核素骨显像预测99Tc-MDP治疗类风湿关节炎效果的价值

核素骨显像预测99Tc—MDP治疗类风湿关节炎效果的价值目的探讨核素骨显像预测99Tc-MDP治疗类风湿关节炎效果的临床价值。方法2012年6月～2014年10月，选取诊断明确的39例活动性类风湿关节炎患者在99Tc-MDP治疗前采用放射性核素骨骼显像剂（99mTc-MDP）对病变关节进行显像，利用感兴趣区（ROI）技术计算病变关节摄取比值（T/N）。99Tc-MDP治疗前及治疗后6周记录患者的关节压痛数、关节肿胀数、晨僵时间，红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP），将患者分为显效组、有效组及无效组，比较3组的T/N值，同时按T/N值分为高摄取、低摄取组，并进行疗效比较。结果不同疗效组的T/N值差异有统计学意义（P＜0.05），显效组的T/N值最高，无效组的T/N值最低。高摄取、低摄取组的疗效差异有统计学意义，高摄取组的疗效优于低摄取组（P＜0.05）。结论核素骨显像在预测99Tc-MDP治疗类风湿关节炎效果方面有较高的临床价值，对临床医师优化治疗方案有很好的指导作用。[Abstract]ObjectiveToexploretheclinicalvalueofnuclideboneimagingforecastingtheeffectof99Tc-MDPtreatingrheumatoidarthritis.MethodsFromJune2012toOctober2014，39patientswithactiverheumatoidarthritisdiagnosedclearlyweretakenimagesforaffectedjointsbyradionuclideboneimagingagent（99mTc-MDP）before99Tc-MDPtreatment.Theuptakeratio（T/N）ofaffectedjointswascalculatedbyregionofinterest（ROI）technique.Before99Tc-MDPtreatmentandafter6-weektherapy，jointtendernessnumber，jointswellingnumber，timeofmorningstiffness，erythrocytesedimentationrate（ESR），andC-reactiveprotein（CRP）wererecorded.Theyweredividedintoeffectivemarkedlygroup，effectivegroupandineffectivegroup.T/Nvalueamongthreegroupswascompared.AccordingtoT/Nvalue，theyweredividedintohighuptakegroupandlowuptakegroup，inwhichthetherapeuticeffectwascompared.ResultsTherewasastatisticaldifferenceofT/Nvalueindifferenttherapeuticgroup（P＜0.05），andT/Nvalueineffectivemarkedlygroupwashighest，andlowestintheineffectivegroup.Therewasastatisticaldifferenceofcurativeeffectbetweenhighuptakegroupandlowuptakegroup，andthecurativeeffectinhighuptakegroupwasbetterthanthatoflowuptakegroup（P＜0.05）.ConclusionNuclideboneimaginghashigherclinicalvalueinforecastingeffectof99Tc-MDPtreatingrheumatoidarthritisandhasabetterguidanceroleforcliniciansoptimizingtherapeuticregimen.[Keywords]Nuclideboneimaging；99Tc-MDP；Rheumatoidarthritis目前治療类风湿关节炎（rheumatoidarthritis，RA）的主要药物为慢作用药及生物制剂。