尿毒症性心脏病的护理查房

尿毒症性心脏病患者的护理查房

主讲人：石丽珠时间：2017年5月24日尿毒症性心脏病是指肾功能衰竭时出现的心肌病变,多数由慢性肾功能衰竭引起,少数可由急性肾功能衰竭引起。近年来,随着透析治疗的普及,尿毒症患者的寿命延长,心脏暴露于尿毒症状态的时间亦相应延长,心脏损害日渐突出,已成为该病的主要死亡原因之一。姓名：祝菊宣性别：女年龄：70岁入院时间：2017.5.12入院主诉：反复胸闷、气促伴腹胀8年，再发2周入院诊断：1.尿毒症性心脏病心功能Ⅳ级2.慢性肾功能不全，尿毒症期肾性高血压肾性贫血3.腹腔积液查因：肾源性？心源性？肝源性？肿瘤？4.肺部感染?5.胸腔积液?6.右侧锁骨下静脉导管植入术后现病史:患者8年前始活动后感胸闷、心前区有紧缩感，感气促，休息后症状可缓解，伴腹张不适，曾于湘西州人民医院就诊，诊断为“尿毒症性心脏病；慢性肾功能不全尿毒症期肾性高血压肾性贫血”行血液透析治疗后症状好转，随后每周三、周六规律性行血液透析治疗，但以上症状易反复，且症状逐年加重，近两年小于平时一般活动即感气促、心前区闷紧，腹胀加重，伴双下肢浮肿，曾多次于我院及湘西州人民医院住院治疗，好转后出院。2月前再次湘西州人民医院住院治疗，出院后在家长期口服“美托洛尔片每次1片每天2次；氨氯地平片每次1片每天2次”，病情尚稳定。2周前无明显诱因再发以上症状，伴夜间需高枕卧位，规律性透析，症状无明显缓解，为求诊治，其家属遂将患者送入我院。自起病以来，患者精神差，食欲下将，睡眠欠佳，小便无，大便质干，体重变化不详。既往史:有“慢性肾炎”病史10+年。对“青霉素、头孢类、氟哌酸”药物过敏。2月前“右侧桡动脉、静脉造瘘口出血，于湘西州人民医院行右侧锁骨下静脉导管法术”，现仍保留有静脉导管。有多次输血史，患者为“O”型血。入院查体体温:36.7℃，脉搏:96次/分，呼吸:24次/分，血压:130/70mmHg，慢性病容，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体欠合作。唇轻度紫绀，咽部充血，右侧锁骨下可见静脉导管，敷料干洁，无渗出，无疼痛。右下肺语颤减弱，右下肺叩诊浊音，右下肺呼吸音消失，余肺呼吸音清晰，左下肺可闻及少量湿性啰音无胸膜摩擦音。腹部膨隆，腹壁轻度凹陷性水肿，未见腹壁静脉曲张，腹部移动性浊音阳性，肝区叩击痛，双肾区叩击痛。活动欠合作，双下肢轻度凹陷性浮肿。入院后实验室检查结果：血常规：中性粒细胞百分比77.00↑%结合肺部啰音，考虑肺部感染？，予以完善胸部X线检查可协诊。N末端脑钠肽前体35000.00↑pg/ml，明显升高，提示心力衰竭严重。凝血五项：国际标准化比值1.19↑凝血酶原时间14.80↑活化部分凝血活酶时间41.20↑凝血酶时间19.90纤维蛋白原1.92↓g/l示“凝血功能异常”。D-二聚体测定540.30↑ug/l升高，应警惕栓塞事件。肝功能：5核苷酸酶46.00↑u/L总胆红素33.50↑umol/L直接胆红素33.00↑umol/L间接胆红素0.50微量球蛋白44.60↑mg/L谷氨酰转移酶361.00↑U/L碱性磷酸酶404.00↑U/L示肝功能不全，考虑心力衰竭所致淤血肝？但不排除肝脏其它疾患：如病毒性肝炎？肿瘤等，建议完善复查彩超等检查可协诊。肾功能:尿素氮23.53↑mmol/l肌酐568.00↑umol/L尿酸432.00↑umol/L支持“肾功能不全；高尿酸血症”。心肌酶学:乳酸脱氢酶389.00↑U/L肌酸激酶同工酶53.00↑U/L，提示心肌细胞受损，但心肌标志物正常，故不支持急性心肌梗死诊断，考虑尿毒症性心脏病所致。血脂:甘油三酯1.95↑mmol/L示“高甘油三酯血症”。电解质:钾5.65↑mmol/L示“高钾血症”。同型半胱氨酸48.30↑μmol/L，提示“高同型半胱氨酸血症”。2017.05.14上腹部CT示:1.支气管疾患并双侧胸腔少量积液。2.胆囊区高密度灶，考虑:胆囊结石可能。3.肝硬化可能、腹水。4.双肾结石。5.右肾囊肿低密度灶，考虑:囊肿可能。腹部+泌尿系+彩超示:1.肝实质弥漫性病变:肝硬化。2.胆囊声像改变多考虑:瓷化胆囊。3.双肾轮廓欠清晰、双肾实质回声增强、光点粗。4.右肾囊肿、双肾结石。5.腹腔积液（大量深约75mm-116mm）。入院时治疗:予以“硝普钠”扩冠，减轻心脏前后负荷，“奥美拉唑钠”抑酸护胃，“苯磺酸氨氯地平片”调节血压，“碳酸氢钠”促进钾液向细胞内转移，“10%葡萄糖注射液100ml+葡萄糖酸钙注射液2g”对抗高钾对心脏的毒性，“呋噻米注射液”利尿，按时血液透析治疗。吸氧，上心电监护，观察生命体征变化。（患者拒绝上心电监护，心电监护仪备于床旁）2017.05.18患者自诉间歇性胸闷、心慌不适，感右侧锁骨下颈内静脉置管处隐痛能忍，昨下午发热，体温最高达38.1℃。体查：血压124/74mmHg，心率74次／分，呼吸20次/分，神志清楚，精神欠佳，高枕卧位，右侧锁骨下颈内静脉置管处皮肤红，局部触痛。患者发热考虑：1.右侧锁骨下颈内静脉置管处感染？2.肺部感染？治疗上予以“氨曲南”静滴抗感染，“莫匹罗星软膏”外用涂右侧锁骨下颈内静脉置管处抗感染。后患者生命体征平稳，未继续发热。护理诊断/目标/措施/评价体液过多

