《住院病历书写质量评估标准》说明-北京大学第三医院教育处

病历书写规范第一章病历书写的意义病历(MedicalRecord)是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录；是临床医师根据问诊、体格检查、实验室检查和其他检查以及对病情的详细观察所获得的信息，经过归纳、分析、整理书写而成的医疗档案资料。病历不仅真实反映患者的病情，也直接反映医院医疗质量、医疗安全、学术水平及管理水平；病历可以为医疗、科研和教学提供极其宝贵的基础资料；也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；也是健康保健档案和医疗保险依据。在涉及医疗纠纷及诉讼时，病历是帮助判定法律责任的重要依据。书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法。是提高临床医师业务水平的重要途径。病历书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。每一位临床医师必须以高度负责的敬业精神，以实事求是的科学态度，认真写好病历。正如张孝骞教授所说：“写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治患者的过程中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。”让我们谨记老一辈临床医学家、医学教育学家张孝骞教授的教诲，努力共勉之。愿我们医护人员以对患者的关心爱护负责精神，对工作的严谨、求精、勤奋、奉献的精神，通过病历书写体现在整个病历的字里行间，使病历对医疗、教学、科研、预防、医院管理和法制等做出更新更多的贡献。第二章病历的组成及书写注意事项第一节病历的组成一、病历类别病历分为门(急)诊病历(含急诊留观病历)和住院病历。根据卫生部2010年3月1日起施行的《病历书写基本规范》中规定：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。门(急)诊病历：是患者在门(急)诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。住院病历：是患者办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。《医疗事故处理条例》中规定，住院病历分为患者有权复印、复制的部分和在发生医疗事故争议时患者有权要求复印封存的部分：1.患者有权复印、复制的部分：包括入院记录、出院记录或死亡记录；体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查知情同意书、手术知情同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等。2.在发生医疗事故争议时患者有权要求复印封存的部分：包括病程记录、各级查房记录及会诊记录等。二、门诊病历组成1.门(急)诊病历首页（门(急)诊手册封面）；2.门(急)诊病历记录；3.门(急)诊化验单（检验报告）、医学影像资料等。三、住院病历组成(以出院病历装订排序)1.住院病历首页；2.入院记录、住院病历；3.病程记录(以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、交(接)班记录、阶段小结、转出(入)记录、抢救记录等)、术前讨论记录、术前小结、委托书、手术相关知情同意记录、麻醉前访视记录单、麻醉方案及风险知情同意书、手术安全核查表、麻醉记录、手术记录、手术清点记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、死亡病例讨论记录；4.出院记录或死亡记录；5.术后相关知情同意单(特殊检查/特殊治疗知情同意书、输血治疗知情同意书、自费项目/自费药物同意书等)；6.会诊记录；7.特殊治疗记录；8.特殊检查报告(心电图、超声心动、肺功能、冠状动脉造影等检查、核医学检查、CT/MRI报告、X光、病理报告等)；9.化验单(检验报告)；10.体温单；11.医嘱单；12.护理记录及病重（病危）患者护理记录。第二节病历书写注意事项1.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。电子病历应在医院医师工作站电子病历平台上书写。血型、过敏药物、化验异常者可用红墨水笔或红圆珠笔标记。病历中一般项目及页眉须认真逐项填写，急诊入院患者的入院日期须记录到年、月、日、时、分。对上级医师查房记录要求有明显标识(主治医师姓名下用蓝笔划线；副主任以上医师姓名下用红笔划线)。电子病历应采用相应级别的医师查房模板书写。2.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3.病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。4.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。5.上级医师或病历书写医师发现在院患者三天及以上时间之前所书写的病历内容中，或者出院患者病历内容中有重要的信息遗漏，需要订正者，可在病程记录中补记一次以“发现日期”为记录日期的病程记录，并在出院记录中加以说明。出院后回报的检验检查结果（如病理等）有重要意义者，可在出院总结中加以补记、说明或分析，并及时通知患者或家属。患者对住院病历首页、入院记录、病程记录上的患者姓名，或者入院记录中的现病史、既往史提出异议的时候，可由临床医师查证属实后，在病程记录中补记一次以“发现日期”为记录日期的病程记录，并在出院记录中加以说明；患者提供的相关证明材料，应存放在住院病历中以备查验。患者需要相关信息的证明时，应另行开具诊断证明。诊断证明中原有抬头姓名、病史记录等不宜改动，仅在补充内容中注明所修改信息。6.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。无医师资格证书和医师执业证书的医师(如实习医师、毕业第一年住院医师、某些研究生等)、获得医师资格证书和医师执业证书而执业地点不在我院的医师（如医院借调或调入我院尚未变更执业地点的医师、进修医师、基地培训医师和某些研究生等）的医师所书写的病历及其他医疗文书须经上级医师审核、修改，并签字。