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文档简介

09酸碱平衡酸碱平衡09酸碱平衡酸碱的定义Bronsted-Lowry酸碱定义:可释放氢离子(H+)的物质是酸可结合氢离子的物质是碱酸碱总是同时存在的09酸碱平衡成对存在的酸碱09酸碱平衡正常酸碱值09酸碱平衡酸碱失衡的诊断一般根据动脉血的测定结果做出酸血症:pH<7.36([H+]>44nmol/L)碱血症:pH>7.44([H+]<36nmol/L)酸中毒:如不代偿可造成酸血症的生理情况碱中毒:如不代偿可造成碱血症的生理情况09酸碱平衡不同临床情况下的血浆氢离子浓度范围

09酸碱平衡I.呼吸性酸中毒原发性呼吸紊乱导致PaCO2升高动脉血气:pHa<7.36,PaCO2>44mmHg09酸碱平衡呼吸性酸中毒:病因通气量不足:神经支配障碍、通气障碍通气量不变但死腔通气增加:肺栓塞、机械通气病人发生肺水肿通气功能正常但心输出量减少 →组织、混合静脉血CO2蓄积CO2产生过多:严重高热、大面积烧伤、恶性高热09酸碱平衡呼吸性酸中毒:代偿反应急性呼吸性酸中毒:代偿反应有限

PaCO2从40mmHg每升高10mmHg动脉血[HCO3-]增加约1mmol/L

慢性呼吸性酸中毒:肾脏介导的代偿反应(数天~数周)

PaCO2从40mmHg每升高10mmHg动脉血[HCO3-]增加4mmol/L

09酸碱平衡呼吸性酸碱平衡紊乱时PaCO2与[HCO3-]的关系09酸碱平衡呼吸性酸中毒:临床表现

中枢神经系统功能障碍急性高碳酸血症:焦虑、定向力障碍、意识混乱、呼吸困难等PaCO2>70mmHg→CO2麻醉:嗜睡、木僵甚至昏迷高碳酸血症→脑血管扩张→颅内压↑:头痛、视神经乳头水肿09酸碱平衡呼吸性酸中毒:临床表现

心血管系统功能障碍(负性肌力作用+交感肾上腺系统兴奋)高血压、心动过速、心输出量增加 室上性或室性心律失常低血压、心输出量降低肺血管阻力↑→肺外分流↑、肺心病急性发作09酸碱平衡呼吸性酸中毒:临床表现高钾血症→心律失常加重、心跳骤停血浆蛋白与药物的结合↓→药物作用↑慢性呼吸性酸中毒:持续肺动脉高压09酸碱平衡呼吸性酸中毒:诊断步骤病史、检查结果→是否有慢性肺部疾病将动脉血气结果与期望值比较 无明显差异→单纯性酸碱平衡紊乱 有明显差异→混合性酸碱平衡紊乱09酸碱平衡呼吸性酸中毒:诊断步骤09酸碱平衡呼吸性酸中毒:治疗目的:去除诱因,使PaCO2恢复基础水平自主呼吸但呼吸功能不全→面罩辅助呼吸或机械控制呼吸肌松药、阿片类药物残留作用→拮抗低心排→增加心输出量同时有低氧血症→辅助通气的同时应给予O2(慢性CO2蓄积病人限制性给氧)09酸碱平衡病例170kg相对健康的病人,麻醉诱导时发生急性气道梗阻,随后出现液性胃内容物的返流与误吸。气管插管后动脉血气报告结果如下:PaCO2=70mmHg,pH=7.10,[HCO3-]=21mMol/L。09酸碱平衡病例2男性病人56岁,体重70kg,COPD病史,突发围术期急性心梗。查体:血压80/50mmHg,四肢湿冷。动脉血气结果:PaCO2=70mmHg,pH=7.10,[HCO3-]=21mMol/L。09酸碱平衡II.呼吸性碱中毒原发性呼吸紊乱导致PaCO2降低动脉血气:pHa>7.44,PaCO2<36mmHg09酸碱平衡呼吸性碱中毒:病因通气量过高自主呼吸病人:周围化学感受器刺激、肺传入神经刺激、中枢神经系统刺激机械通气病人:设定通气量过高CO2产生减少:麻醉、低体温09酸碱平衡呼吸性碱中毒:代偿反应急性呼吸性碱中毒:代偿反应有限

