第四章 住院信息管理-信管课件

医院住院信息管理

InpatientTreatmentInformationManagement湖北中医药大学信息工程学院杨海丰二○一五年三月第四章医院住院信息管理4第四章住院信息管理-信管目标掌握住院诊疗管理的目标、组织结构、服务流程，特别是病人动态管理、医嘱管理掌握住院信息管理系统的子系统划分及其功能需求内容住院服务目标、组织、流程住院管理信息系统的子系统构成病人ADT系统、医生工作站、护士工作站、病案管理系统功能需求重点住院诊疗服务流程；住院管理信息系统的构成教学目标、内容、重点4第四章住院信息管理-信管第1节住院诊疗管理湖北中医药大学信息工程学院杨海丰二○一五年三月第四章医院住院信息管理4第四章住院信息管理-信管住院诊疗概念及管理目标住院诊疗管理的主要业务住院诊疗管理的组织结构住院诊疗服务的基本流程住院诊疗管理的有关制度主要内容4第四章住院信息管理-信管住院诊疗以三级医生（主任医师、主治医师、住院医师）结构为核心，应用医学科学理论知识、现代化诊疗手段，发挥医院整体功能，对患者个体和人群实施整体性、持续性诊疗的过程住院诊疗概念及管理目标住院医师主治医师主任医师现代化诊疗技术医学科学理论知识患者病情、人数4第四章住院信息管理-信管住院诊疗与门急诊管理工作的区别住院诊疗概念及管理目标住院诊疗与门诊诊疗的区别诊疗持续时间长医护人员相对固定过程繁杂，要求医药护技全面协同及时性要求不高病人流动性较小4第四章住院信息管理-信管住院诊疗管理指为给入院接受诊疗的病人提供良好医疗服务，实行以病房管理为中心、以三级医生负责制为基础的全部管理活动住院诊疗集中反映医疗质量和水平，是医院“事”管理的主要领域住院诊疗概念及管理目标三级医生负责制病房管理住院诊疗组织结构设计诊疗目标管理诊疗活动行为规范诊疗技术应用管理医疗质量监控4第四章住院信息管理-信管1.逐级负责，逐级请示，即主治医师对住院医师诊疗工作负责，主任医师、副主任医师对主治医师诊疗工作负责三级医生负责制2.贯穿查房、手术、门诊、会诊、急诊、值班、抢救、解决疑难病例、医疗文件书写、全面医疗质量管理等过程中均应执行3.下级医师应及时向上级医师汇报诊疗活动,并听取指导意见，上级医师有责任查询下级医师工作，形成一个完整的诊疗体系4.下级医师必须认真执行上级医师的指示，因主观臆断对患者作出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看患者即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责5.若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨三级医生负责制对住院管理信息系统的建设提出了什么需求？4第四章住院信息管理-信管提供连续、系统、规范、优质诊疗服务良好的诊疗条件和环境提供临床实践场所提供临床科研资料来源住院诊疗管理目标住院诊疗概念及管理目标病人医务人员科研人员学生4第四章住院信息管理-信管1.以病房管理为中心，涉及多学科多部门的协作2.以三级医师结构为核心，医疗业务活动为重点的诊疗管理体系3.保证医疗功能连续性、协同性、系统性、综合性（诊断、治疗、康复服务全方位）4.要对大量诊疗信息进行及时录入、有效存储、充分应用住院诊疗管理特点住院诊疗概念及管理目标住院诊疗管理特点4第四章住院信息管理-信管住院诊疗概念及管理目标住院诊疗管理的主要业务住院诊疗管理的组织结构住院诊疗服务的基本流程住院诊疗管理的有关制度主要内容4第四章住院信息管理-信管住院诊疗服务流程住院诊疗管理入院入科检诊医嘱处理会诊查房检验手术检查药品治疗出院/转院/死亡病例讨论住院结算病历整理与归档计划诊疗费用记账预交金管理病历调阅病历书写病历质控抢救病案管理病人入出转管理住院费用管理住院诊疗过程管理住院病案管理建立病案随访（随诊）4第四章住院信息管理-信管住院诊疗管理的主要业务病人入出转（ADT）管理住院诊疗过程管理住院费用管理住院病案管理住院诊疗管理的主要业务4第四章住院信息管理-信管病人入出转管理参与者：住院处、病区医生和护士、病人基本业务1.入院（门急诊入院、他院转入）门诊医生了解病区床位占用情况，开住院通知单住院处根据科室空床和候床预约计划，办理住院登记对未建主索引的病人进行身份登记2.入科病区护士为病人安排病房及床位病区护士填写入院病人护理评估单病区护士指定管床医生及上级医生病人入出转管理未办理住院登记的病人无法办理后续手续！4第四章住院信息管理-信管4第四章住院信息管理-信管病人入出转管理3.换床病区内病人床位变动，不涉及科室间费用变动，不影响科室经济核算4.占床及撤销允许病人包床，但按收费标准计算床位费不涉及病人流动统计5.转科转科申请