7.病历书写使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。8.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，原则上应当由患者本人签署知情同意书；如患者授权予委托人代为签署相关知情同意书，则必须先签署授权委托书；因病情不能签字且未指定特定委托人的，由其近亲属签字。患者不具备完全民事行为能力的，应当由其法定代理人签署相关知情同意书。在紧急情况下，为抢救患者，在不能取得患者委托人、近亲属或法定代理人意见的情况下，可由主治医师签字，同时报科主任，并报医务处（或总值班）或主管领导备案，相应情况记入病历。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人，或者在患者签署委托书后，由其委托人签署同意书，并及时记录保护性医疗措施的实施情况。委托书格式见附件一。备注：近亲属是指患者的配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。未成年人的父母是其法定代理人，如果父母已经死亡或者没有监护能力的，由有监护能力的祖父母、外祖父母、兄、姐担任；无民事行为能力或限制民事行为能力的精神病人，其法定代理人按如下顺序确定：①配偶②父母③成年子女④其他近亲属。没有上述法定代理人或上述人员没有监护能力的，按照相关法律规定程序另行确定监护人。以下文中所提及的“患方”均应符合本条上述解释。9.疾病名称须按《国际疾病分类（ICD-10）—北京临床版》名称书写全名，不得任意简写如“结甲”、“再障”、“化扁”、“二狭”、“二漏”等。10.入院记录或住院病历应在患者入院后24小时内完成。对多次住本院本科患者可写第X次入院记录；对入院不到24小时出院的患者，可写24小时内入出院记录，格式同出院记录；对入院不到24小时死亡的患者，可写24小时内入院死亡记录。首次病程记录要求住院医师在患者入院后8小时内完成；术后首次病程记录由参加手术的住院医师立即完成。11.入院记录必须由住院医师及具备相应（含以上）资质的人员书写；手术记录须由术者书写，如有特殊情况可由第一助手书写，但必须由术者审阅后签名负责。未取得我院医师执业资质的医务人员书写的各项记录，如住院病历、病程记录、查房记录和出院记录等，须经其上级医师审阅做必要的修改和补充并签名负责。12.住院患者入院24小时内须有主治医师查房记录，患者入院72小时内无论是急诊入院还是平诊入院均须有副主任医师以上医师查房记录。13.血尿便三大常规：内科系统住院两天以上患者要求三项全查；外科系统要求至少查血、尿常规，大便常规检查则根据病情酌定；也可根据具体情况抄写门诊近期(根据病情一般限一周内)所查的血、尿、便化验结果。14.化验单须贴在化验粘贴单上，以备查询。内科系统要有血尿便检验记录单。每张化验单的眉批处要标记化验项目和日期。正常者用蓝黑色墨水笔标记，异常者用红色墨水笔或圆珠笔标记，标记时要首字上下对齐，上下间隔为一个字的距离。15.出院前要检查各种影像学及特殊检查项目的报告单是否齐全，缺者应在结果回报后72小时内补全。16.对所有传染病及医院感染不能漏诊、漏报。传染病和医院感染上报情况应在病程记录中加以分析注明。17.主动上报医疗安全（不良）事件，并在病程记录中对事件进行描述和分析。18.死亡病例讨论记录：在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，本科室人员及与患者病情、死亡密切相关的科室人员参加，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。19.对各种特殊检查、治疗，手术，输血，自费药及医用耗材等的使用，都要求有患方签字，具体按照本节第7条执行签字手续。20.进入病历中的表格病历需经相应专业学科专家讨论，科室或专业组负责人签字认可，并经医院医务处及病案科相关管理人员审定，批准后方可使用。20.中医科的病历按国家中医药管理局印制发行的《中医病历规范》要求内容书写。21.住院医疗文书的质量由主管病房的主治医师负责。医师签名要求用正楷签写可清晰辨识的全名。第三章住院病历第一节住院病历首页填写说明根据2011年12月19日北京市卫生局《关于修订住院病案首页的通知》（京卫医字〔2011〕302号文件），我院住院病历首页填写说明如下：一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照卫生部《关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医政发〔2011〕84号）执行。（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“215/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。（七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10（八）出生地：指患者出生时所在地点。（九）籍贯：指患者祖居地或原籍。（十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。（十一）职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。（十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。（十三）现住址：指患者来院前近期的常住地址。（十四）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。（十五）工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址。（十六）联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。（十七）入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。（十八）住院通知单开单日期：即门诊或急诊开出住院通知单的日期。（十九）转科科别：如果超过一次以上的转科，用“→”转接表示。