PaCO2从40mmHg每降低10mmHg动脉血[HCO3-]减少约2.5mmol/L

慢性呼吸性碱中毒:肾脏介导的代偿反应(数天)

PaCO2从40mmHg每降低10mmHg动脉血[HCO3-]减少约5mmol/L

09酸碱平衡呼吸性碱中毒:临床表现

中枢神经系统功能障碍急性低碳酸血症:眩晕、判断力下降、意识混乱、昏迷白蛋白结合Ca2+↑→血浆游离Ca2+↓→神经肌肉的应激性↑:感觉异常、手足搐搦、癫痫样发作低碳酸血症→脑血管收缩→颅内压↓ 脑血流量受限病人→局部脑缺血09酸碱平衡呼吸性碱中毒:临床表现低钾血症→室性心律失常、洋地黄毒性↑血红蛋白-O2离解曲线左移→血红蛋白向组织释放O2

↓09酸碱平衡呼吸性碱中毒:诊断步骤有无可引起慢性呼吸性碱中毒的疾病如果没有→急性呼吸性碱中毒将动脉血[HCO3-]测定结果与期望值比较无明显差异→单纯性酸碱平衡紊乱 有明显差异→混合性酸碱平衡紊乱09酸碱平衡呼吸性碱中毒:诊断步骤09酸碱平衡呼吸性碱中毒:治疗自主呼吸病人:去除诱发原因低氧血症病人→吸O2、治疗肺病疾病疼痛病人→镇痛机械呼吸病人→减少分钟通气量09酸碱平衡病例3一个30岁相对健康男性,突发严重左侧胸痛和咯血,既往无心肺疾病史。查体:紫绀,颈静脉充盈,血压80/50mmHg,动脉血气:pH=7.40,PaCO2=25mmHg,PaO2=50mmHg,[HCO3-]=15mmol/L。09酸碱平衡III.代谢性酸中毒原发性紊乱导致[HCO3-]减少和[H+]增加动脉血气:pH<7.36,同时[HCO3-]<20mmol/L或BE<-2mEq/L09酸碱平衡代谢性酸中毒:机制[H+]升高或[HCO3-]降低

阴离子间隙(AG)=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])正常值12±4mEq/L09酸碱平衡代谢性酸中毒:病因代谢性酸中毒伴阴离子间隙增加酸性物质过多:乳酸酸中毒、酮症酸中毒、医源性酸中毒

肾功能不全:肾小管功能障碍→NH4+分泌量↓→代谢性酸中毒肾小球滤过率↓→有机酸阴离子排出↓→阴离子间隙增加09酸碱平衡代谢性酸中毒:病因代谢性酸中毒伴阴离子间隙正常直接的HCO3-丢失:腹泻、肠瘘、胆漏、胰漏→消化道丢失碳酸酐酶抑制剂→肾小管分泌H+和再吸收HCO3-↓间接HCO3-丢失:肾脏排泄的有机酸阴离子超过H+或NH4+→代谢性酸中毒肾脏泌NH4+减少导致HCO3-生成不足09酸碱平衡代谢性酸中毒:代偿反应代谢性酸中毒的呼吸代偿