前者起效慢且副作用大；后者起效快，疗效好，但价格昂贵[1]。尤其是活动性RA，进展快，致畸率高，治疗疗程长，选择临床价值最大的治疗方案尤为重要。99Tc-MDP是一种新型的抗风湿药，近年来被广泛用于RA的治疗，大多效果好，与慢作用抗风湿药联用有协同作用，但有部分效果不理想。原因是病变关节对99Tc-MDP的吸收量少。本研究对活动性RA患者使用99Tc-MDP治疗前进行核素骨显像检查，探讨核素骨显像预测99Tc-MDP治疗RA效果的价值。1资料与方法1.1一般资料选取2012年6月～2014年10月在本科住院的确诊为活动性RA患者共39例，其中男8例，女31例，年龄21～68岁，平均（31.3±2.1）岁。39例患者受累部位均主要为双手关节，其中5例近端指间关节、掌指关节及腕关节均有受累，19例以近端指间关节为主，12例以掌指关节为主，3例以腕关节为主。1.2诊断与排除标准以上病例均符合美国风湿病学会（ACR）1987年制订的RA诊断标准[2]。疾病活动的指标需同时满足以下3项：①关节肿胀数≥3个。②关节压痛数≥5个。③符合以下3条中的任意2条：随访当日晨僵时间>45min；红细胞沉降率（ESR）≥30mm/h，C反应蛋白（CRP）≥正常上限的1.5倍；关节病变X线分期为Ⅱ期以上[3]。排除标准：合并其他免疫系统疾病；孕妇及哺乳期妇女。1.3治疗方法所有患者用99Tc-MDP（成都云克药业有限责任公司；国药准字H20000218）将A剂（水剂，批号：120601）和B剂（粉剂，批号1206269）各3支（共16.5mg）摇匀，室温放置5min，用100ml生理盐水溶解稀释后，静脉滴注，1次/d，连续10d为1个疗程。停药20d后进行下一个疗程，一共3个疗程。同时口服甲氨蝶呤10mg，1次/周，关节疼痛明显者给予双氯芬酸缓释片75mg，1次/d。1.4疗效判断标准每例患者于治疗前及治疗后6周对以下指标进行评估：关节肿胀数目、关节压痛数目、晨僵时间、ESR、CRP。根据1993年原卫生部关于治疗RA疗效评估标准进行疗效判断。显效：症状和体征改善≥75%，ESR、CRP下降至正常或接近正常；有效：症状和体征改善30%～75%，ESR、CRP有所下降；无效：症状和体征改善<30%，ESR、CRP无改变或升高[4]。1.5核素骨显像方法钼锝发生器由北京原子高科同位素股份有限公司提供，99mTc标记的亚甲基二磷酸盐（99mTc-MDP）由北京师宏药业有限公司提供，药物标记严格按照使用说明书操作，放化纯度≥95%。显像仪器：美国GE公司SPX-6型SPECT。显像方法：99Tc-MDP治疗前静脉注射显像剂，嘱患者多饮水，2h后进行双手关节局部显像，探头配置低能高分辨准直器，能峰140keV，窗宽20%，矩阵512×512，放大倍数1.015～20s/帧，每6°采集一帧，共360°。1.6影像处理及半定量分析法采集完成后利用GE公司提供的专用分析软件进行处理，获得横断层、矢状断层和冠状断层图像。半定量分析：在前位和后位病变关节摄取放射性最强的图像中，利用计算机感兴趣区技术勾画病变关节（T）与邻近软组织（N）的感兴趣区（ROI）。计算病变关节摄取比值（T/N）（病变关节ROI每个像素的平均放射性计数/邻近软组织ROI每个像素的平均放射性计数）。1.7统计学处理使用SPSS13.0统计软件对数据进行处理，计量资料用均数±标准差表示，采用方差分析和t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。2结果2.1不同疗效组T/N值的比较39例患者经3个疗程治疗后6周评估效果，12例患者显效，20例有效，7例无效。显效组（3.3±0.42）、有效组（2.4±0.25）、无效组（1.7±0.31）的T/N值比较，差异有统计学意义（F=36.987，P＜0.05），组间两两比较，差异有统计学意义（P＜0.05），其中显效组T/N值最高，无效组T/N值最低。2.2不同T/N值组疗效的比较39例患者经放射性核素骨骼显像后，均未出现任何不良反应。病变手关节不同程度摄取99mTc-MDP，按T/N的均值2为界限，将患者分为高摄取组（≥2）和低摄取组（<2），高摄取组的T/N值为（2.75±0.53），低摄取组为（1.89±0.09），高摄取组的总有效率为95.0%，高于低摄取组的68.4%，高摄取组的疗效优于低摄取组（P＜0.05）（表1）。