（二十）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2011年6月12日入院，2011（二十一）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。（二十二）出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。1.主要诊断：是指经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。一般指患者对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。2.其他诊断：除主要诊断以外在本次住院期间需要治疗的、影响本次诊疗计划的、促使住院日延长的以及本次诊疗过程中新发生的诊断或情况，包括并发症、合并症、医院感染名称、在院内发生的任何医疗不良事件等。（二十三）入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目或情况。例如：患者出现围术期心肌梗死、医院感染、压疮、医疗不良事件等等。（二十四）损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。（二十五）病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。病理号：填写病理标本编号。（二十六）药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中明确的药物过敏史，根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：1.无；2.有。（二十七）过敏药物：当患者有明确药物过敏史时，需填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。（二十八）死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。非死亡患者应当在“□”内填写“-”。（二十九）血型：指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6.未查”填写。“Rh”根据患者血型检查结果填写。（三十）签名：1.医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。病案首页中“科主任”栏签名可以由科主任或病区负责医师（及相应资质医师）代签。住院医师应在患者出院时完成全部病历，并在病历首页上签字；病历应于患者出院后24小时内(最长不超过3个工作日)交回病案科。主治医师应在5个工作日内完成病案检查并签字。患者出院后10个工作日内，科主任或专业组主任要在检查病历内容(包括各项特殊检查资料的回报)后签名，标示病历已完成并最终归档。上级医师修改后，下级医师及其他人员对病历内容不得随意更改。2.责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。3.编码员：指负责病案编目的分类人员。4.质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。5.质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。6.质控日期：由质控医师填写。（三十一）主诊医师：指为某一患者实施诊疗服务的一组医师中制定诊疗方案或主刀的负责医师。此项，目前我院暂定填写为病房主治医师。（三十二）手术日期（开始、结束）：填写手术日期及手术开始、结束时间，时间具体到分钟。（三十三）手术及操作编码：目前按照ICD-9-CM-3临床版编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。（三十四）手术级别：指按照《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发〔2009〕18号）要求，建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：1.一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。（三十五）手术及操作名称：指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。（三十六）切口愈合等级，按以下要求填写：切口分组切口等级/愈合类别内涵0类切口体表无切口、经自然体腔入路进行的手术Ⅰ类切口Ⅰ/甲清洁切口/切口愈合良好Ⅰ/乙清洁切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙清洁切口/切口化脓Ⅰ/其他清洁切口/出院时切口愈合情况不确定Ⅱ类切口Ⅱ/甲清洁-污染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙清洁-污染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙清洁-污染切口/切口化脓Ⅱ/其他清洁-污染切口/出院时切口愈合情况不确定Ⅲ类切口Ⅲ/甲污染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙污染切口/切口欠佳Ⅲ/丙污染切口/切口化脓Ⅲ/其他污染切口/出院时切口愈合情况不确定IV类切口IV/甲感染切口/切口愈合良好IV/乙感染切口/切口欠佳IV/丙感染切口/切口化脓IV/其他感染切口/出院时切口愈合情况不确定1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术，即体表无切口的手术，如宫腔镜下子宫息肉切除等。2.愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。3.切口类型注释（根据2010年11月29日颁布的《外科手术部位感染预防与控制技术指南》）：3.1清洁切口。手术未进入感染炎症区，未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。3.2清洁-污染切口。手术进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明显污染。3.3污染切口。手术进入急性炎症但未化脓区域；开放性创伤手术；胃肠道、尿路、胆道内容物及体液有大量溢出污染；术中有明显污染（如开胸心脏按压）。