中医规培教学查房(肺炎)

教学查房—社区获得性肺炎主查医师：张勇住培医师：王彩如社区获得性肺炎教学查房目的中医目标西医目标

教学目的肺炎的中医基本病机与老年人的病机特点咳嗽的内伤与外感的辨别方法清金化痰汤的方证特点与临床运用肺炎的分类方法以及对临床治疗的指导意义CAP的鉴别诊断CAP常见的病原体以及抗生素选择目录CONTENTS中医诊疗知识PART02病史回顾PART01西医诊疗知识PART03小结PART041病史回顾入院情况ABC主诉：咳嗽咳痰伴胸痛、气促1天1.1病史回顾入院症见：咳嗽，咯黄痰，右侧胸痛，气喘，动则加重，乏力，纳差，口干，喜冷饮，自汗，无寒战发热，大便干结难行，尿黄，睡眠较差。查体：桶状胸，右侧语颤增强，叩诊过清音，右肺可闻及湿罗音。舌红质干，苔黄腻，脉滑数。宋某，男，69岁。既往史：有“慢阻肺”病史3年，平时未行特殊治疗。1.2辅助检查入院时主要辅助检查（2019-10-29）1.血常规：白细胞正常，中性粒细胞86.44%。2.超敏CRP：59.7mg/L。3.降钙素原：>200ng/ml。4.电解质：K5.5mmol/L5.肝功能：总胆红素105umol/L，谷草转氨酶119U/L。6.肾功能：尿素7.0mmol/L，肌酐192umol/L。相关指标复查（2019-10-31）1.降钙素原：59.3ng/mL2.肝功能：总胆红素40.3umol/L，谷草转氨酶43U/L3.肾功能：尿素12.7mmol/L，肌酐正常相关指标复查（2019-11-6）1.降钙素原：1.2ng/ml2.肝肾功能、电解质基本正常3.痰培养：鲍曼不动杆菌1.3影像检查入院胸部CT考虑右肺上叶及中叶感染性病变右肺门增大两肺肺气肿，肺大泡左肺下叶结节，右侧少量胸腔积液1.4肺CT影像表现入院胸部CT入院时肺CT影像治疗后一周复查1.5诊断与治疗中医诊断：咳嗽—痰热蕴肺西医诊断：1.社区获得性肺炎

2.慢性阻塞性肺疾病3.肝功能不全4.肾功能不全5.电解质紊乱西医治疗：抗感染（哌拉西林舒巴坦、左氧氟沙星），化痰（氨溴索），平喘（多索茶碱），维持水电解质平衡等。中医治疗：清金化痰汤加味以清热化痰，宣肺平喘，兼以养阴润肺：黄芩10g栀子15g知母10g桑白皮10g贝母15g瓜蒌子15g桔梗10g茯苓15g陈皮10g炙甘草10g甜叶菊1g天花粉15g麦冬15g神曲15g

5剂，水煎服，一日一剂。2中医诊疗知识CAP发病主要由于外邪侵袭、肺卫受邪，或正气虚弱、抗邪无力两个方面。感受风热之邪，经口鼻侵袭肺脏，或风寒之邪入里化热，炼津为痰，痰热壅肺。病理过程中可化火生痰、伤津耗气或风热邪盛而逆传心包，甚至邪进正衰、正气不固而现邪陷正脱。恢复期邪气渐去，正气已损，多以正虚为主，或正虚邪恋，常以气阴两虚、肺脾气虚为主，兼有痰热或痰浊。邪实(痰热、痰浊)正虚(气阴两虚、肺脾气虚)贯穿于疾病整个病程中。老年人病机特点2.1中医病机对于老年人，多因罹患慢性疾病，体内积生痰湿、瘀血，在此基础上易感受外邪而使病情发作，以痰热壅肺或痰浊阻肺为主，常兼有气阴两虚、肺脾气虚、瘀血等。因此，“衰老积损、热毒损肺”为老年人CAP主要病机，衰老正虚、宿疾积损为其发病基础，热毒损肺为发病的关键因素，两者相互影响，成为老年患者病情复杂、临床表现隐匿、病情严重、恢复缓慢、预后差等的主要原因。基本病机风热犯肺证、外寒内热证；痰热壅肺证、痰浊阻肺证。0102032.2常见证候类型肺脾气虚证气阴两虚证热陷心包证邪陷正脱证实证类正虚邪恋类危重变证类主症:咳嗽，痰多，痰黄，或痰白干黏，胸痛，舌质红，舌苔黄、腻，脉滑、数。次症:发热，口渴，面红，尿黄，大便干结，腹胀。