表1不同T/N值组疗效的比较（n）与低摄取组比较，*P＜0.053讨论RA是一种以慢性、对称性、多关节受累为主要临床表现的全身性自身免疫性疾病[5]，致残率极高，尤其是活动性RA，如不及时治疗会更快地导致关节破坏、畸形和功能丧失，严重危害人类健康。目前主要治疗药物有：非甾体类抗炎药、糖皮质激素、改变病情抗风湿药、生物制剂四类[6]。前三种长期使用副作用大，而生物制剂价格昂贵，所以，临床医师对活动性RA患者制订长期的治疗方案时应选择一种临床效果好、副作用小、治疗费用相对低的，即临床价值最大化的治疗方案。99Tc-MDP是一种低毒核素类制剂，是采用微量元素锝和亚甲基二磷酸盐螯合而成[7]。该药具有抗炎和抗风湿作用[8]，主要通过免疫调节、免疫抑制反应及较好的骨病灶靶向性达到消炎、镇痛、修复破损骨，防止骨质疏松及治疗骨滑膜病的目的，因此，已经证明甲氨蝶呤+99Tc-MDP治疗RA是一种起效快，安全性好，相对经济的治疗方案，已被临床广泛应用[9-11]，但是在临床上发现，99Tc-MDP治疗RA大多数效果好，部分效果不理想。疗效与病变关节对99Tc-MDP的吸收量是否有关系？因此，治疗前通过核素显像方法来预测关节对99Tc-MDP的吸收量十分有意义。核素骨显像是利用亲骨性放射性核素或放射性核素标记的化合物引入人体后聚集于骨骼[12]，在体外用SPECT探测放射性核素所发射的射线，从而使骨骼显像，已证明其在骨代谢性疾病的病理、生理检测以及治疗效果监测方面是一種有效的工具[13]。现在最常用的显像剂是99mTc-MDP，骨骼显像剂注入人体内后，能在2h内导向性地被骨组织的羟基磷灰石晶体吸附和未成熟的骨胶原结合[14]。二磷酸盐生物性能好，比磷酸盐稳定[15]，在骨组织摄取率高，由于RA关节局部病变可引起滑膜血管增加，血流量增加，毛细血管通透性增加，同时伴有关节周围骨更新旺盛以及骨破坏引起的反应性增生，故使99mTc-MDP在局部聚集而显像。显然，其成分与99Tc-MDP的主要成分是相同的，在人体内生物代谢途径也一样，因此，核素骨显像病变关节摄取99mTc-MDP的量可直接反映病变关节吸收99Tc-MDP的量。本研究评估了确诊的39例活动性RA患者99Tc-MDP治疗后的效果，39例患者治疗后，显效12例、有效20例、无效7例。不同疗效组的T/N值差异有统计学意义，显效组T/N值最高，无效组T/N值最低，说明99Tc-MDP的疗效与治疗前关节局部的放射性核素摄取比值有关，即与99Tc-MDP在关节内的吸收量有关。以病变手关节核素显像T/N值的均值2为界限，分为高摄取组（≥2）和低摄取组（<2），结果显示，高摄取组的总有效率为95.0%，高于低摄取组的68.4%，高摄取组的疗效优于低摄取组（P＜0.05），提示99Tc-MDP治疗前病变关节吸收99Tc-MDP的量越多，99Tc-MDP的治疗效果越好；反之，99Tc-MDP治疗前病变关节吸收99Tc-MDP的量越少，治疗效果越差。综上所述，对活动性RA患者，在拟定治疗方案前，采用99mTc-MDP对病变关节局部进行核素骨显像检查，对于摄取比值高的患者，则选择99Tc-MDP联合治疗。核素骨显像在预测99Tc-MDP治疗RA效果方面有较高的临床价值，对临床医师优化治疗方案有很好的指导作用。[参考文献][1]刘霞，王国春.生物制剂在类风湿关节炎的应用进展[J].临床内科杂志，2013，30（10）：656-658.[2]蒋明，朱立平，林孝义.风湿病学[M].2版.北京：科学出版社，1998：372-376.[3]吴东海，王国春.临床风湿病学[M].北京：人民卫生出版社，2008：5-6.[4]郑朝恩，张峰，李彩桂，等.云克联合甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎的疗效及安全性探讨[J].中外医学研究，2010，8（10）：50-51.[5]魏雪敏，梅轶芳，张志毅，等.白细胞介素-17在类风湿关节炎发病机制和治疗中的研究进展[J].中华内科杂志，2012，51（6）：492-494.[6]陆再英，钟南山.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：848-855.[7]张利军，单云，雷玉.云克治疗类风湿关节炎的心得体会[J].吉林医学，2013，34（23）：4710-4711.[8]HuangA，YuI，ShenI.Effectoftechnetiun-99conjugat