3.4感染切口。有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。（三十七）是否30日重返手术室：若本次手术为非计划重返手术室，应选择该项。（三十八）麻醉方式：指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。（三十九）离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：1.医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。2.医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。4.非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。5.死亡（代码为5）。指患者在住院期间死亡。6.其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他情况。（四十）是否有出院31天内再住院计划：指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术。（四十一）颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。（四十二）患者入住重症监护病房：如果患者本次住院期间入住过重症监护病房，则需要填写以下内容：1.重症监护病房（ICU）类型：包括CCU、RICU、NICU、PICU、SICU、综合ICU等ICU单元。2.进、出重症监护室时间：指患者入住、转出重症监护病房的时间。（四十三）呼吸机使用时间：如果住院期间多次使用呼吸机，时间累计后填入。（四十四）肿瘤分期：肿瘤病例填报时首选TNM分期，无法采用TNM分期的癌种或病例使用0-Ⅳ分期。TNM分期按照标准填写相应数值或X，对于无法采用TNM分期和0-Ⅳ分期方法进行评估的选择“不详”。（四十五）日常生活能力评定量表（ADL）得分：填写根据日常生活能力评定量表测算出的得分，并注明填写人员。（四十六）新生儿畸形诊断：产妇病历中新生儿如有畸形，应当填写新生儿畸形的诊断名称。除前述内容有特殊说明的栏目外，首页栏目不得空项。患者出院后24小时内填写完成（除未回报的检查结果外），并随全部病历一同交病案科工作人员。第二节住院病历书写内容及格式一、入院记录书写内容及格式由住院医师书写，要求于患者入院后24小时内完成。格式：入院记录姓名性别工作单位出生年月年龄单位邮编民族职业单位电话籍贯婚否久住地身份证号住址邮编入院时间(急诊入院患者准确到分钟)住址电话病史采集日期联系人姓名病史陈述者联系人地址可靠程度联系人电话主诉：现病史：既往史：个人史：月经及婚育史：家族史：体格检查体温(T)、脉搏(P)、呼吸(R)、血压(BP)。根据专科需要酌情要求身高及体重等的记录。一般情况：皮肤、粘膜：淋巴结：头部及其器官：颈部：胸部：肺脏：心脏：血管：腹部：生殖器：直肠肛门：脊柱：四肢：神经系统：专科检查：辅助检查：入院(初步)诊断：住院医师签名：二、住院病历的书写内容及格式由实习医师(新住院医师、进修医师，研究生需临床补充培训时)书写，要求于患者住院后24小时内完成。格式：住院病历一般项目同入院记录。主诉：现病史：既往史：1.既往健康状况；一些重要疾病病史，如糖尿病、高血压等，需同时注明治疗现用药及控制现状。2.急性传染病、地方病、职业病史、预防接种史；3.用药史，手术、外伤、中毒及输血史；应明确手术、受伤等具体项目及时间。4.过敏史；5.系统回顾：(1)呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、发热、胸闷、气喘、憋气、盗汗、结核病史等。(2)循环系统：有无心悸、气短、紫绀、心前区痛、晕厥、下肢水肿、高血压史及心脏病史。(3)消化系统：有无食欲不振、反酸、嗳气、呕吐、呕血、吞咽困难、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史，有无黄疸、皮肤搔痒史。(4)泌尿生殖系统：有无尿急、尿频、尿痛、血尿、脓尿、尿路不畅、乳糜尿等，有无夜尿增多以及颜面浮肿史。(5)血液系统：有无苍白、乏力、皮下淤血、瘀斑、紫癜及出血点，有无鼻衄、齿龈出血等出血倾向等。(6)内分泌及代谢：有无发育畸形、巨人或矮小、性功能改变、第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、多尿、视野缺损等情况；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。(7)运动骨骼系统；有无关节红、肿、热、痛和活动障碍，有无关节畸形，有无脊柱畸形、运动障碍等。(8)神经系统：有无头痛、头晕、眩晕、共济失调、抽搐、有无肢体痉挛、肌肉萎缩、瘫痪等，有无精神障碍史。(9)免疫系统：皮疹、发热、关节痛、肌无力、畏光、口干、眼干、粘膜多发溃疡等。个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。月经及婚育史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。(对妇产科患者，应按其专科要求记述之)。家族史：家族中有无同类患者，直系亲属健康状况，已故直系亲属的死亡原因，有无具有家族遗传倾向的疾患，如高血压、冠心病、肥胖、哮喘、痛风、糖尿病、肿瘤、癫痫、先天发育异常及精神病等。特别注明：建议上述病史内容打印后提供给患者阅读，由其确认内容属实并签字，特别是涉及法律纠纷、意外伤害，保险索赔的病史及既往史内容。体格检查体温(T)、脉搏(P)、呼吸(R)、血压(BP)。根据专科需要酌情要求身高及体重等的记录。一般情况：发育(正常、异常)，营养(良好、中等、不良)，体型(肥胖或消瘦，如体型异常者应测身高及体重)，体位和姿势(自动、被动、强迫)，表情(焦虑、欣快、痛苦)，面色(红润、晦暗等)，神志(意识清楚、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷)，步态(正常、慌张、醉酒或拖曳)，语言情况(清晰否、流利否或吟诗样、失语)，精神状态：能否与医师合作，回答是否切题，是否有慢性病容或恶病质。