医院感染常见细菌的耐药机制及临床对策文档

医院感染常见细菌的耐药机制及临床对策文档1970196020001990金黄色葡萄球菌：获得性耐药株的新挑战39thICAAC199919961980青霉素耐药的金黄色葡萄球菌194419611975？？古典的MRSA多重耐药MRSAVRSAVISA徐英春葡萄球菌耐B-内酰胺机制

MRS

产青霉素酶靶位改变(PBP2a)外源mecA基因编码新的PBP2a，与所有β－内酰胺类亲和力↓PBP点突变徐英春用脉冲电泳证实ICU有MRSA的爆发流行病人 MRSA 日期 来源 病房 PFGE图形1 6997 96/08/31 痰 ICU K12 6944 96/09/06 痰 ICU K12 7413 96/09/26 痰 呼吸科 K13 7208 96/09/16 痰 ICU K13 7703 96/10/04 痰 CCU K14 7399 96/09/23 痰 ICU K15 B2407 96/09/30 血 ICU K15 7640 96/09/30 痰 ICU K1徐英春用脉冲电泳证实ICU有MRSA

的爆发流行(续)病人 MRSA 日期 来源 病房 PFGE图形6 7705 96/10/06 痰. ICU K17 7791 96/10/08 痰. ICU K18 7833 96/10/11 痰. ICU K1Doctor196/11/1鼻前庭 ICU K1Doctor296/11/1鼻前庭 ICU K1徐英春葡萄球菌感染的治疗苯唑西林敏感(MSS)：B-内酰胺酶(－)首选：青霉素类

利福平或庆大霉素替换：万古霉素或去甲万古霉素 氟喹诺酮克林霉素葡萄球菌感染的治疗徐英春葡萄球菌感染的治疗苯唑西林敏感(MSS)：B-内酰胺酶(+)首选：耐青霉素酶的青霉素类

利福平或 庆大霉素替换：1代头孢菌素 加酶抑制剂复合药 万古霉素或去甲万古霉素 亚胺培南氟喹诺酮(可使耐药株增多)克林霉素葡萄球菌感染的治疗徐英春苯唑西林耐药株(MRS):首选：万古霉素或替考拉丁

利福平或庆 大霉素替换:磺胺甲恶唑-甲氧苄啶氟喹诺酮(可使耐药株增多)咪诺环素奎奴普丁－达福普丁，利奈唑烷

葡萄球菌感染的治疗徐英春1950s-1970s 1960s-1980s PCN－R－Staphylococci MRSA现在 未来 MRSA VRSA？ GISA

VRE

PRSP39thICAAC1999:阳性球菌对抗生素耐药的发展史徐英春肠球菌菌血症肾移植后4个月，发烧，入院。全身支持疗法，抗病毒治疗，并用泰能＋甲硝唑等，略有好转。10天后又发烧，同时痰分泌物培养为α-溶血链球菌，改用舒普深，无明显好转。血培养2次报“α-溶血链球菌”，改用哌拉西林/他唑巴坦＋氨曲南＋甲硝唑。而后渐发展为MOF，疑“α-溶血链球菌”为肠球菌，建议万古霉素+两性霉素B＋舒普深。当夜死亡。报告：多重耐药的肠球菌，但对万古霉素敏感。徐英春粪肠球菌和屎肠球菌耐药率的不同%徐英春肠球菌对糖肽类耐药机制特点 万古

替考拉宁 转移 菌VanA 耐 耐 ＋ 粪，屎VanB 耐 敏 ＋ 粪，屎VanC 低耐 低耐 － 黄,鸡,坚VanD 中耐 中耐 ？ 屎徐英春1980197519951990肠球菌：获得性耐药株的新挑战39thICAAC199919861985链霉素高耐株1970197919831989庆大霉素高耐株产B－内酰胺酶VRE青霉素高耐197019601991所有抗生素耐药徐英春革兰氏阴性菌1535株对12种抗生素的敏感性NPRS1998年E－test法方法IMPCAZCFPCTXCROFRXCFSPTZTIMGENAMKCIP

