变及分期超急性期（数分钟、数小时）（以T波开始倒置为结束）：T波高尖，ST段抬高。急性期（数小时、数天、数周）（最长4周）（以ST段恢复正常或稳定为结束）：ST段抬高直至恢复、病理性Q波、T波出现倒置并逐渐加深。近期（数周、数月）（最长3月）（以T波稳定或直立为结束）：病理性Q波、T波进一步加深、变浅至直立、稳定。陈旧期（数月以上）：病理性Q波、T波稳定。常规急性下壁心肌梗死心电图特征常规急性前壁心肌梗死心电图特征胸痛中心与急救中心通过微信群进行患者信息交流有效且快速的联络沟通，STEMI患者绕行CCU，从而减低总缺血时间通过此平台提供胸痛中心多部门会诊，对急性胸痛的进一步诊治提供指导STEMI的急诊处理吸氧（SaO2<94%）镇痛（持续性胸痛）：吗啡1/3-1/2支皮下注射，15分钟后可重复扩血管：硝酸甘油10mg静滴，除外Bp<90/60mmHgor右室心梗抗凝：肝素or低分子肝素抗血小板：阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg嚼服转运至可行PCI的医院：90分钟内就地溶栓：不能在90分钟完成转运的考虑就地溶栓（尿激酶or rtPA）尽可能降低再灌注治疗时间，挽救生命，改善预后STEMI再灌注治疗策略300mg300mg300mgSTEMI溶栓流程NSTE－ACS的危险分层评估流程NSTE－ACS的危险分层评估流程院内发生ACS的处理流程与心内科通过微信群进行院内发病ACS患者信息交流反馈低危ACS筛查经上述检查，未发现明确病因、症状怀疑为ACS，、进入ACS筛查流程主动脉夹层高血压病史突发胸背及上腹部撕裂样疼痛疼痛伴休克样症状，血压反而升高或正常或稍低短期内出现主动脉瓣关闭不全或（和）二尖瓣关闭不全的体征

，可伴有心衰突发胸痛伴神经系统障碍、急性肾衰或急性心包填塞等双侧血压不对称胸片显示主动脉增宽或外形不规则D-Dimer升高确诊有赖于主动脉CTA、MRI或造影检查主动脉夹层-辅助检查主动脉溃疡-辅助检查肺栓塞的诊断不明原因的呼吸困难及气促，活动后明显胸膜炎性疼痛或心绞痛样疼痛晕厥、烦躁不安、惊恐甚至濒死感不明原因的咯血不明原因的休克肺梗死三联征：呼吸困难、胸痛及咯血→仅见于不足30％的病例原发病表现：房颤、DVT…肺栓塞的诊断发热、气促、发绀肺部啰音、呼吸音改变严重时可出现大汗淋漓、血压下降甚至休克肺动脉高压症状：颈静脉充盈、怒张，P2亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音，肝进行性增大肺栓塞的诊断血气分析：Ⅰ型呼吸衰竭D-二聚体：敏感性92％-100％，但特异性较低心电图：特征性SⅠQⅢTⅢ改变→Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联的Q/q波及T波倒置，新发右束支传导阻滞，胸前导联T波倒置X线检查心脏彩色多普勒：肺动脉高压表现放射性核素通气/灌注扫描肺动脉CTA