皮肤、粘膜：色泽(正常、潮红、发绀、黄染)，是否有脱水、多汗、皮疹、出血点或斑丘疹，有无疤痕、粘膜溃疡、皮下结节或肿块、瘘管、蜘蛛痣、色素沉着等，并明确记述其部位、大小及程度。也要记录毛发，必要时查皮肤划痕反应。淋巴结：全身及局部表浅淋巴结有无肿大，如有肿大应注明部位(颌下、耳后锁骨上凹、腋下、肘部及腹股沟部等)、数量、大小、硬度、活动度及有无粘连、压痛，局部皮肤有无红、肿、热、痛，瘘管或疤痕。头部及其器官：头颅：大小，形态，有无畸形、肿物、压痛，头发(疏密、色泽、分布)，有无疖、癣、疤痕。眼：眉毛(有无脱落)、睫毛(倒睫)，眼睑(水肿、下垂)，眼球(活动情况，震颤、斜视)，结膜(充血、水肿、苍白、出血、滤泡)，巩膜有无黄染，角膜(混浊、瘢痕、反射)，瞳孔(大小、两侧是否等大、等圆)，对光反应如何及视野有无缺损。耳：耳廓形状，外耳道是否通畅，有无分泌物，乳突有无压痛，听力情况等。鼻：有无畸形，中隔偏曲或穿孔，有无鼻甲肥大阻塞，分泌物，出血，副鼻窦区压痛，分泌物、出血及嗅觉情况等。口腔：呼气气味，口唇(颜色、疱疹、皲裂、溃疡)，牙齿(龋齿、缺齿、义齿、残根，并注明位置)。齿龈(色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线、红线、萎缩)，舌：形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、舌肌萎缩和震颤，伸舌居中或偏斜。口腔粘膜：有无皮疹、出血、溃疡及腮腺导管口情况。扁桃体：大小及有无充血和分泌物、假膜。咽：充血及反射，有无腺样体增生等，软腭运动情况、悬雍垂是否居中，吞咽有无呛咳。喉：发音情况。颈部：是否对称，有无抵抗、强直、压痛、肿块，活动是否受限。颈动脉有无异常搏动及杂音，颈静脉有无怒张，有无肝-颈静脉回流征。气管位置是否居中。甲状腺(如有肿大，须描述其形状、大小、硬度、压痛，有无结节、震颤及杂音)。胸部：是否对称，有无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。呼吸(深度及是否受限)；乳房(大小、是否有红肿、桔皮样外观、压痛、结节、肿块等)；胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块，静脉有无曲张及回流方向异常。肺脏：望诊：呼吸类型：胸式或腹式、活动度(两侧对比是否对称)、呼吸速度和特征、肋间隙(增宽、变窄、隆起或凹陷)。触诊：语颤、皮下气肿。叩诊：叩诊音(清音、浊音、鼓音、实音，异常者应注明部位)。肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度。听诊：呼吸音的性质(肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音)、强度(减低、增强、消失)，有无干、湿性罗音，语音传导有无异常。有无胸膜摩擦音、捻发音、哮鸣音。心脏：望诊：心前区是否有异常搏动及隆起，心尖搏动位置和特点(范围、强度)。触诊：心尖搏动的性质及位置(最强点)，有无震颤或摩擦感(部位、时间和强度)。叩诊：心脏左右浊音界，可用左、右第II、III、IV、V肋间隙距前正中线的距离(厘米)表示之；并于图下标明左锁骨中线距前正中线的距离。如图示：右侧(cm)肋间左侧(cm)IIIIIIVV左锁骨中线距前正中线cm。听诊：心率、心律、心音(增强、减弱、分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔马律)。杂音的部位、性质、传导方向、何处最响、强度。心包摩擦音，心律不齐时应比较心率和脉率。血管：桡动脉：脉率、节律(规则、不规则、脉搏短绌)，奇脉、左右桡动脉搏动的比较，动脉壁的性质、紧张度、硬度。股动脉及肱动脉有无枪击音。周围血管征：毛细血管搏动征，射枪音、水冲脉、动脉异常搏动，Duroziez征。血压：左、右上肢收缩压、舒张压、必要时与下肢对比。(如高血压患者有的要测下肢血压与之对比)。腹部：望诊：对称、大小、膨隆、凹陷、呼吸运动、皮疹、色素、条纹、疤痕、体毛、脐疝、静脉曲张与其血流方向、胃肠蠕动波，腹围测量(有腹水或腹部包块时)。触诊：1.腹部：柔软、紧张、有无压痛、反跳痛(压痛部位其程度)及肌紧张，有无移动性浊音，包块(部位、大小、形状、软硬度、压痛、移动度)，肠鸣音等。2.肝脏：大小(右锁骨中线上肋缘至肝下缘之距离，以cm表示之，必要时测量上下径)、质地(柔软、中等、硬、坚硬)，边缘钝或锐，压痛。表面光滑与否，有无结节，如有腹水触诊不满意时，可用浮沉法探知其大小。3.胆囊：可否触及，其大小、形态、压痛。4.脾脏：可否触及，其大小、硬度、压痛、表面光滑度及边缘钝或锐，如明显增大，应有图示，并记录以下三条线：甲乙线：左锁骨中线与肋下缘之交点至脾下缘的垂直距离；甲丙线：自锁骨中线与肋下缘之交点至脾尖(最远的边缘)的距离；丁戊线：脾的最右缘至脐(或正中线)的水平距离。脾右缘超过前正中线者记为正数，末超过前正中线者记为负数。尚需注意其硬度、表面光滑度及触痛等。距离测量一律用cm计，误差不得大于0.5cm。5.肾脏：双手触诊肾的大小、硬度、压痛、移动度。6.膀胱：膨胀者记其上界，肾及输尿管压痛点。叩诊：腹部是否呈鼓音、肝脾浊音界(上界以肋间计、下界以cm计)，有无移动性浊音、肾区叩击痛。听诊：肠鸣音(正常、增强、减弱或消失)；有无气过水声、血管杂音，并记录其部位及性质等。生殖器：男性：阴毛分布、阴茎发育有无畸形，包皮，睾丸，附睾及精索有无异常，有无鞘膜积液。女性：阴毛分布，外阴发育，阴道分泌物，子宫颈等情况。(在检查女性生殖器的任何部分时，必须有一女医护人员在旁，阴道检查只在已婚妇女有适应证时由妇产科医师进行，未婚女子有适应证时作直肠检查)。直肠肛门：有无肛裂，痔疮，脱肛，肛瘘，溃疡，湿疣。必要时进行直肠指检(狭窄、包块、压痛、前列腺肿大及压痛)。脊柱：有无畸形，如侧凸、前凸、后凸，有无强直，叩压痛，运动度是否受限，脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛。四肢：有无畸形、如杵状指，指、趾畸形，四肢肌力、肌张力；有无压痛，有无外伤、骨折、肌萎缩。关节有无红肿、热、痛、压痛、积液、脱臼，活动度；有无畸形(强直)，下肢有无水肿、静脉曲张、溃疡、斑痕、橡皮腿等。神经系统：1.浅感觉：痛觉、温度觉、触觉。深感觉：音叉振动觉及关节位置觉。2.运动：肌肉有无紧张及萎缩，有无瘫痪(部位和程度、弛缓性或痉挛性)，有无不正常的动作，共济运动及步态如何。