其他嗜麦变形不动肠杆绿脓肺克大肠徐英春葡萄球菌耐B-内酰胺机制

MRSCTX－M－6 1998 希腊 鼠伤寒沙门菌 8.在同一菌株中可产不同型质粒酶和AmpC酶接合子的MIC值和等电点的结果(1)用脉冲电泳证实ICU有MRSA的爆发流行产ESBL菌株的治疗原则CeftriaxoneCK15 2 32 7.产ESBL菌株的治疗原则CK15 2 32 7.CTX－M－2 1992 阿根庭 鼠伤寒沙门菌 7.在26个病区的分布血培养2次报“α-溶血链球菌”，氨曲南 耐药coli&Klebsiellaspp.徐英春什麽是ESBL？ESBL是“ExtendedSpectrumBeta-Lactamases”

的缩写革兰阴性需氧菌产生的多为质粒介导灭活青霉素类，头孢菌素类,单环B-内酰胺类一般可被克拉维酸，舒巴坦和三唑巴坦抑制通常不灭活碳青霉烯类和头霉素类在同一菌株中可产不同型质粒酶和AmpC酶徐英春ESBLs已有近百种例数徐英春TetracyclineGentamicin&TobramycinCeftazidimePenicillinsQuinolonesPlasmidConfigurationsAmikacinCeftriaxoneTrimeth/sulfaCBD徐英春头孢曲松 耐药 SXT 敏感替换:磺胺甲恶唑-甲氧苄啶病人 MRSA 日期 来源 病房 PFGE图形替换：万古霉素或去甲万古霉素 氟喹诺酮CK10 1 32 7.1 6997 96/08/31 痰 ICU K1苯唑西林敏感(MSS)：B-内酰胺酶(+)CK6 4 64 8.金黄色葡萄球菌：获得性耐药株的新挑战39thICAAC1999用脉冲电泳证实ICU有MRSA

的爆发流行(续)哌拉西林 耐药 头孢哌酮+舒巴坦敏感PenicillinsCK15 2 32 7.金黄色葡萄球菌：获得性耐药株的新挑战39thICAAC1999革兰氏阴性菌1535株对12种抗生素的敏感性Plasmid-MediatedExtendedSpectrumBeta-lactamase

E.coli&Klebsiellaspp.KlebsiellaPlasmidtransferCBDE.ColiorKlebsiella徐英春院内易感产ESBL菌株的

危险因素长期住院ICU在养老院或慢性病护理院侵入性操作使用广谱抗生素尤其是三代头孢长期或预防性使用抗生素历史中性粒细胞减少症患者徐英春肺炎克雷伯菌ESBLs的发生率国家 ％德国 9荷兰 16意大利 17比利时 31葡萄牙 49土耳其 59中国 20 YuanC,Livermore,JAC1996,38:409

徐英春184株ESBL阳性的肺炎克雷伯菌和大肠杆菌在26个病区的分布株数病区I徐英春ESBL阳性率%

1999年 2000年

ICU

儿科其他 ICU

儿科其他 肺炎克雷55(11/20)

71(10/14) 21(22/104) 36(4/11)78(7/8)27(20/73)大肠杆菌32(6/19)39(5/13)26(53/207) 64(14/22)

50(1/2)29(39/133)

徐英春8种抗生素对ESBL+/-肺炎克雷伯菌和大肠杆菌的活性R%徐英春大肠杆菌对环丙沙星耐药R%徐英春大肠杆菌的交叉耐药

(1999年协和医院数据)R(%)徐英春大肠杆菌对环丙的耐药机制

(协和医院99年30个高耐株)消毒剂抗生素有机溶剂敏感株耐药株主动外排(AcrA的高表达)第一次在亚洲临床株中证实孔蛋白F抗生素抗生素吸收DNA解旋酶A拓扑异构酶IV阻断DNA复制AcrAB/TolC系统DNA解旋酶A拓扑异构酶IVDNA复制正常突变HuiWang,MinjunChen,andStuartB.Levy.AAC,2000徐英春接合子的MIC值和等电点的结果(1).结合子