对方确定

停医嘱

小结病历

转出

对方转入检查是否存在新开医嘱、未停长期医嘱或未打印体温单等必须注明转往科室名称、转科时间病人入出转管理4第四章住院信息管理-信管病人入出转管理6.出院（正常出院、转院、死亡）经治医生对符合出院标准的病人开出院医嘱病区护士通知住院处预出院病人信息住院处提前了解空床信息，审核病人费用停医嘱

通知出院

出院结算

出院7.转院

8.死亡病例处理书写各项抢救记录，完成病案并准备死亡病例讨论病人入出转管理病人出、转院由主治以上级别医师决定！4第四章住院信息管理-信管病人入出转管理9.住院病人流动统计科室病人流动情况统计全院病人流动情况统计病人流动日报统计指标：床位数、原有人数、入院人数、他科转入、出院人数、转往他科、现有人数、空床数、危重病人数平衡关系：原有人数+入院人数+他科转入=出院人数+转往他科+现有人数空床数=床位数-现有人数入院人数指报告期内已办理入院手续或未办理住院手续而实际上已经入院的病人数。出院人数指报告期内所有住院后出院的人数。包括治愈、好转、未愈、死亡及其他人数，不含家庭病床撤床人数。病人入出转管理4第四章住院信息管理-信管科室期初人数入院人数他科转入出院人数转往他科期末人数危重病人数手术人数门急诊入院他院转入正常出院转往他院死亡人数全院内科外科…………住院病人流动情况统计报表统计区间：2013年2月1日—2013年2月28日病人入出转管理4第四章住院信息管理-信管住院诊疗管理的主要业务病人入出转管理住院诊疗过程管理住院费用管理住院病案管理住院诊疗管理的主要业务4第四章住院信息管理-信管住院诊疗过程管理检诊会诊查房病例讨论计划诊疗医嘱处理住院病历书写随访（随诊）住院诊疗过程管理4第四章住院信息管理-信管检诊指病区医生、护士对新入院病人的首诊。基本业务病区护士初期诊察：询问病情、一般生命体征检查，写首次护理评估单，向病人介绍入院有关事项，通知主管医师接诊主管医师全面细致收集病史，做详尽检验检查主管医师作出初步诊断，下达长期医嘱和临时医嘱主管医师根据问诊、查体、辅助检查获得的有关资料，写住院志（入院记录）和首次病程记录（首程）特殊业务急、危重病例抢救住院诊疗过程管理4第四章住院信息管理-信管会诊指请诊疗小组以外的医师提供诊治意见、给予指导形式科内会诊、科间会诊、多科系会诊、院际间会诊（学科）急重危病例急会诊，慢性病例、疑难病症择期会诊（病情）要求科内会诊（主治医师参加）科间会诊（中级以上职称参加）疑难病例会诊（高级职称参加）住院诊疗过程管理4第四章住院信息管理-信管查房实行三级医师查房制度查房方式三级查房、护理及医疗行政查房（见下页）查房内容住院医师查房：收集病史，体格检查，提出化验及医技检查项目，观察病情，书写住院病历，拟定诊疗计划主治医师查房：补充修正病史，全面正确检诊，指导病历书写，解决病例疑难问题，修订诊治方案主任医师查房：分析病例，解决临床诊疗遇到的疑难问题，确定诊疗方案，指导下级医师住院诊疗过程管理4第四章住院信息管理-信管查房方式参加人员查房对象及内容晨间查房住院医师查房所分管病人主治医师查房所分管的新入院病人、急危重病人及诊断不明确、治疗效果不好的病人主任医师查房午后查房住院医师重点巡视所分管病人，观察重、危、疑难、发热、待查、新入院及手术后病人的病情变化；检查医嘱执行情况及疗效夜间查房夜班医师对一般病人夜间巡诊，对危重病人连续诊查急危重病人查房根据需要进行教学查房实习、进修医生、护士不限住院诊疗过程管理4第四章住院信息管理-信管查房查房时限住院医师每天至少2次查房主治医师查房通常每周2～3次主任医师每周1～2次典型查房查房重点新入院病人急危重病人诊断不明确、治疗效果不好的病人查房记录三级医生查房登记册、查房记录、病历审核签字住院诊疗过程管理4第四章住院信息管理-信管计划诊疗指经治医生对入院病人诊疗过程实行医疗质量自我监督和调控内容对个体病例拟定的诊治计划、病情演变估计与对策群体性疾病诊治方案以及实施过程中对诊疗措施的修正判断诊疗效果，使诊疗在宏观控制下按计划进行实施住院医师拟定，主治医师修正，主任医师决策三级查房、监督检查，确保实施形式病种临床诊疗指南、病种临床诊疗路径住院诊疗过程管理4第四章住院信息管理-信管计划诊疗病种临床诊疗路径概念例如：耳鼻喉科专业的病种临床路径特点以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理按时间次序安排医疗处置行为住院诊疗过程管理指由临床医疗、护理及管理专家制定的针对特定疾病的标准化治疗模式与治疗流程，是关于临床治疗的综合模式。4第四章住院信息管理-信管医嘱指医生根据患者病情，在诊断和治疗过程中，以医嘱单形式下达的必须履行的具有强制性的指令性医疗文书构成要素（Who、What、Where、When、How）对象：住院病人参与者：医师、护士、检验师、放射影像师内容：护理（级别、隔离种类、饮食、体位）和治疗、检验检查（项目、标本类型、指标、备注）、药物（名称、剂量、用法）时间：录入时间、生效时间、持续时间、执行时间、预停时间、停止时间、撤销时间频率：执行次数住院诊疗过程管理4第四章住院信息管理-信管医嘱属性与分类住院诊疗过程管理医嘱诊疗属性时间属性费用属性频次属性专业属性状态属性分为护理、饮食、药品、处置操作、检验、检查、输血、手术、嘱托医嘱。诊疗属性决定医嘱处理流程。分长期医嘱、临时医嘱、备用医嘱。分为医嘱录入、医嘱核实、医嘱执行、医嘱撤销、医嘱停止等。医嘱状态由医嘱流程控制环节所决定。与医嘱收费状态密切相关。指一个治疗周期内医嘱执行次数，可分日、隔日、小时、分界定。医嘱频次种类繁多，特别是药品医嘱频次非常复杂。与医嘱计费密切相关。分为计价、不计价、手工计价、不摆药、自带药等医嘱。不同诊疗属性的医嘱，计费方式及过程不同。4第四章住院信息管理-信管医嘱分类（按时效）长期医嘱有效时间在24小时以上、每日重复执行的诊疗措施，医师注明停止时间后即失效例如：术后护理常规、流质饮食、消心痛10mgtid临时医嘱有效时间在24小时内，执行完毕即失效的临时性诊疗措施，包括诊断性的检查、处置、临时用药等例如：血培养st.