3.反射：试验种类很多，常规检查如下：(1)浅反射：腹壁反射、跖反射、提睾反射及肛门反射。(2)深反射：肱二、三头肌腱反射、桡骨膜反射、膝腱反射及跟腱反射。4.病理反射：在一般情况下检查：弹指反射(Hoffmann征)，跖伸拇反射(Babinski征，具有同样意义而检查法不同者有Gordon征、Chaddock征、Oppenheim征)，脑膜刺激征(Kernig征、Brudzinski征)，坐骨神经痛时的直腿抬高试验(Laseque征)。专科检查除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写专科检查。有关各专科检查的书写内容，须按各专业学科规定的(学会组织讨论拟订后报经卫生行政部门领导批准备案的)内容要求书写。辅助检查辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。1.实验室检查：须记录与诊断有关的实验室及特殊检查结果，结果应按检查分类及时间顺序记录。非本院结果，须注明检查医疗单位、日期及检查号。2.各专科疾病专项检查及各种术前常规检查项目等。摘要将病史、体检、实验室检查及其它辅助检查等的主要资料摘要综合，提示诊断的依据，使其他医师或会诊医师通过摘要内容能了解基本的病情。入院诊断住院医师签名/实习医师签名拟诊讨论住院医师签名/实习医师签名三、住院病历书写的重点要求1.主诉的书写主要痛苦+(部位)+时间，能导出第一诊断。为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，是本次就诊的最主要原因，须初步反映病情轻重与急缓，提供对某系统疾患的诊断线索。主诉须重点突出，简明扼要，用一两句话高度概括。有症状者不得以诊断或检查来代替主诉。主诉多于一项者，应按发生的先后次序列出，如：上腹痛10年，便血1年，呕血4小时。病程长、病情比较复杂的患者，由于症状、体征变化较多，就诊时的主诉可能并非现症的主要表现，须结合病史分析选择更贴切的主诉。如患者确实无任何相关症状，可以用检查化验结果书写诊断。2.现病史的书写现病史是本次疾病自发病到就诊前对疾病的发生、发展、演变和诊疗等全过程的详细记述，主要内容包括：(1)起病情况：首发症状发病时间、地点、起病的缓急情况、前驱症状、发病的症状及其严重程度，发病的可能病因或诱因。(2)主要症状特点及演变情况：要按其发生的先后次序，有层次的描述主要症状的性质、部位、程度、持续时间等特点，以及演变发展情况。还应努力找出症状出现和缓解的因素。(3)伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系，进一步判断疾病发生的部位和性质，以及疾病的演变等。与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料，均不能漏记。(4)发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。(5)发病以来一般情况：记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。(6)如患者属于被杀或其它意外事件与本病有关，必须力求客观如实记录病情及体检情况，不得加以主观推断或猜测，诊断要有根据。(7)现病史中与本次疾病虽无紧密联系、但尚需治疗的其他疾病，需在现病史中另起一段扼要地叙述。或详细记录于既往史中。3.既往史的书写要求既往史是指患者过去的健康和疾病情况。记述本病发病前曾经患过或诊治过的疾病情况，一般为与本病无关或有所关联的独立的疾病。其内容包括：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史、重要药物应用史等。4.系统回顾：住院病历书写时需要书写此项，包括呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、内分泌代谢系统、神经系统、运动骨骼系统八个系统有关的症状或疾病诊治情况等)。按要求的固定顺序书写。5.体格检查所要求的基本内容要全面系统从上到下循序进行，以免遗漏(详见入院记录书写及住院病历书写内容)。6.病历摘要的书写要求是住院病历(大病历)的一部分，主要是对实习医师训练的内容。要求将主诉、现病史及既往史、体格检查及实验室或特殊检查结果，入院诊断或出院诊断及诊疗经过等，摘主要内容进行简短的概括描述。7.拟诊讨论的书写要求是住院病历(大病历)的一部份，根据病史摘要写出病历特点，对诊断及鉴别诊断进行系统的讨论。一般先讨论最明确的疾病，提出诊断依据，用分析及推理的方法，讲出拟定的理由，然后按诊断可能性大小进行肯定和排除。如患有二种以上疾病，按主次先讨论主要的疾病，后讨论次要的，依次再是并发症及伴发病。对于难以诊断或待诊的病例则需将可能的诊断一一列举，后再根据可能性大小进行一一排除，留下可能性较大的诊断，在拟诊和排除诊断时，需提出所应作的关键性的实验室化验及特殊检查，住院医师可提出自己的具体的诊治计划。四、再入院病历的书写及格式再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。1.“第X次入院记录”(以住入同院同科次数计算)；2.主诉：应为本次入院的主诉；3.现病史：有两种描述方法：(1)过去入院如果和本次入院是一个系统的病，则应在本次入院主诉之后对历次有关入院经过(含次数及日期)和整个病程发展过程作一十分精炼的综合小结，内容包括：各次住院时的疾病情况，症状、体征、化验检查、治疗、主要用药及效果，以及新出现的情况(包括并发症等)，住院期间未解决的问题，有意义的过去史，药物过敏史，出院时最后诊断(包括病理诊断)，出院时病情及出院医嘱。(2)也可另起一行将每次住院写一段小结，然后写本次入院的问题；如果过去入院的病历和本次疾患完全无关，则在主诉后直接写本次入院情况，而把历次入院次数、日期及简单经过写入既往史。4.再次和多次入院时的入院记录及首次病程，均应由住院医师书写“第X次入院记录”及首次病程记录，不得由实习医师代写。现病史第二种描述方法的格式：第X次入院记录姓名、性别、年龄等普通项目同前主诉：(写本次住院的主诉)现病史：第一次住院(年月日至年月日)情况第二次住院(年月日至年月日)情况第X次住院(年月日至年月日)情况如几次住院情况大致相同，尽可能综合记述。本次住院(年月日)既往史：以下同入院记录内容。