他啶 噻肟等电点pI值 棒酸抑制CK6 4 64 8.8 +CK7 2 64 5.4、7.6、8.8 +CK8 1 16 8.8 +CK10 1 32 7.6、8.8 +CK12 2 64 7.8、8.8 +CK15 2 32 7.6、8.8 +CK16 0.5 16 7.6、8.8 +CK18 1 64 7.8、8.8 +CK21 2 64 5.4、7.6、8.8 +CK23 264 5.4、7.6、8.8+徐英春CTX-M系列的发现史命名 发现年 发现地 发现菌 等电点CTX－M－1 1990 德国 大肠杆菌 8.9MEN－1 1992 意大利 产酸杆菌 8.9CTX－M－2 1992 阿根庭 鼠伤寒沙门菌 7.9TOHO－1 1995 日本 大肠杆菌 7.8CTX－M－3 1998 波兰 弗劳地枸橼酸菌 8.4CTX－M－4 1998 俄罗斯 鼠伤寒沙门菌 8.4CTX－M－5 1998 拉特维亚 鼠伤寒沙门菌 8.8CTX－M－6 1998 希腊 鼠伤寒沙门菌 8.4CTX－M－7 1998 希腊 鼠伤寒沙门菌 8.4TOHO－2 1998 布鲁赛尔 阴沟肠杆菌 7.6CTX－M－8 2000 日本 大肠杆菌 7.7CTX－M－9 2000 西班牙 大肠杆菌 8.0CTX－M－? 2000 北京协和 肺炎克雷伯菌 8.8CTX－M－2 2000 广州人民 肺炎克雷伯菌?徐英春头孢他啶,头孢噻肟和头孢曲松的近年用量图

感谢协和医院药剂科提供资料kg徐英春北京30家医院购买头孢他啶和头孢噻肟量(kg)

5家教学医院内大肠杆菌和肺克的耐药率(%)kg年(株数)耐药%徐英春病例Ic632018，男,早产儿,99.1.12出生，化脓性脑炎外院阿莫西林+棒酸治疗5d,头孢曲松10d未愈2月4日转入我院儿科头孢曲松经验治疗3d，后连续3次脑脊液细菌培养为: 肺炎克雷伯菌徐英春肺炎克雷伯菌药敏试验结果双纸片协同法：超广谱B-内酰胺酶(ESBLs)+哌拉西林 耐药 头孢哌酮+舒巴坦敏感 头孢唑林 耐药 泰能 敏感头孢呋辛耐药 庆大霉素 敏感头孢噻肟 耐药 环丙沙星 敏感头孢曲松 耐药 SXT 敏感头孢他啶 中介(耐药)头孢吡肟 敏感(耐药)氨曲南 耐药 病例I徐英春根据药敏结果,停头孢曲松，改用：头孢哌酮/舒巴坦7d亚胺培南+庆大霉素1d

好转

家属放弃治疗死亡病例I徐英春99年儿科病房10例ESBL阳性的

肺炎克雷伯菌爆发流行例数月原发病 器械 标本 经验用药天数 目标用药天数 结局12 化脑 气插 CSF 曲松13d 舒普深7d,亚胺＋庆大1d 弃死23 肺炎 气插 气管噻肟8d 亚胺5d 死33 SLE 无 尿 呋辛6d,噻肟20d 亚胺4d 好转44 败血症 无 血 噻肟4d 亚胺8d,丁卡6d,美唑1d 治愈54 脐炎 无 脐分 呋辛4d 亚胺7d,美唑8d 治愈64 中耳炎 无 耳分 噻肟5d,克肟2d 亚胺5d,奈替+哌啦14d 治愈75 肺炎 气插 气插 青霉素+哌拉6d 美唑+丁卡8d 治愈86 败血症 无 血 曲松1d,青霉+哌拉2d 亚胺5d,美唑+丁卡10d 治愈98肺炎 气插 痰 庆大6d 亚胺4d 治愈109上呼感 无 痰 克罗8d,阿莫4d 庆大+呋辛7d 治愈徐英春产ESBL菌株的治疗原则

含酶抑制剂的抗生素复合制剂但对高产酶株、同时具有AmpC酶菌株，疗效不好

头霉素类（头孢西丁、头孢美唑）

根据药敏结果选用喹诺酮类(环丙沙星)

氨基糖甙类(阿米卡星）

严重感染，首选碳青霉烯类(亚胺培南,美罗培南)避免使用青霉素类,头孢菌素和单环内酰胺类可水解头孢吡肟的ESBL:OXA-11,OXA-17,SHV-3, SHV-4,CTX-M,PER-1等

徐英春治疗原则

经验治疗选用的抗生素应尽量覆盖可能的病原体；细菌培养目的主要是为了确认临床诊断和改用窄谱抗生素提供参考依据.限制三代头孢菌素的使用量，严格洗手隔离制度是控制ESB