脑卒中全面康复

脑卒中的康复

写在前面：脑卒中患者可能存在的功能障碍？在脑卒中各阶段康复的侧重点所在？脑卒中的并发症？经过和不经过康复治疗患者的预后？

概述1评定2康复治疗3治疗原则4并发症和合并症5预后与预防6一、概述

脑卒中、中风(stroke)

是一组急性脑血管病的总称又称脑血管意外

（cerebrovascularaccident,CVA)

1．分类：缺血性（TIA、脑栓塞、脑梗死）出血性（脑出血、蛛网膜下腔出血）2．特点：（1）起病急骤；（2）局灶性神经功能缺损：意识、运动、感觉、语言、认知、精神情绪等障碍。2．特点：发病率高

我国年发病率约210/10万死亡率高约65/10万致残率高幸存者中有约7５%患者不同程度地丧失劳动能力，40%重度致残花费高我国每年用于脑血管病防治的经费估计高达一百亿以上高3.危险因子(主要）年龄疲劳心血管疾病糖尿病既往卒中或TIA病史3.危险因子（次要）肥胖高血脂吸烟饮酒压力久坐不动的生活方式二、评定评定医学评估（略）功能评定危险因素家庭改造就业前评定运动系统关节挛缩、肌肉萎缩、肌力及肌耐力下降、异位骨化呼吸系统肺部感染、肺不张等消化系统便秘、腹胀等其它（褥疮、肩关节半脱位、肩手综合征、异常步态、误区及过用综合征等）泌尿系统尿失禁、尿潴留、泌尿系感染等心血管系统直立性低血压、深静脉血栓、心肺功能下降评定—功能评定运动障碍

—80-90%感觉障碍

—36-54%平衡、协调能力日常生活能力

—24-53%生活部分或完全不能自理吞咽障碍—30-50%言语功能障碍—20-75%抑郁—11-68%认知评定—功能评定运动功能评定（不宜采用肌力评价法）

Brunnstrom评价法

Bobath评价法MAS上田敏法

Fugl-Meyer评价法Brunnstrom评价法Ⅰ级弛缓，无任何运动Ⅱ级出现联合反应，不引起关节运动的随意肌收缩，出现痉挛Ⅲ级痉挛加剧，可随意引起共同运动或其成分Ⅳ级痉挛开始减弱，出现一些脱离共同运动模式的运动Ⅴ级痉挛减弱，共同运动进一步减弱，分离运动加强Ⅵ级痉挛基本消失，协调运动大致正常患者感觉障碍时进行电刺激，温热疗法等时要加倍注意，加强患者及家属宣教感觉功能障碍感觉功能评估平衡的维持机制感觉输入中枢整合运动控制视觉系统躯体感觉前庭系统踝调节机制跨步调节机制髋调节机制平衡协调功能评估Berg平衡量表平衡测试仪小脑性、基底节、脊髓后索共济失调非平衡协调测试：指鼻试验、指指试验、轮替试验、跟-膝-胫试验…平衡协调测试：平地站立、窄支撑面上两足并拢站立、一足在另一足前站立、单足站立…平衡协调功能评估日常生活能力Activitiesofdailyliving(ADL)

是指人们为独立生活而每天必须反复进行的、最基本的、具有共性的身体动作群，即进行衣、食、住、行、个人卫生等基本动作和技巧。常用量表（各自的优缺点）Barthel指数（BI）改良Barthel指数（MBI）功能独立性评定（FIM）评定—ICFICF:国际功能、残疾和健康分类Bodyfunctions493Bodystructures310Activityandparticipation

393Environmentalfactors

258

1454

健康情况（障碍或疾病）

healthcondition（disorder/disease）

身体功能和结构活动参与

bodyfunctionandactivityparticipation

structurehealth

功正常正常正常健康

能损伤活动受限参与局限性残疾

functioningimpairmentactivitylimitationparticipationrestrictiondisability

环境因素个人因素

environmentalpersonal

factorsfactors

WHO关于功能-残疾-健康描述的模式示意图（2001）三、康复治疗

1.自然恢复2.脑的可塑性（Brainplasticity）功能重组（Functionalreorganization)恢复理论

脑的可塑性（Plasticity）

同侧支配、功能转移、突触阈值变化、再生作用等功能重组（functionalreorganization）功能再训练是CNS功能重组的主要条件。恢复理论急性期的康复治疗（发病且病情稳定后1-2周，相当于BrunnstromⅠ－Ⅱ期）早期开始康复以预防废用从床上的被动性活动尽快过渡到主动性活动预防可能的并发症为主动性训练创造条件开始床上的生活自理康复治疗该阶段训练主要在床上进行1、保持抗痉挛体位和体位的变换2、关节被动运动３饮食管理４二便管理５呼吸道管理６家属的宣教和培训康复治疗——急性期恢复期的康复治疗（常为病后2周至2-3个月左右，相当于BrunnstromⅢ－Ⅳ期）遵循瘫痪恢复的规律（从躯干、肩胛带和骨盆带始按坐→站→步行的顺序按肢体近端至远端的顺序）康复治疗——恢复期主动性训练为主示意图