于肾小球滤过功能降低导致水钠潴留有关护理目标:患者在住院期间水肿消退护理措施:1.病情观察严密观察出入量情况及水肿程度，监测生命体征，测腹围。2.饮食指导低盐、优质蛋白饮食，限制入量。①分餐:先盛出少盐的饮食患者用，再加盐家人吃。②将饮品制成冰块含化、含糖果或嚼口香糖:清水漱口后吐掉:使用润唇膏。对维持性血液透析病人来说，限盐比限水更重要。食盐量通常为3～5g/d。3.定期透析护理评价:患者双下肢水肿减轻。护理诊断/目标/措施/评价活动无耐力:与心血管病变、贫血、水、电解质和酸碱平衡紊乱有关护理目标:患者活动耐力增强护理措施:1.指导患者注意休息，让家属陪护2.协助患者生活护理3.必要时吸氧4.给予患者安全的指导，患者上下床或活动时要有人陪护护理评价:患者活动耐力增强护理诊断/目标/措施/评价营养失调:低于机体需要量

与长期限制蛋白质摄入、消化功能紊乱，水电解质紊乱等因素有关

护理目标:病人能保持足够的营养物质的摄入，身体营养状况有所改善

护理措施:1.饮食护理:补充足够的能量，进食优质蛋白饮食，补充维生素。（蛋、瘦肉、鱼等以及大豆蛋白质）限制钾的摄入，血钾过高会引起心律不齐、心脏麻痹，避免使用高钾蔬菜，水果。

磷主要存在于奶制品、蛋黄、动物内脏（心、肝）、虾仁、花生、坚果类、豆制品等食物中，注意适当控制；高磷血症是引起肾性骨病重要因素，菜汤中含有溶解的磷，应少喝为佳。2.增进食欲护理评价:患者活动耐力增强护理诊断/目标/措施/评价皮肤完整性受损的危险与体液过多致皮肤水肿、瘙痒、凝血机制异常、机体抵抗力下降有关护理目标:患者皮肤无破损护理措施:1.指导患者应每日用温清水洗澡或擦浴，保持皮肤清爽，同时做到勤剪指甲，防止抓伤皮肤。2.不宜穿过硬的内衣，以免刺激皮肤。3.上气垫床，勤翻身。护理评价:患者皮肤无破损护理诊断/目标/措施/评价潜在并发症:心力衰竭与体液过多，心脏负荷过重有关目标:在住院期间不发生心力衰竭护理措施:1.严密观察生命体征2.避免诱因（感染

各种感染尤其是呼吸道感染是诱发心力衰竭的重要因素。

劳累、紧张、情绪激动、精神压力过大、环境和气候的变化等也可诱发心力衰竭。）3.定期透析护理评价:患者未发生心衰护理诊断/目标/措施/评价潜在并发症:有感染的危险目标:在住院期间不发生新的感染护理措施:1.观察感染症状，即体温、血象、置管处有无红肿或分泌物。2.避免诱因:环境、保暖、自身卫生3.合理使用抗生素护理评价:患者置管处感染控制佳护理诊断/目标/措施/评价潜在并发症:有管道脱出的危险目标:在住院期间不发生管道脱出护理措施:1.妥善固定导管，防止脱落。患者在更衣时避免过度牵拉导管，以免导管移位或脱出，如导管脱出不可将脱出部分再送入血管。2.告知病人及家属保护好管道，洗澡时注意不要淋湿。护理评价:患者未发生管道脱出健康教育:1.静脉留置导管患者健康教育