血浆[HCO3-]从24mmol/L每降低1mmol/LPaCO2从40mmHg降低1mmHg代谢性酸中毒的肾脏代偿(需要数小时至数天时间)09酸碱平衡代谢性酸中毒:临床表现中枢神经系统:疲乏、嗜睡、意识模糊、昏迷呼吸系统:通气量增加pH↓→肌肉力量和耐力↓→呼吸衰竭心血管系统:交感兴奋→心输出量↑、血压↑、心律失常↑pH<7.20→心肌收缩力↓、血管扩张→血压↓09酸碱平衡代谢性酸中毒:临床表现代谢性酸血症本身所致的高钾血症少见长期的代谢性酸中毒→K+储备耗竭→低钾血症急性酸中毒时血红蛋白-O2亲和力↓→血液携氧和输氧能力降低白蛋白与某些药物的结合力降低09酸碱平衡代谢性酸中毒:诊断步骤确认存在代谢性酸中毒呼吸系统反应是否正常病人是否存在无血浆阴离子间隙增加的代谢性酸中毒血浆阴离子间隙是否增加适当09酸碱平衡代谢性酸中毒:诊断步骤09酸碱平衡代谢性酸中毒:治疗一般治疗:气道通畅、循环稳定、给O2适当过度通气、增加器官灌注→减少H+与细胞内蛋白的结合、恢复细胞功能H+产生速度很快时→终止H+的继续产生阴离子间隙增加时→加速有机阴离子代谢09酸碱平衡乳酸阴离子的代谢与H+平衡

09酸碱平衡代谢性酸中毒:NaHCO3治疗优点:降低细胞内液[H+],减少细胞内液中与H+结合的蛋白质比例,恢复正常的细胞代谢缺点:细胞外液容量扩张、低钾血症、低钙血症、CO2产生过多、低血糖症09酸碱平衡代谢性酸中毒:NaHCO3治疗pH>7.2、[HCO3-]>16mmol/L,不予治疗pH<7.2、[HCO3-]<15mmol/L,给予治疗总[HCO3-]缺失量=体重(kg)×0.2×[HCO3-]缺失量(mmol/L)

09酸碱平衡代谢性酸中毒:治疗代谢性酸中毒伴低钾血症,碱治疗可加重低钾血症→心律失常、呼吸衰竭

积极纠正低钾血症代谢性酸中毒伴高钾血症

给予Ca2+、HCO3-、胰岛素09酸碱平衡病例4监护室病人无肺部疾病史,诊断败血症性休克。血气结果:pH=7.10、PaCO2=18mmHg、[HCO3-]=5.5mMol/L。09酸碱平衡病例5一虚弱病人,血气结果:pH=6.84、PaCO2=30mmHg、[HCO3-]=5mmol/L;生化结果:[Na+]=140mmol/L、[K+]=1.8mmol/L、[Cl-]=125mmol/L。AG=140-(125+5)=10mEq/L09酸碱平衡IV.代谢性碱中毒原发性紊乱导致[HCO3-]增加和[H+]减少动脉血气:pH>7.45,同时[HCO3-]>30mmol/L或BE>2mEq/L09酸碱平衡代谢性碱中毒:病因

从胃或肾丢失酸过多Cl-丢失与HCO3-的生成09酸碱平衡代谢性碱中毒:病因

给予外源性碱过多纠正代谢性酸中毒时给予过多HCO3-有机阴离子代谢后均导致HCO3-增加(H+减少)乳酸盐在肝脏代谢时按1:1消耗H+

枸橼酸盐在肝脏代谢时按1:3消耗H+

乙酸盐在代谢时也按1:1比例消耗H+

09酸碱平衡代谢性碱中毒:代偿反应代谢性碱中毒的呼吸代偿

[HCO3-]从24mmol/L每增加1mmol/LPaCO2升高0.7mmHg代谢性碱中毒的肾脏代偿(需要数小时至数天时间):肾小管泌NH4+↓09酸碱平衡代谢性碱中毒:临床表现呼吸抑制、PaCO2升高,代偿性高碳酸血症→意识混乱、昏睡、昏迷血红蛋白-O2亲和力↑、氧离解曲线左移→加重组织缺氧蛋白结合Ca2+↑→游离[Ca2+]↓→神经肌肉应激性↑:易激惹、抽搐、惊厥低钾血症→心律失常、肌力减弱09酸碱平衡代谢性碱中毒:诊断步骤是否合并肾小球滤过率的明显降低肾小球滤过率明显降低,碱摄入或酸丢失无肾小球滤过率明显降低,细胞外液容量、尿[Cl-]09酸碱平衡代谢性碱中毒:诊断步骤09酸碱平衡代谢性碱中毒:治疗纠正诱发因素(利尿剂使用不当、呕吐)细胞外液容量不足者应给予补充Na+和Cl-,伴有缺K+者同时还需补充K+

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