入院诊断住院医师签名五、24小时内入出院记录或入院死亡记录书写要求患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。具体内容：(1)主诉。(2)入院时情况：重点写为何入院。(3)入院诊断：(4)诊治经过：入院后做了哪些检查和治疗，如人工流产、诊断性刮宫、化疗、腹腔镜检查或系某种治疗等。(5)出院时情况：如系非预料的事由而出院者，如发热感冒、化疗患者白细胞低、月经提前、家中有急事等，不能继续住院诊治者原因记录清楚即可。如已写了入院记录者，可在入院记录后记述当天的病程及出院原因，并写简单的出院记录。(6)若患者死亡，须书写死亡记录，内容还须包括入院时间、死亡时间、抢救过程、死亡原因。(7)出院诊断或死亡诊断：(8)出院医嘱，含是否带药及注意事项。住院医师签名24小时内入出院记录或入院死亡记录应当于患者出院或死亡后24小时内完成。第三节病程记录的书写要求病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。一、首次病程记录书写要求首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。要求抓住要点，言简意赅，有分析、有见解，充分反映出住院医师临床思维。1．病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2．拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。3．诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。不要写不属于诊疗计划的内容，不得在诊疗计划中写出“完成病历书写”“请示上级医师……”等字样。二、日常病程记录书写要求日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。记录内容要求文字清晰简练、重点突出、讨论分析深入。具体内容须包括：1.及时记录病情变化，记录异常体温、主要化验及其它检查结果，并作分析，提出处理意见。2.治疗效果、治疗反应，主要治疗变更的原因和注意观察的内容。3.特殊检查与治疗的目的和结果。记录有创操作(包括检查、治疗)日期，操作项目标题(如骨髓穿刺术)，并在当日完成详细记录，内容包括：操作前的准备、操作过程、术中所见、术中、术后患者情况，术后注意事项，操作者姓名与职称。4.请会诊的目的、会诊的结果及执行情况。5.输血情况(见第七节输血相关注意事项和病历书写要求)。6.上级医师查房意见。要求详细记录上级医师的分析及处理意见，多个医师查房时应分别记录每位医师的意见。7.各类病例讨论、科室查房、专业组查房等内容，须记录时间、参加人员的姓名、职称，并详细记录各位医师发言的内容。8.交接班记录，患者转出、转入记录日期应为同一天。9.病史和体检的补充材料。10.与患者、家属（应注明与患者的关系）、委托人或单位负责人的谈话内容。记录病重、病危通知、时间及告知人。交待病情的内容应当尽量获得患者、家属、委托人或单位负责人的签字。11.疑难患者、危重患者须有副主任医师以上职称的医师查房记录。12.新开展的手术或大型手术须有科主任或授权的上级医师确认。13.出院当日或前一日须有病程记录，记录患者出院时的情况。患者出院须经主治医师以上职称的医师同意。14.与手术有关的病程记录见第五节。三、各级医师查房记录书写要求1.住院医师查房记录的要求：住院医师每天至少完成早查房及晚查房各一次，把重要情况记入病程记录中。危、重患者的病程记录要求根据病情变化随时记录，每天记录至少1次；一般患者2~3天记录1次，对病情稳定的患者，至少3天记录1次病程记录。2.上级医师查房记录的要求：上级医师查房记录内容包括上级医师查房时对患者的病情分析、补充的病史和体征、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析、下一步诊疗意见、重要医嘱及更改医嘱的理由，如用药及换药的根据等。还包括查房医师的姓名、专业技术职务。具体又可分为主治医师查房记录及副主任医师以上医师查房记录。(1)主治医师查房记录的要求①首次查房Ⅰ.主治医师首次查房记录应当于患者入院24小时内完成。入院后主治医师的第二次查房不得超过3天。Ⅱ.以上查房要求节假日及双休日不例外，可由住院总医师(二线医师)或值班主治医师代查房，此时只要求解决医疗上的问题。Ⅲ.首次查房内容：要求核实下级医师书写的病史有无补充，体征有无新发现。陈述诊断根据和鉴别诊断，提出下一步诊疗计划和具体医嘱。②常规查房记录Ⅰ.对病危者：要求要有上级医师查房(包括主治医师)，每天至少一次。Ⅱ.对病重者：主治医师查房每日一次或隔日一次。Ⅲ.对一般患者；主治医师查房根据病情一般每周1~2次。对病情变化快如心脏疾病、儿科疾病等，要求每周查房至少2~3次。③对诊断不清或治疗困难的患者要逐级提请上级医师直至专业组查房或主任查房协助解决。④对疑难病例及有教学价值的病例，提请主任组织全科查房。(2)副主任医师以上医师查房记录的要求新住院患者无论是急诊还是平诊，副主任医师以上医师72小时内必须进行查房。对诊断不清、治疗不顺利或危重疑难病例，必须及时请科主任或副主任医师以上医师查房解决有关问题，住院医师作好详细记录。其查房内容除要求解决医疗疑难问题外，要求有教学查房内容，并能体现出当前国内外医学发展的最新水平。根据病情必要时须有专业组查房或科室大查房。四、疑难病例讨论记录要求疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。五、交接班记录书写要求交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。交接班的日期应为同一天，以保证对病人的诊治的连续性。六、转科(转入、转出)记录书写要求转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。转出转入记录日期应为同一天。除非监护病房和接管病房的医生为同一组，否则必须书写转入、转出记录。七、阶段小结书写要求阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。八、抢救记录书写要求患者病情危重，或病情恶化时，须有书面的病危、病重通知书，内容应包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。