(1)避免剧烈活动以防由于牵拉致导管滑脱,

在穿脱衣服时需特别注意一旦滑出立即压迫局部止血。

(2)做好个人卫生保持局部清洁干燥,如需淋浴应先将导管及皮肤出口处用3M胶布密封,以免淋湿后导致感染,淋浴后及时更换敷料。(3)每日监测体温变化,观察置管处有无肿、痛等现象.如有体温异常、局部红、肿、热、痛等症状应立即告知医务人员,及时处理。

(4)

选择合适的卧位休息,以卧向健侧,避免搔抓置管局部,以免导管脱出。

(5)静脉留置导管是患者透析专用管路,一般不作其它用途,如输血血、输液、抽血等。

2.控制饮食，对于尿毒症患者是一种基本的治疗方式，可以减低尿毒素的产生，亦可维持身体最低的营养需求量和电解质的平衡。

(1)首先应该根据理想体重确定每天需要摄入的蛋白质和热量

因植物性蛋白质在体内的利用率较低，代谢后产生较多含氮废物（尿素），所以不可任任意食用，如：豆类（红豆、绿豆、毛豆、蚕豆、毛豆、碗豆仁），豆类制品（豆腐、豆干、豆浆），面筋制品（面筋、面肠、烤麸），核果类（瓜子、花生、核桃、腰果、粟子）等。

(2)如何控制水分的摄取:

1）每日水分的摄取为每日尿量+500毫升水分。使用固定的有刻度的水杯喝水。

2）饮品中加入薄荷叶、柠檬片。

3）将饮品制成冰块含化、含糖果或嚼口香糖。

4）分餐:先盛出少盐的饮食患者用，再加盐家人吃。

5）正确估算食物重量和含水量。

6）清水漱口后吐掉。

7）使用润唇膏。

常可自动减少饮水量，可防止水潴留、高血压、充血性心力衰竭及透析中的并发症。以对于维持性血液透析病人来说，限盐比限水更重要。食盐量通常为3

g/d～5

g/d。(3)如何避免摄入含钾高的食物

1）不用菜汤或肉汤拌饭。

2）蔬菜水煮3min再炒；薯类切片后泡水20min后汁液倒掉。3）不用低钠盐、薄盐酱油、代盐。

4）超低温冷藏食品比新鲜食品含钾量少1/3。

高钾蔬菜:绿叶蔬菜（如菠菜、空心菜、苋菜、莴苣）、菇类、紫菜、海带、胡萝卜、马铃薯。

高钾水果:香蕉、番茄、枣子、橘子、柳丁、芒果、柿子、香瓜、葡萄柚、杨桃，建议每次以一种水果为主，份量约1/6为宜。

低钾水果:凤梨、木瓜、西瓜、水梨、草莓、柠檬等，但也不宜吃大量。

（4)降低磷的措施:

1）吃饭同时咀嚼磷的结合剂如碳酸钙或醋酸钙。必须注意钙磷结合剂要和含磷的食物一起服用才能起到降血磷、升血钙的作用。

2）注意烹调的方法如熬骨头汤或炖排骨应将其在清水中煮沸3分钟弃去水后加水熬炖，可除去骨中磷1/3-1/2。

3）摄入膳食纤维，保持大便通畅

可以增加毒素的排出，减少磷的吸收。一天保持1-2次大便较好。

护理教学查房什么是护理教学查房需要注意什么如何开展一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudyCBS)、、以问题为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力,并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题,评价护理计划、护理措施的落实与效果,确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目的意义教学查房的方法预告式方法随机式方法事先告知查房的内容,积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房

三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类:1.由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2.由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类:以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类:传统的护理查房整体护理查房②以护理程序为框架查房以问题为基线展开讨论,带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价⑴病人得到了什么样的护理?⑵

护士为病人解决什么问题?⑶病人是否达到健康目标?①+②两种方式的结合①以问题为基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点:A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用以问题为基础（PBL）三、教学查房的指导思想以护理程序为框架整体护理查房1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序PBL护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数:1次/月，1小时左右1查房对象:现住院病人2查房者要求:被查者:实习同学、护士查房者:带教老师或护士长3教学查房要求:（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价4五、护理教学查房的程序1.查房前准备2.床旁查房3.评价、总结查房1.查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人的站位4(4)(5)学生的准备物品的准备四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3.查房人员：要求参加的人员教学查房程序

查房准备与要求

4.查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）

病人右侧病人左侧床尾主查护生(士)责任护生或辅查护其他护生、及指导老师生、护士长护士（带教老师）（护理部人员）护师、护士

教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6.查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2.床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4）主查人评价责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1.病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序

（查房实施程序）2.床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序

（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2.带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序

（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5.离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3.评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序

（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生