清金化痰汤加味2.3本例患者证候辨析黄芩10g栀子15g知母10g桑白皮10g贝母15g瓜蒌子15g桔梗10g茯苓15g陈皮10g炙甘草10g甜叶菊1g麦冬15g天花粉15g神曲15g痰热壅肺清金化痰汤，因火者，咽喉干痛，面赤，鼻出热气，其痰嗽而难出，色黄且浓，或带血丝，或出腥臭。黄芩、山栀（各一钱半）桔梗（二钱）麦冬、桑皮、贝母、知母、瓜蒌仁、橘红、茯苓（各一钱）甘草（四分）水二钟，煎八分，食后服。如痰带血丝，加天门冬，阿胶各一钱。2.3本例患者证候辨析《杂病广要》多属邪实，多是新病，伴随鼻塞流涕、恶寒发热、全身酸痛等症状。病理因素以风寒暑湿燥火为主，多表现为风寒、风热、风燥相合为病。内伤咳嗽2.4辨外感与内伤咳嗽多属邪实与正虚并见，多是宿疾，起病缓慢，咳嗽病史较长，伴有其他脏腑病症。标实为主者，病理因素以痰、火为主，痰有寒热之别，火有虚实之分。痰火可互为因果，痰可郁久而化火，火能炼液灼津为痰。本虚为主者，有肺虚、脾虚等区分。外感咳嗽2.5名医经验焦树德治咳七法治则治法常用药物宣法宣散发表，疏宣肺气，宣通郁壅桔梗、荆芥、紫苏叶、防风、前胡降法降气化痰、降火肃肺、肃降祛瘀紫苏子、杏仁、桃仁、旋复花、沉香清法清热化痰、清肺泻火、清燥救肺桑白皮、栀子、生石膏、黄芩、知母、青黛温法温肺化痰、温肺理气、温中化痰白芥子、干姜、紫菀、款冬花、肉桂补法培补肺气、健脾益气、补肾纳气黄芪、党参、白术、山药、冬虫夏草、蛤蚧润法甘凉清润、滋阴养肺、清燥润肺麦冬、沙参、阿胶、蜂蜜、梨皮、生地黄收法敛肺益气、敛肺化痰、敛阴清气五味子、乌梅、罂粟壳、百合、诃子3西医诊疗知识肺炎的定义3.1如何分类是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。解剖分类3.1如何分类一、大叶性（肺泡性）肺炎病原体先在肺泡引起炎症，经肺泡孔向其他肺泡扩散，致使部分或整个肺段、肺叶发生炎症改变。致病菌多为肺炎链球菌。二、小叶性（支气管性）肺炎病原体经支气管浸入，引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症，常继发于其他疾病。常见病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体、军团菌等。病因分类3.1如何分类细菌性肺炎：可分为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌肺炎等。病毒性肺炎、真菌性肺炎、非典型病原体所致肺炎、理化因素所致的肺炎、其他病原体所致肺炎。患病环境分类3.1如何分类社区获得性肺炎（CAP）：指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。医院获得性肺炎（HAP）：也称医院内感染，是指入院时不存在，也不处于潜伏期，入院48h后在医院内发生的肺炎。据多项流调资料显示：肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP的重要致病菌，其他还有流感嗜血杆菌，肺炎衣原体，肺炎克雷白、金葡菌，而铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌则较少见。3.2如何诊断CAP诊断标准1.社区发病。2.肺炎相关临床表现：①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重，伴或不伴脓痰，呼吸困难，胸痛，咯血。②发热。③肺实变体征和/或闻及湿罗音。