外科护理文书书写规范

外科护理文书书写规范20XXWORK汇报人：文小库2024-04-08目录SCIENCEANDTECHNOLOGY外科护理文书概述术前护理文书书写规范术中护理文书书写规范术后护理文书书写规范出院护理文书书写规范出院后延续护理文书书写规范外科护理文书概述01定义外科护理文书是指在外科护理工作中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是记录病人病情、护理措施和效果的重要工具。重要性外科护理文书是医疗文件的重要组成部分，具有法律效力。它不仅是医生诊断、治疗、抢救病人的重要依据，也是医院管理、科研、教学的重要资料。同时，规范的外科护理文书还能体现医院的护理质量和护士的专业素质。定义与重要性护理记录单包括病人入院评估表、护理计划单、护理措施实施记录单、病人出院指导单等。手术护理记录包括手术前准备记录、手术中护理记录、手术后护理记录等。特殊检查及治疗护理记录如各种造影检查、介入治疗等特殊检查及治疗的护理记录。其他如病人转科交接单、护理会诊记录、护理查房记录等。外科护理文书种类客观、真实、准确、及时外科护理文书应客观记录病人的病情、护理措施和效果，真实反映护士的观察、判断和处理能力，准确记录各种数据、时间和操作过程，及时完成各种记录。完整、简明、清晰外科护理文书应完整记录病人的护理全过程，简明扼要地描述病情和处理措施，字迹清晰易辨。符合规范外科护理文书的书写应符合《护理文书书写基本规范》的要求，使用医学术语和规范的缩写、简写，避免使用不确定的词语和自创的符号。同时，应按照规定的格式和内容书写，不得随意涂改、刮擦和伪造。书写基本原则术前护理文书书写规范02术前评估记录记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征数据。详细询问患者病史，包括既往手术史、过敏史、用药史等。检查患者的皮肤、粘膜、肢体活动等，记录异常发现。了解患者的情绪状态、对手术的认知程度及心理需求。生命体征评估病史采集身体状况评估心理状态评估术前检查术前用药术前禁食禁饮术前皮肤准备术前准备记录01020304记录已完成的术前检查项目，如血常规、尿常规、心电图等。记录术前用药的名称、剂量、给药途径和时间。说明术前禁食禁饮的具体时间和要求。记录手术部位皮肤的清洁和处理情况，如备皮、消毒等。手术知识宣教术前配合事项术后注意事项心理疏导与支持术前健康教育记录向患者介绍手术名称、目的、过程及可能的风险。告知患者术后可能出现的并发症及预防措施，以及术后饮食、活动等方面的注意事项。指导患者术前如何配合医护人员进行各项准备工作。针对患者的心理问题进行疏导和支持，帮助患者建立积极的手术态度。术中护理文书书写规范03手术器械、敷料等物品的名称、数量和使用情况。手术前、中、后物品清点的时间和人员。发现物品数目不符时的处理措施和记录。手术物品清点记录术中护理操作记录手术过程中的重要护理操作，如患者体位摆放、麻醉配合、输血输液等。护理操作的时间、执行人员和结果。术中用药的名称、剂量、给药途径和用药时间。患者的生命体征，包括呼吸、心率、血压、体温等指标的变化情况。患者的意识状态、疼痛程度和出血量等情况的观察和记录。术中出现的异常情况、处理措施和效果。术中患者情况观察记录术后护理文书书写规范04记录患者的呼吸、心率、体温、血压等生命体征，以评估患者术后恢复情况。生命体征伤口情况疼痛评估功能恢复观察并记录伤口有无渗血、渗液、红肿等异常情况，以及伤口敷料是否干燥、清洁。询问患者疼痛程度、性质及部位，以便及时采取相应措施缓解疼痛。评估患者术后肢体活动、感觉及反射等功能恢复情况，以及是否需要进一步康复训练。术后患者评估记录记录患者卧位、饮食、排泄等一般护理措施，以保持患者舒适和营养需求。一般护理详细记录各种管道（如引流管、尿管、胃管等）的护理措施，包括固定、通畅、清洁等方面。管道护理记录患者术后用药情况，包括药物名称、剂量、给药途径、时间等，以确保药物治疗的准确性和及时性。药物治疗关注患者心理变化，提供心理支持和护理，以缓解患者焦虑、抑郁等负面情绪。心理护理术后护理措施记录感染密切观察患者体温变化及伤口有无红、肿、热、痛等感染征象，及时采取抗感染治疗措施。其他并发症根据患者具体情况，观察并记录其他可能出现的并发症，如肺不张、尿潴留等，以便及时处理。血栓形成对于高危患者，要特别关注下肢深静脉血栓形成的可能性，并采取预防措施。出血观察并记录患者术后出血情况，包括伤口渗血、消化道出血等，以及采取的止血措施和效果。术后并发症观察记录出院护理文书书写规范05出院指导记录用药指导详细记录患者出院后需继续服用的药物名称、剂量、用法和用药时间，并注明需注意的事项和可能出现的副作用。饮食与营养指导根据患者的病情和营养需求，提供个性化的饮食建议和营养补充方案。活动与休息指导针对患者的具体情况，给出适当的活动和休息建议，以促进康复和预防并发症。复诊与随访安排告知患者复诊的时间和地点，以及随访的方式和频率，确保患者能够得到持续的医疗关注。ABCD出院随访计划随访时间与频率制定明确的随访时间表，包括随访的时间点和频率，以确保及时了解患者的康复情况。随访责任人明确负责随访的医护人员，确保随访工作的顺利进行。随访内容与方式根据患者的病情和康复需求，确定随访的具体内容和方式，如电话随访、门诊复查等。异常情况处理制定应对异常情况的处理预案，以便在患者出现异常情况时能够及时采取有效措施。归档范围与时限归档方式与责任人文书质量与安全借阅与复制管理护理文书归档要求规定护理文书的归档方式和责任人，确保文书能够按照要求进行归档。强调护理文书的质量和安全要求，如字迹清晰、内容完整、数据准确等，以保障医疗质量和患者安全。制定护理文书的借阅和复制管理制度，确保文书的合理利用和保密性。明确护理文书的归档范围和归档时限，确保所有文书都能得到及时、完整的保存。出院后延续护理文书书写规范06对患者出院后的病情进行持续观察和评估，包括生命体征监测、症状观察、并发症预防等。病情观察与评估向患者和家属提供健康教育和指导，包括饮食、运动、用药、复查等方面的注意事项。健康教育与指导针对患者出院后可能出现的心理问题，提供心理护理和支持，帮助患者缓解焦虑、抑郁等情绪。心理护理与支持对于带管道出院的患者，提供管道护理和指导，确保管道通畅、固定良好、无感染等。管道护理与指导延续护理服务内容ABCD延续护理评估记录记录患者出院后的病情观察与评估结果，包括生命体征、症状、并发症等情况。延续心理护理记录记录针对患者出院后心理问题的护理过程和效果，包括心理评估、心理干预等措施。延续管道护理记录记录带管道出院患者的管道护理情况和指导内容，包括管道通畅、固定、感染预防等方面的措施。延续护理指导记录记录向患者和家属提供的健康教育和指导内容，包括饮食、运动、用药等方面的建议。延续护理文书种类文书书写应准