阿托品0.5mgim术前30min住院诊疗过程管理4第四章住院信息管理-信管医嘱分类（按时效）备用医嘱（预测医嘱、条件医嘱）长期备用医嘱（PRN医嘱）：说明执行条件（尤其是两次执行间隔时间），有效时间在24小时以上，需由医师注明停止时间后方为失效例如：度冷丁50mgimq6hprn临时备用医嘱（SOS医嘱）：说明执行条件，仅在规定时间内（一般在白班或夜班12小时内）有效，过期尚未执行则失效例如：安定5mgsos住院诊疗过程管理4第四章住院信息管理-信管33呼吸系统疾病(右侧气胸)长期医嘱内科疾病护理常规2级护理陪床1人高频通气化痰片1片,3/日,口服.

复方甘草片2片,3/日,口服.

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静点,1/日临时医嘱

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(第二日)胸穿一次4第四章住院信息管理-信管医嘱分类（按内容分）护理医嘱：指护理常规、护理等级、病种或病危、隔离种类、饮食、体位等，大部分与费用无关，但护理等级等除外西药及中成药医嘱：指药物名称、单次剂量、每日用次、给药途径、是否皮试、注意事项等，应使用药物（药品）通用名，一般不考虑药品厂商、批次中草药医嘱：方剂中所含各味中药一般在中药处方中写明，住院药房按副调剂、配药、计价诊疗医嘱：含各种辅助检查、特殊检查治疗项目、药物敏感试验、会诊、抢救等，一般在临时医嘱中下达，检验检查申请需同时开单、打印特殊医嘱：包括转科、出院、术前/后、分娩、死亡等医嘱，一旦下达，立即停止当前的所有医嘱嘱托医嘱：医师在诊疗过程中对患者或诊治过程的医嘱，如“饭后适量运动”、“严禁饮酒”等，不涉及费用重整医嘱：对当前所有长期医嘱按医嘱内容和下达时间先后排序住院诊疗过程管理4第四章住院信息管理-信管2024/12/1135表示用药频次为：每天1次。4第四章住院信息管理-信管住院诊疗过程管理频次执行次数每天执行时间ST108BID208-16Q12H208-20Q6H402-08-14-20Q8H306-14-22QD108QID408-12-16-20QN120TID308-12-16PRN1QOD108………………药品医嘱中用药频次的常用术语4第四章住院信息管理-信管医嘱处理的基本流程住院诊疗过程管理4第四章住院信息管理-信管4第四章住院信息管理-信管医嘱处理的基本流程开立医嘱执行者：具有处方权的执业医师（不能是执业助理医师）时间：上班后2小时内开出载体：医嘱本（或医嘱单/医嘱记录单）要求：层次分明，内容清楚，每条医嘱一般包含一个诊疗项目特殊情况：口头医嘱住院诊疗过程管理执业助理医师不得单独处方、单独医嘱、单独手术、单独特殊检查、单独进行具有医疗风险及侵袭性的检查和治疗。紧急抢救或手术中下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时在医嘱记录单上补记医嘱。4第四章住院信息管理-信管医嘱处理的基本流程转抄医嘱护士将医生开立的医嘱从医嘱本上转抄至医嘱单/医嘱记录单执行者：办公护士时间：有新开医嘱时；对转科/术后/产后病人重开医嘱时载体：医嘱单/医嘱记录单（即长期医嘱单、临时医嘱单）要求：1.对有疑问或不明确的医嘱，应与医师沟通明确后再转抄2.长期医嘱太长或停止医嘱过多，应对有效医嘱按开立日期及时间重新排序，即重整医嘱3.转抄医嘱或重整医嘱后，应交由其他护士核对后方可执行住院诊疗过程管理4第四章住院信息管理-信管住院诊疗过程管理4第四章住院信息管理-信管医嘱处理的基本流程查对医嘱执行者：办公护士、责任护士、护士长时间：每班查对、夜班当日查对、每周总查对载体：医嘱单/医嘱记录单、各类执行单内容1.查对医嘱类别是否正确，医嘱单与医嘱执行单是否相符2.查对医嘱执行单与医嘱单内容是否相符，与病人病情是否相符3.查对执行情况，包括床头卡、护理级别、饮食等与医嘱是否相符要求

