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文档简介

医疗器械生产企业相关表单医疗器械生产企业许可证（开办）申请表

拟办企业名称

注册地址

邮政编码

电话

生产地址

邮政编码

电话

法定代表人

职称

学历

专业

企业负责人

职称

学历

专业

联系人

联系电话

传真

电子邮件

开办企业类别

二类□

三类□

隶属单位

企业性质

生产范围

生产品种

备

注

注：本表一式三份，书写工整

医疗器械生产企业许可证（变更）申请表

企业名称

生产企业许可证编号

批准时间

企业变更情况

项目

原核准事项

申请变更事项

企业名称

注册地址

生产地址

法定代表人

企业负责人

生产范围

联系人

联系电话

传真

电子邮件

企业意见

法定代表人签字：年

月

日

企业盖章：年

月

日

审核意见

签字：

年

月

日

省级（食品）药品监督管理部门意见

签字：

年

月

日

备注

第一类医疗器械生产企业登记表

登记号：黑医械生产登

号企业名称

营业执照编号

注册地址

生产地址

邮政编码

电

话

法定代表人

企业负责人

联

系

人

联系电话

传

真

电子邮件

生产范围

生产品种

企业意见

法定代表人

年

月

日

企业盖章

年

月

日

签

收

黑龙江省食品药品监督管理局签发人：

年

月

日

注：1、本表只适用于第一类医疗器械生产企业2、本表一式三份，书写工整。

第二类、第三类医疗器械生产企业跨省设立生产场地登记表

企业名称

生产企业许可证编号

批准时间

注册地址

邮政编码

电话

生产地址

邮政编码

电话

异地生产地址

邮政编码

电话

法定代表人

职称

学历

专业

企业负责人

职称

学历

专业

异地生产

职称

学历

专业

联系人

联系电话

传真

电子邮件

企业类别二类□

三类□

注册资本

医疗器械专营企业

是□

否□隶属单位

企业性质

异地生产范围

异地产品品种

异地生产场地基本情况

职工总数

技术人员数

异地生产场所状况（㎡）建筑面积其

中

生产面积净化面积检验面积仓储面积

检验机构状况

总人数

技术人员数

企业意见

法定代表人签字：

年

月

日

企业盖章：

年

月

日

审核意见

签字：

年

月

日

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