上下楼梯训练

平地行走训练

ADL训练（以IADL为主）

站立平衡训练（静态/动态，原地步行）

坐-起训练（坐位平衡，站起-坐下） 认知功能训练

床-椅转移训练

ADL训练（BADL为主）

床上坐起及床边坐位训练（静态/动态）

床上运动（主动/被动，良姿位） 康复治疗——恢复期物理治疗

循序渐进的原则

ADL动作的训练：进食、穿衣、取物、洗漱、沐浴、书写等工艺治疗：训练协调操作，精细动作生活自助具、矫形器使用家务劳动等训练作业治疗回归社会家庭为目标康复治疗——恢复期言语治疗心理支持传统中医治疗

——针灸、按摩康复治疗——恢复期后遗症期的康复治疗（相当于BrunnstromⅣ级后）运动耐力的提高日常生活自理能力的提高环境的改造，重返社会康复治疗——后遗症期环境的改造康复治疗——后遗症期(1)正确地掌握康复医疗的适应症(2)早期开始康复:

病情稳定后24-48小时开始（国家“九五”攻关课题）；卒中单元（strokeunit）。(3)临床性康复：康复治疗——十个基本原则(4)预防性康复：强调二级预防+康复批判地接受Brunnstrom的6级论预防重于“后治疗”“废用”和“误用”、痉挛康复治疗——十个基本原则(5)主动性康复：强调随意运动是偏瘫康复的唯一目的批判地接受Bobath的理论和实践尽快用主动性训练取代被动性训练抓住步行的三个要素：持重、平衡和“模式”康复治疗——十个基本原则

一些建立在脑的可塑性（BP-BFRO）理论基础上的新思路和方法不断涌现：

运动想象疗法主动性康复训练方法主动性（操作性）肌电生物反馈疗法部分减重平板运动疗法水中减重运动疗法姿势减重运动疗法功能性电刺激疗法其他：如肌电控制机器人康复治疗——十个基本原则(6)在不同的阶段采用不同的康复方法和程序：软瘫期、痉挛期、后遗症期(7)强化的康复程序：

时间依赖性

剂量依赖性康复治疗——十个基本原则(8)综合性康复：多种损伤（感觉-运动、言语-交流、认识-知觉、情感-心理、交感-副交感神经、吞咽、二便等）综合考虑。康复治疗——十个基本原则神经生理学传统中医预防性康复功能重组临床医疗(9)全面的康复：身体水平、活动能力水平、参与能力水平的功能康复。(10)长期的康复：脑的可塑性是终生存在的，需要成年累月地坚持。社区康复是必须发展的。康复治疗——十个基本原则四、常见合并症与并发症的处理脑卒中后抑郁症脑卒中后的抑郁症（poststrokedepression,PSD）国外报道其发生率多在40％～50％国内卒中后抑郁症的发生率为34.2％其中轻度20.2％，中度10.4％，重度3.7％是预测脑卒中生命质量的最重要因素之一PSD的危险因素卒中后2～12个月；女性；左额叶和左侧基底节损伤等病损部位；神经功能缺损严重，如失语或认知的损害；并发症的存在；既往抑郁病史；社交能力障碍等因素均与卒中后抑郁有关。脑卒中后抑郁症评定Zung自我评定量表（Zungself-ratingdepressionscale,ZSDS）筛选汉密顿抑郁量表（Hamiltondepressionscale,HAMD）HAMD<8为无抑郁>20为轻或中度抑郁>35为重度抑郁老年抑郁量表（geriatricdepressionscale,GDS）总分为15分0－5分为正常>5分提示抑郁症。脑卒中后抑郁症康复治疗心理治疗

Beck的认知－行为心理治疗抗抑郁药物

5－羟色胺选择性再摄取抑制剂（selectiveserotoninreuptakeinhibitors,SSRIs）如盐酸氟西汀（优克或百优解），盐酸帕罗西汀（赛乐特），舍曲林（sertraline）等社会干预脑卒中后抑郁症痉挛分类脑源性、脊髓源性、混合性痉挛坏处（严重）A、出现行走、转移困难B、出现异常坐姿与平衡障碍C、吃饭、穿衣等日常生活不能完成好处（一般程度）A、肌肉不易发生萎缩B、可预防深静脉血栓、压疮、肢体水肿等C、一定程度痉挛可维持坐姿、转移、站立或行走痉挛对策运动疗法及物理治疗手法治疗、器械牵伸、冷疗、水疗、电刺激药物治疗巴氯芬、替扎尼定运动点或肌肉神经阻滞术手术治疗周围神经切断术、选择性脊神经后根切断术、肌腱切断松解术等痉挛原因肩关节周围肌肉功能低下肩关节囊、韧带松驰、破坏及长期牵拉所致延长肩胛骨周围肌肉瘫痪、痉挛等致肩胛骨下旋

肩关节半脱位预防和治疗肩关节保护（坐卧站位）纠正肩关节位置手法活动、坐卧位姿势防护刺激肩关节周围起稳定作用的肌肉维持全关节活动度的无痛性的被动运动范围

肩关节半脱位

肩关节半脱位多在脑卒中后1-2月出现初表现为肩关节活动度终末时局限疼痛后可涉及整个患肩，甚上臂和前臂肩痛预防和治疗合理体位摆放抗痉挛、恢复正常肩肱节律增加关节活动范围药物及理疗手术松解肩痛又称反射性交感神经营养不良发生机制不清典型表现：肩痛、手水肿、疼痛、皮温升高，或伴足水肿肩手综合征预防与治疗

尽可能防