不同类别医嘱的查对应有侧重点，比如对服药、注射、处置等医嘱的查对，输血、饮食医嘱的查对等。住院诊疗过程管理4第四章住院信息管理-信管医嘱处理的基本流程执行医嘱执行者：责任护士时间：长期医嘱按执行时间要求执行；临时医嘱一般应在医师开立后15分钟内执行；备用医嘱按实际情况执行载体：各类执行单（服药单、注射单、输液单、饮食单、治疗单及卡片）；长期医嘱单、临时医嘱单要求

1.按医嘱缓急顺序执行2.“三查七对”

3.长期医嘱执行完后，应在医嘱单、各类执行单上签字并注明执行时间；长期备用医嘱、临时备用医嘱、临时医嘱执行完后，应在临时医嘱单上签字并注明执行时间4.医师无医嘱时，护士一般不得对病人做对症处理住院诊疗过程管理三查：服药、处置、操作前查；服药、处置、操作中查；服药、处置、操作后查七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、有效期、用法4第四章住院信息管理-信管医嘱处理的基本流程停止、更改或撤销医嘱执行者：具有处方权的执业医师、办公护士、责任护士时间：长期医嘱可根据病情及治疗需要停止；临时医嘱未执行前可被撤销；护士查对医嘱发现错误时，可通知医生作废医嘱载体：医嘱单/医嘱记录单、各类执行单或卡片要求：1.医师更改或撤销临时医嘱，应注明“取消”并签名、注明时间2.医师更改长期医嘱，须先停再开；3.医师停止长期医嘱，应在医嘱单中注明停止日期和时间并签名，护士在相应的执行单、卡片上注销有关项目4.护士查对医嘱发现错误，应通知医师先注明“作废”并签名、注明时间，然后在医嘱单上在注明“取消”并签名、注明时间住院诊疗过程管理4第四章住院信息管理-信管费用固定的医嘱：开医嘱时计费能确定基础费用的医嘱：开医嘱时计费，检查科补录不能确定费用的医嘱：开医嘱时不计费，检查科计费医嘱的计费住院诊疗过程管理护理/治疗/材料医嘱医嘱对应收费项目及价格固定，医生开医嘱或护士执行时完成计费医生停医嘱退费，但护士执行后不得退费药品医嘱医生开医嘱时不计费，药房摆药并发药确认后完成计费检验医嘱医生开医嘱计费护士抽血执行计费检验科接收标本或确认检验结果计费检查/输血医嘱4第四章住院信息管理-信管医嘱管理要求医嘱内容必须规范对医嘱分类和内容制订分类标准建立诊疗项目和收费项目的对照表确保医嘱内容和执行过程正确控制医嘱处理流程摆药时间和医生下达医嘱时间、护士处理医嘱时间必须相互协调医嘱与检验、检查申请单必须协调尽量不要手工输入医嘱住院诊疗过程管理4第四章住院信息管理-信管住院病历概念住院诊疗过程管理住院病历是医务人员在住院诊疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。内容住院病案首页、住院志（含入院记录）、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料4第四章住院信息管理-信管住院病历原则客观、真实、准确、完整、及时书写要求1、落实负责住院医师书写住院病历，包括诊疗记录、病程演变、上级医师查房意见等主治医师审查或补充主任医师全面审查病案，合格后签字以示负责2、书写及时住院诊疗过程管理4第四章住院信息管理-信管住院病历实行三级监督检查制度一级自我监督以诊疗小组为单位，主治医师通过查房，对病案及时修正，并按标准评估，出院时作总评分二级评审诊疗单元主任医师全面评价三级评审医院指定病案管理专家专审，提出评审级别，对病历存在的问题归类总结公布，优秀病历展示奖励住院诊疗过程管理4第四章住院信息管理-信管学术委员会质控委员会上级医师医院院长技术质量总监（副院长）质量控制中心医务部主任/科质量管理组病案质控医师医师自我改进医务部质控办病案委员会质量层级管理