④外周血白细胞>10*109/L或<4*109/L，伴或不伴细胞核左移。3.胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。符合1+3+2任意一项，且排除其他疾病可确立诊断。3.3如何鉴别鉴别诊断1.急性气管-支气管炎：多无呼吸困难、肺部湿罗音，表现较轻。常与病毒性上呼吸道感染有关，胸部影像学检查多正常。2.肺结核：多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻。病程多呈亚急性或慢性经过。x线胸片或CT见病变多在上叶尖后段或下叶背段，多有卫星灶。痰中可找到结核分枝杆菌。一般抗菌治疗无效。3.肺癌：多无急性感染中毒症状，有时痰中带血，血白细胞不高。可伴发阻塞性肺炎，经抗生素治疗炎症消退后肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。4.肺血栓栓塞症：多有静脉血栓的危险因素，可发生咯血、晕厥，呼吸困难较明显。x线胸片示区域性肺血管纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影。动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症。D-二聚体多有升高。3.4如何治疗推测CAP可能的病原体可能的病原体临床特征细菌急性起病，高热，可伴有寒战，脓痰、褐色痰或血痰，胸痛，外周血白细胞明显升高，CRP升高，肺部实变体征或湿性哕音，影像学可表现为肺泡浸润或实变呈叶、段分布。支原体、衣原体年龄<60岁，基础疾病少，持续咳嗽，无痰，肺部体征少，外周血白细胞<10x109／L，影像学可表现为上肺野和双肺病灶、小叶中心性结节、树芽征、磨玻璃影以及支气管壁增厚，病情进展可呈实变。病毒多数具有季节性，可有流行病学接触史或群聚性发病，急性上呼吸道症状，肌痛，外周血白细胞正常或减低，抗菌药物治疗无效，影像学表现为双侧、多叶间质性渗出，磨玻璃影，可伴有实变。青霉素类（首选）强力霉素呼吸喹诺酮类轻症可在门诊治疗的患者年轻而无基础疾病的患者3.4如何治疗选药大环内酯类一代或二代头孢阿莫西林/克拉维酸钾（生物利用度好）β内酰胺类多西环素呼吸喹诺酮类需要住院的CAP患者3.4如何治疗选药大环内酯类米诺环素阿莫西林/克拉维酸钾（生物利用度好）头霉素类头孢哌酮/舒巴坦呼吸喹诺酮类高风险患者经验性治疗年龄>65岁或有基础疾病(如充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等)的住院CAP患者，要考虑肠杆菌科细菌感染的可能3.4如何治疗选药哌拉西林/舒巴坦3.5何时停药抗感染治疗一般可于热退2～3d且主要呼吸道症状明显改善后停药，但疗程应视病情严重程度、缓解速度、并发症以及不同病原体而异，不能以肺部阴影吸收程度作为停用抗菌药物的指征。通常轻、中度CAP患者疗程5～7d，重症以及伴有肺外并发症患者可适当延长抗感染疗程。非典型病原体治疗反应较慢者疗程延长至10～14d。金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死，抗菌药物疗程可延长至14~21d。4小结4.1知识点小结CAP的基本中医病机为本虚标实，邪实与正虚贯穿整个疾病始终。“衰老积损、热毒损肺”为老年人CAP主要病机特点。痰热蕴肺证的辩证要点、清金化痰汤的方药组成。咳嗽病要学会辨外感与内伤，临证要多种方法灵活运用CAP的常见病原体有细菌、支原体衣原体、病