牙科诊疗委托协议（2024年版）

牙科诊疗委托协议（2024年版）合同/协议编号：__________________

本合同由以下简称甲方（患者）与以下简称乙方（牙科医疗机构）于2024年签订，旨在明确双方在牙科诊疗过程中的权利义务，保障患者牙科诊疗服务的质量与安全。

甲方因牙齿健康问题，自愿委托乙方提供牙科诊疗服务。乙方接受甲方的委托，承诺按照相关法律法规、诊疗规范和双方约定，为甲方提供专业的牙科诊疗服务。

主要条款内容：

一、服务内容

1.乙方根据甲方的牙齿健康状况，提供包括但不限于牙周治疗、牙齿修复、牙齿美白、种植牙等牙科诊疗服务。

2.乙方应按照甲方的要求和诊疗方案，为甲方提供个性化的诊疗服务。

二、质量标准

1.乙方应确保诊疗服务的质量符合国家有关牙科诊疗服务的标准。

2.诊疗过程中，乙方应使用合格的医疗设备和材料，确保诊疗效果。

3.乙方应遵守诊疗规范，确保诊疗过程安全、准确、高效。

三、价格支付

1.诊疗费用根据国家规定的收费标准及实际诊疗情况确定。

2.甲方向乙方支付诊疗费用，支付方式可协商确定。

3.甲方应在诊疗前支付预付款，剩余费用在诊疗结束后支付。

四、保密条款

1.双方对本合同内容以及甲方个人信息负有保密义务，未经甲方同意，不得向任何第三方泄露。

2.保密期限自合同签订之日起至合同终止后五年。

五、违约责任

1.若乙方未按约定提供诊疗服务，甲方有权要求乙方承担违约责任，包括但不限于退还预付款、赔偿损失等。

2.若甲方未按约定支付诊疗费用，乙方有权要求甲方支付逾期付款的违约金。

3.若任何一方违反保密义务，应承担相应的法律责任。

六、争议解决

1.双方在履行本合同过程中发生的争议，应友好协商解决。

2.协商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

七、其他

1.本合同一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。

2.本合同未尽事宜，双方可另行协商补充。

3.本合同未尽事宜，适用中华人民共和国相关法律法规。

双方权利与义务详细说明：

一、甲方权利与义务

1.权利：

a.要求乙方提供符合国家标准的牙科诊疗服务；

b.了解诊疗方案、过程及预后；

c.对乙方提供的诊疗服务提出意见和建议；

d.在诊疗过程中享有知情同意权。

2.义务：

a.按照乙方要求提供真实、准确的牙齿健康状况；

b.遵守诊疗过程中的各项规定；

c.按约定支付诊疗费用；

d.对乙方提供的信息和资料予以保密。

二、乙方权利与义务

1.权利：

a.要求甲方提供真实、准确的牙齿健康状况；

b.拒绝甲方要求不符合诊疗规范或国家法规的诊疗项目；

c.依法享有收取诊疗费用的权利。

2.义务：

a.严格遵守国家有关牙科诊疗服务的法律法规和诊疗规范；

b.为甲方提供专业、安全的诊疗服务；

c.在诊疗过程中，乙方应确保诊疗效果，并承担相应的责任；

d.对甲方提供的信息和资料予以保密；

e.在诊疗结束后，乙方应及时向甲方提供诊疗报告和费用清单。

三、合作方式

1.双方应本着平等、自愿、诚实信用的原则，共同履行本合同。

2.甲方应按照乙方的要求，按时参加诊疗活动，配合乙方完成诊疗工作。

3.乙方应定期向甲方反馈诊疗进展情况，并及时解答甲方关于诊疗过程的疑问。

4.双方应保持良好的沟通，及时协商解决合同执行过程中出现的问题。

5.诊疗过程中，如遇特殊情况，双方应协商一致，调整诊疗方案或终止合同。

四、合同执行过程中其他事项

1.甲方在诊疗过程中，如需变更诊疗项目或方案，应提前与乙方沟通，并经乙方同意后方可实施。

2.乙方在诊疗过程中，如发现甲方牙齿健康状况有变化，应及时告知甲方，并共同协商调整诊疗方案。

3.双方在合同执行过程中，如需调整合同内容，应书面通知对方，并经双方协商一致后签订补充协议。

合同有效期限、变更、终止等条件详细说明：

一、合同有效期限

1.本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年。

2.合同期满前，双方如需继续合作，应提前____个月书面通知对方，经双方协商一致，可签订补充协议，延续合同期限。

二、合同的变更

1.本合同在履行过程中，如因不可抗力或其他原因导致合同内容需要变更，双方应协商一致，签订书面变更协议，变更后的协议与本合同具有同等法律效力。

2.任何一方不得单方面变更合同内容，否则变更内容无效。

三、合同的终止

1.本合同在有效期内，因以下原因可终止：

a.合同约定的期限届满；

b.双方协商一致解除合同；

c.甲方因故放弃治疗，书面通知乙方解除合同；

d.乙方无法继续履行合同，经甲方同意解除合同；

e.发生不可抗力事件，导致合同无法履行，经双方协商一致解除合同；

f.一方违约，另一方有权解除合同。

2.合同终止后，双方应按照约定处理未完成的诊疗项目及剩余费用。

四、争议解决机制

1.双方在履行合同过程中发生的争议，应友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

2.诉讼期间，除争议事项外，合同其他条款仍具有法律效力。

五、法律适用和管辖法院

1.本合同适用中华人民共和国法律。

2.因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，均应提交乙方所在地人民法院管辖。

六、合同效力

1.本合同经双方签字（或盖章）后生效，对双方具有法律约束力。

2.本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

双方需要准备的附件：

1.甲方需提供的附件：

a.身份证明文件，如身份证、护照等；

b.牙齿健康状况相关资料，如病历、影像资料等；

c.甲方授权委托书（如有委托他人代为签署合同的情况）。

2.乙方需准备的附件：

a.医疗机构执业许可证；

b.诊疗设备和材料清单，包括产品合格证、使用说明等；

c.诊疗服务收费标准及依据；

d.乙方法定代表人或授权代表的身份证明文件。

双方签字、盖章位置及日期：

1.甲方签字、盖章位置：

a.甲方法定代表人