住院诊疗过程管理4第四章住院信息管理-信管病例讨论目的总结临床教学经验，讨论具有代表性或特殊病例的诊疗活动形式主治医师或主任医师提出并主持与全院医疗活动相关的病例讨论由科主任提出、报院里批准按不同目的确定参加病例讨论人员范围分类疑难病例讨论

、隐患病例讨论

、手术病例讨论、死亡病例讨论、临床病理讨论、教学典型病例讨论

、出院病例讨论

住院诊疗管理4第四章住院信息管理-信管晨会与值班内容值班医护人员报告病人流动情况，重危及手术病例、接受特殊检查前后病情变化，值班时间内病人情况，对需要立即解决的问题当场决定形式与要求病房负责人主持，全体人员参加每周利用1次晨会传达上级指示晨会应有记录时间一般不超过30分钟住院诊疗管理4第四章住院信息管理-信管随访（随诊）概念指要求诊治后的病人保持联系或要求病人定期来院复查，以对病人疾病疗效、病情发展作持续追踪观察对象重点疾病、重点人群、疑难病例或罕见病例类型医疗保健性随诊预防保健性随诊研究性随诊住院诊疗管理4第四章住院信息管理-信管住院诊疗管理的主要业务病人入出转管理住院诊疗过程管理住院费用管理住院病案管理住院诊疗管理4第四章住院信息管理-信管住院费用管理预交金管理收支：按科室或每个病种的平均住院费计算预交金缴纳额度催补：设定催补金额下限或比率控制线医嘱计价医嘱自动计价划价审查与补划减免费管理减免费登记和审批制度收据类别减免和总额减免欠费管理欠费结算、欠费登记、欠费回收、欠费核销住院费用管理4第四章住院信息管理-信管住院费用管理负数冲账管理指取消或退回已经记入费用清单的医疗费出院结算中间结算（比如转科）出院结算取消结算重新核算（比如病人身份、医保类别改变等）收费监督票据监控日结账清单监控未结账收据监控会计记账监控住院费用管理4第四章住院信息管理-信管住院费用管理医保结算目录对照费用分解与结算诊疗信息上传医保拨付费用费用对账住院费用管理4第四章住院信息管理-信管住院费用明细记录医保诊疗项目医保药品项目医保其他服务项目医保支付方案目录对照费用结算费用明细（非医保项目）费用明细（医保项目）费用分解住院费用报销记录住院费用结算记录信息上传医保费用拨付记录医保费用拒付记录费用对账地区医保中心拨付医保费用医院医保办4第四章住院信息管理-信管住院诊疗管理的主要业务病人入出转管理住院诊疗过程管理住院费用管理住院病案管理住院诊疗管理4第四章住院信息管理-信管病案概念是医务人员记录疾病诊疗过程的文件，其客观、完整、连续地记录病人病情变化、诊疗经过、治疗效果及最终转归，是医疗、科研、教学的基础资料，是医学科学的原始档案材料病案与病历的区别和联系住院病案管理病历一般指住院病历，是正在运行的、还没有归档的病案。4第四章住院信息管理-信管病案作用住院病案管理病案医疗教学科研医院管理疾病预防历史价值法律医疗保险新技术和新药物临床效果评价、疾病发生发展规律研究、临床医疗经验总结医疗质量、技术水平、服务态度、工作效率疾病谱构成、死因构成医疗纠纷案件的法律证据医疗服务合理性评价、医保拒付4第四章住院信息管理-信管住院病案管理病案基本构成住院病案首页出院记录（或死亡记录）住院志（或入院记录）病程记录术前小结单（或术前讨论记录）输血同意书手术同意书麻醉同意书麻醉记录单麻醉记录手术记录单手术护理记录单病理检查报告单会诊单特殊检查、特殊治疗知情同意书特殊检查报告单常规检查报告单临时医嘱单长期医嘱单护理记录单体温单1.首次病程记录2.日常病程记录3.上级医师查房记录4.疑难病例讨论记录5.交接班记录6.转科记录7.阶段小结8.抢救记录9.会议记录10.术后首次病程记录11.死亡病例讨论记录等4第四章住院信息管理-信管病案管理门诊病案管理病人自管住院病案管理建立收集整理编目索引登记装订归档上架借阅缩微……按时收取住院病案检查病案质量1.整理、编号、装订2.登记、疾病和手术分类编目、编制三大索引3.统计分析病案排架、保管及供应重新书写提供再次入院病人的病案不合格合格住院病案管理4第四章住院信息管理-信管病案管理（住院病案）业务流程住院病案管理住院病案管理业务流程图4第四章住院信息管理-信管优点缺点一号集中制简便、易识别，病案资料连续门诊病案调用率极高、工作量增加；不利于住院病案长期保管、鉴定和销毁两号集中制方便住院诊疗和科研；保证住院病案的系统性、完整性门诊就诊不便；容易造成住院病案破损和散失；门诊病案出现空号两号分开制方便门诊和住院诊疗；避免病案破损和失散；减少门诊病案和住院病案合并的工作量难以保持一份病案的完整性和系统性，难以观察病人的远期疗效门诊病案和住院病案使用一个统一的编号门诊病案和住院病案分开编号

门诊病案并入住院病案

门诊病案号作废

门诊复诊使用住院病案号门诊病案和住院病案分开编号

住院病案摘要并入门诊病案

门诊诊疗参考病案管理住院病案管理1.建立住院病案管理4第四章住院信息管理-信管住院病案管理1.目录：诊断、手术、出入院日期，由病案室填写。5.病历：入院记录、病史主诉、现病史、过去史、家族史、地方史、婚姻史、体格检查、初步诊断、拟诊讨论。6.病程记录：病程记录、转科记录、会诊记录、X线摄片报告、透视报告、超声检查报告、麻醉记录、手术记录、手术后记录、心导管检查报告、核磁共振报告、CT报告、脑造影、内镜检查记录、出院记录、死亡记录等。病案管理住院病案管理2.收集3.整理1.目录2.病案首页3.影像资料4.门诊病案5.病历6.病程记录7.治疗图表8.治疗计划9.化验报告10.病理检查报告11.特别护理记录12.体温脉搏图13.医嘱单14.入院证、手术签字单15.护理病历、出入量记录16.随着或追查记录4第四章住院信息管理-信管病案管理住院病案管理4.编目对病案首页中所有的疾病诊断名称（如门急诊诊断、入院初步诊断、最终诊断及并发症、死亡诊断等）和手术名称进行录入，并按照国家或国际标准编码5.索引（三大索引）一般按病人姓名、疾病和手术名称索引病人姓名索引：可按门诊病人姓名、住院病人姓名、死亡病人姓名索引编设疾病名称索引：《国际疾病分类法（ICD）》手术名称索引：《国际医学操作分类》（ICPM），应与疾病索引编码方法配套住院病案管理4第四章住院信息管理-信管病案管理住院病案管理6.登记在入出院病人总登记本上逐项登记，并制作姓名索引卡片死亡登记7.归档8.上架9.流通（借阅、归还、追踪等）住院病案管理4第四章住院信息管理-信管病案管理病案管理质量评价指标病案编号准确率病人姓名索引排位准确率查找病案分科传送准确率住院病案供应率出院病人病案3日内回收率出院病人病案整理合格率报告单归档排架准确率疾病分类和编码符合率病案缩微胶片存储管理完好率住院病案管理4第四章住院信息管理-信管住院诊疗概念及管理目标住院诊疗管理的主要业务住院诊疗管理的组织结构住院诊疗服务的基本流程住院诊疗管理的有关制度主要内容4第四章住院信息管理-信管住院诊疗管理的组织结构指对入院病员实施诊疗活动，发挥诊疗功能的组织设置及医疗技术人员的能级构成方式我国综合性医院住院诊疗组织的构成联络组织中心组织支持组织住院诊疗管理4第四章住院信息管理-信管住院诊疗管理病房药品物资财务设备中心组织：医疗业务科室——接纳病人住院并从事诊疗活动的病房组织及与诊疗活动直接相关的科室联络组织：住院处——负责门急诊与住院诊疗的联系，办理病人入出住院、安排调整床位、住院经济核算、协调解决其他事务支持组织：有关职能科室——为住院诊疗活动正常进行提供药品、器械、后勤生活供应等4第四章住院信息管理-信管住院诊疗管理住院诊疗管理的组织结构病房的组织设计是诊疗组织的基层单位，实行科主任、科护士长领导下的主治医生、护士长分工负责制病房由病房诊疗单元组成，每个病房诊疗单元一般设30-50张病床（详细见下页）划分病房诊疗单元按医院所处社区自然条件、经济状况、疾病谱、重点疾病、重点人群分布，设计床位总数及各病房床位比例根据医疗技术人员素质、水平、专科特色，确定病房的分布按医疗服务需求的不同层次及特殊诊疗需要设计病房规格4第四章住院信息管理-信管科室（科主任、科护士长）门诊病区病房（主任医师）诊疗小组1主治医师住院医师住院医师诊疗小组2主治医师住院医师住院医师护理小组1主管护师护师/士护师/士护理小组2主管护师护师/士护师/士病人1病人2病人4病人5病人3病房诊疗单元主治医师护士长病房诊疗单元主治医师护士长（30-50张床）1病室2病室（30-50张床）护理组织体系的设计主要与采取的护理模式、护理分工方式有关。4第四章住院信息管理-信管住院诊疗概念及管理目标住院诊疗管理的主要业务住院诊疗管理的组织结构住院诊疗服务的基本流程住院诊疗管理的有关制度主要内容4第四章住院信息管理-信管医嘱处理流程基本过程：录入——转抄——校对——执行住院诊疗过程管理医嘱下达医嘱本人工转抄校对医嘱记录单人工医嘱执行单执行手工处理方式4第四章住院信息管理-信管住院诊疗过程管理医嘱下达医嘱本转抄录入校对打印其他医嘱执行单执行打印医嘱记录单打印药疗单医嘱摆药护士录入方式医嘱处理流程基本过程：录入——转抄——校对——执行4第四章住院信息管理-信管住院诊疗过程管理录入医嘱电子医嘱本自动转抄校对打印其他医嘱执行单执行打印医嘱记录单打印药品治疗单医嘱摆药医生录入医嘱处理流程基本过程：录入——转抄——校对——执行4第四章住院信息管理-信管医生工作站录入药品医嘱药品医嘱处理流程（出院带药除外）住院药房转抄药品医嘱校对药品医嘱分解长期医嘱科室基数药品管理打印药品治疗单医嘱摆药执行护士工作站药房发药摆药计费病房计费医嘱处理流程分类处理流程住院诊疗过程管理4第四章住院信息管理-信管讨论：假定某医师在4月1日上午为某病人开立如下长期医嘱，请问应如何计费？

长期医嘱：地塞米松注射液5ml

3次/日肌注住院诊疗过程管理1、若4月2日上午9:00该医嘱被停止，对计费会产生什么影响？2、若将上述药品的给药途径改为“雾化吸收，30分钟”，又该如何计费？4第四章住院信息管理-信管医嘱处理流程分类处理过程医生工作站提出检查申请接收申请预约安排出具报告检查科室检查医嘱处理流程住院诊疗过程管理检查计费4第四章住院信息管理-信管医嘱处理流程分类处理过程医生工作站提出检验申请接收申请执行确认报告检验科室采集标本检验医嘱处理流程住院诊疗过程管理护士工作站检验计费4第四章住院信息管理-信管医嘱处理流程分类处理过程医生工作站提出手术申请接收申请手术安排术后登记手术室手术医嘱处理流程住院诊疗过程管理手术计费4第四章住院信息管理-信管住院诊疗概念及管理目标住院诊疗管理的主要业务住院诊疗管理的组织结构住院诊疗服务的基本流程住院诊疗管理的有关制度主要内容4第四章住院信息管理-信管住院诊疗管理的有关制度病案书写基本规范处方管理办法医嘱查对与执行制度住院诊疗管理4第四章住院信息管理-信管本节结束，谢谢！4第四章住院信息管理-信管第2节住院管理信息系统湖北中医药大学信息工程学院杨海丰二○一五年三月第四章医院住院信息管理4第四章住院信息管理-信管系统目标业务流程的设计子系统划分及其功能需求子系统的性能需求主要的数据库结构主要内容4第四章住院信息管理-信管服务管理实现住院质量过程监控和管理终末控制向实时监督转移提供决策数据支撑服务经济管理住院费用自动划价医院成本核算堵住漏费欠费服务医护人员医疗文书计算机处理网络传输诊疗信息完整、快捷的诊疗咨询完整的住院电子病历服务病人住院费用透明化住院诊疗管理信息系统系统目标住院管理信息系统4第四章住院信息管理-信管系统目标业务流程的设计子系统划分及其功能需求子系统的性能需求主要的数据库结构主要内容4第四章住院信息管理-信管业务流程的设计每个医院根据自身实际情况，可选择若干住院信息管理子系统，设计与之相适应的住院诊疗服务模式，形成不同的业务流程。基本组合模式护士工作站组合模式医生工作站为中心组合模式住院管理信息系统4第四章住院信息管理-信管基本组合模式下的信息流程身份登记医保帐户住院预约与登记集中入出转病案编目住院收费病案流通价表主索引帐户入院信息出院通知收费项目价格病人信息住院管理信息系统特点：1、能对病人流动和费用信息进行部分计算机管理2、手工管理环节较多，无法发挥信息网络化的优势4第四章住院信息管理-信管护士工作站病人信息身份登记医保帐户病案流通住院预约与登记帐户主索引入院信息药疗通知单库存、分装发放申请药库支拨单住院收费价表收费价格病案编目临床药局出院通知护士工作站组合模式下的信息流程住院管理信息系统特点：1、实现对医嘱和药品信息的计算机化管理2、药房与护士工作站之间、护士工作站与收费处之间实现信息共享3、实现病人住院费用自动计费4第四章住院信息管理-信管病人病历医生工作站身份登记医保帐户病案流通住院预约与登记帐户主索引入院信息药疗医嘱库存、分装发放申请药库支拨单护士工作站住院收费价表收费价格病案编目病人信息临床药局医嘱出院通知医生工作站为中心组合模式下的信息流程预交金检验系统LIS检查系统RIS/PACS手术麻醉其他治疗手段检查/验申请检验/查报告手术申请住院管理信息系统特点：1、实现病人住院全过程的计算机化管理2、杜绝手工模式医嘱、费用信息重复录入3、实现住院收费信息公开透明4、为管理决策提供动态数据支持5、要求医院完善医疗工作规章制度，使各业务环节之间高度衔接4第四章住院信息管理-信管系统目标业务流程的设计子系统划分及其功能需求子系统的性能需求主要的数据库结构住院诊疗管理信息系统4第四章住院信息管理-信管子系统构成系统构成及其功能住院管理信息系统住院登记子系统住院收费子系统病案编目及流通病区护士工作站临床药局子系统病区医生工作站膳食管理子系统划价欠费登记出院结算医嘱摆药处理库存管理处方出库住院登记住院预约床位查询医嘱校对执行病人入出转床位管理流动统计病历书写医嘱下达提交申请单录入报告单查询疾病手术字典病案流通管理病案编目病案检索疾病手术字典4第四章住院信息管理-信管住院病人入出转管理子系统概念是对住院患者入院、出院、转院、转科等常规操作进行有关管理的信息系统入院、出院、转院、转科目的方便患者办理住院手续严格实施住院预交金管理制度支持医保患者就医促进医院合理使用床位，提高床位使用率子系统划分及其功能需求4第四章住院信息管理-信管住院登记子系统提供住院预约等床队列维护空床信息查询病人入院登记（身份登记）系统构成及其功能4第四章住院信息管理-信管住院病人入出转管理子系统功能要点1.住院预约接收预约申请，支持住院预约登记查询预约申请查询住院病床安排可以预约？录入患者基本信息生成预约流水号和住院号结束子系统划分及其功能需求4第四章住院信息管理-信管住院病人入出转管理子系统功能要点2.入院登记自动获取或手工录入患者基本信息和住院证信息提供办理患者入院登记的功能，支持安排科室、病区提供建立病历首页的功能，完成部分病历首页信息录入支持病历首页打印支持多种医疗保险身份患者办理入院登记支持同一患者多次入院使用相同住院号支持取消入院登记支持新办诊疗卡，使用诊疗卡办理入院子系统划分及其功能需求4第四章住院信息管理-信管2024/12/111014第四章住院信息管理-信管住院病人入出转管理子系统功能要点3.预交金管理支持交纳预交金，打印预交金收据凭证支持现金、支票、转账、银行卡等多种支付方式支持诊疗卡预交金支付支持预交金日结，并输出打印清单支持按照不同方式统计、查询预交金并输出打印清单支持预交金最低限额设置支持多币种支付子系统划分及其功能需求4第四章住院信息管理-信管2024/12/11103住院信息系统4第四章住院信息管理-信管住院病人入出转管理子系统功能要点4.床位管理提供床位字典维护功能，包括增加、删除和定义床位属性支持安排床位、转床、转科功能支持包床、取消包床，支持分娩后婴儿床位管理支持加床管理子系统划分及其功能需求4第四章住院信息管理-信管2024/12/11105住院信息系统4第四章住院信息管理-信管住院病人入出转管理子系统功能要点5.住院管理提供为首次住院患者建立住院病历的功能支持为住院患者建立电子病历支持实时或者定时反映患者自费的费用支持维护病历号支持病历号检索子系统划分及其功能需求4第四章住院信息管理-信管住院病人入出转管理子系统功能要点6.出院与转院管理支持办理出院、转院手续并登记相关信息支持退款出院、补交款出院、欠费出院结算等多种费用结算方式实时或者定时结算医疗保险患者费用支持打印出院费用清单支持出院召回子系统划分及其功能需求4第四章住院信息管理-信管住院病人入出转管理子系统功能要点6.出院与转院管理查询与统计支持出入院统计，包括按日期、科室、病区等多种查询统计提供各病区空床信息的查询统计功能支持查询和打印患者的住院信息和费用明细子系统划分及其功能需求4第四章住院信息管理-信管住院病人入出转子系统住院医生工作站住院护士工作站病案管理子系统住院收费管理子系统住院药房管理子系统子系统划分及其功能需求4第四章住院信息管理-信管住院医生工作站概念是协助医生完成病房日常医疗工作的计算机信息系统住院医生工作站4第四章住院信息管理-信管住院医生工作站功能要点1.住院病历新入、移入、移出、出院新入新入4第四章住院信息管理-信管移入移出4第四章住院信息管理-信管住院医生工作站移出移出出院4第四章住院信息管理-信管住院医生工作站功能要点2.医嘱录入、删除、提交、作废住院医生工作站4第四章住院信息管理-信管住院医生工作站功能要点3.检验/检查/手术/用血申请住院医生工作站检查/验申请检查/验项目病人信息4第四章住院信息管理-信管住院医生工作站功能要点4.住院病历管理新建病历编辑病历修改病历保存病历病历间数据同步打印病历查看历史病历等住院医生工作站菜单栏工具条显示子文档类型显示创建过的病历显示主文档类型特殊符号工具条4第四章住院信息管理-信管住院医生工作站功能要点住院病历管理——编辑病历病人信息自动导入在院天数等信息自动计算结构化病历导入小模板小模板管理导入医疗共享数据导入医学公式插入本地图像文本编辑住院医生工作站4第四章住院信息管理-信管住院医生工作站功能要点病历质量监控住院医生工作站4第四章住院信息管理-信管住院病人入出转子系统住院医生工作站住院护士工作站病案管理子系统住院收费管理子系统住院药房管理子系统子系统划分及其功能需求4第四章住院信息管理-信管住院护士工作站概念是协助病房护士对住院患者完成日常的护理工作的计算机信息系统主要任务协助护士核对并处理医生下达的长期医嘱和临时医嘱，对医嘱执行情况进行管理；并协助护士完成护理病