病危、病重通知书一式三联，一联交病人家属，一联报医务处，第三联贴在病历的化验单粘贴处，并有已交病人家属的回执签字。抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。抢救记录应由在场的住院医师详细如实及时记录，具体包括：1.详细叙述病情变化经过情况，按时间顺序记录所采取的具体措施，如药物治疗(药名、药物剂量)，气管插管，呼吸机的使用(机械通气)，心脏复苏，除颤器的使用等。对发生发现的情况，所采取的抢救措施均要记录具体时间到分钟。2.要记录参加抢救的上级医师及护理人员的姓名及职称，也要记录在现场的患者亲属姓名及关系，以及记录他们对抢救、治疗意见的态度和要求。3.抢救记录一般应在抢救结束后立即完成。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。记录抢救时间应当具体到分钟。4.如抢救失败患者死亡，需动员家属争取尸检，尤其对诊断不清、少见病、有科研价值的病种更需积极争取。根据北京市卫生局于2002年9月1日起施行的《北京市关于尸体解剖检验的暂行规定》，“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因，或对死因有异议的，应当在患者死后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的（持续低温冷冻保存，温度在零下20度至零下18度），可以延长至7日。”如动员尸检成功应记录争取尸检的医师姓名(主管值班医师及主治医师)，也应记录患者亲属及工作单位领导姓名及对尸检的态度及意见。为争取时间，应当及时填写对尸检的同意书，请直系亲属签名。如单位领导在场，也请其签名。如家属不同意尸检也应在尸检单上签署意见。如患者家属拒绝签字，值班医师应及时在病历中记载动员尸检的情况。九、有创诊疗操作记录书写要求有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当采用电子病历中相应模板，在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。十、会诊记录书写要求会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后5分钟内到场。并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。如指明请主任或专家会诊，邀请会诊申请单上须有本科主任或主任医师亲自签名。申请会诊记录内容要求有：1.请科或医院专家会诊。2.简要介绍本科病情及诊疗经过。3.所出现的其他科症状、体征、有关检查结果及初步意见。4.请求科会诊的目的。十一、病重（病危）患者护理记录书写要求病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。十二、出院前病程记录书写要求出院当日或前一日应有病程记录。记录出院当日或前一日患者的生命体征，血压、脉搏、呼吸、体温情况，是否还遗留有症状、阳性体征和化验结果，说明外科手术后患者的伤口愈合情况，留置引流管否，石膏及拆线否等情况。出院后续注意或随诊的问题。第四节出院记录与死亡记录的书写要求一、出院记录的书写出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。具体格式及内容：1.一般项目：姓名、性别、年龄、入院日期、手术日期、出院日期。2.内容：包括全部病历主要内容的摘要(1)主诉；(2)入院时情况(包括简要病史、主要的体格检查、辅助检查)；(3)入院诊断；(4)诊疗经过：住院期间病情演变过程需详细书写，检查化验结果主要项目要详细具体。对病理或造影等重要报告结果要抄录原文，详述诊疗经过和治疗效果；如使用特殊药物(激素或化疗、放疗)等，要注明药名、使用剂量+时限，拟继续使用的疗程、剂量及具体用法；如手术患者要注明手术名称及病理检查结果；诊治仍存在的问题等也需说明。目前情况：需详细介绍疾病或术后恢复情况。(5)出院时情况及出院诊断：字迹要清楚，诊断要写中文全名称，如加写英文诊断要写在中文诊断后面的括弧内。(6)出院时需记录向患者交待的出院后注意事项(要求具体)，如定期复查血象、在医师指导下逐减激素用量等，以及随诊日期，复查内容等。建议定期复查的，均要注明不适随诊。(7)出院时带药的药名、剂量及用法等均应写清楚，不要带与本病无关的药品。根据《北京市基本医疗保险规定》，医保患者出院带药总量，慢性病患者不超过7日量；行动不便者不超过2周量；患有“高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病和前列腺肥大”以上十种疾病之一的患者，不超过1个月量；出院带药中西医药品合计不超过五种。其他患者，出院带药总量不超过1个月。出院带药的药名及用法要与临时医嘱相符合。二、死亡记录的书写要求死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。由住院医师书写，格式同出院记录。要求死亡记录于患者死亡后24小时内完成。内容包括：1.一般项目：姓名、性别、年龄、职业、籍贯，病历的右上角写入院日期、手术日期及死亡日期(具体到时分)；2.主诉；3.入院时情况：包括症状、体征、各项检查结果；4.入院诊断；5.住院经过：住院后病情演变和治疗经过，病情突然恶化的具体时间，恶化后病情抢救经过，上级医师指导抢救的具体措施及其他科室会诊的意见，临终前在场参加抢救的医师及职称，尤其要写明哪一级上级医师在场。如系夜间猝死，亦应记录参加抢救的护士姓名。须记录死亡具体时间(年、月、日、时、分)。6.死亡原因：尽可能写具体；7.死亡诊断：以主管的主治医师审核决定为准，有疑问的应经科室讨论达成统一意见的诊断为准。三、死亡病例讨论记录的书写要求死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。死亡病例讨论记录归入病历保存。死亡病例讨论记录本由科室保存。第五节与手术相关病历的书写要求一、术前讨论记录的书写要求术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。中等级别以上的手术必须做术前讨论（手术级别由各外科专业自行界定）。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。格式：术前讨论记录姓名：性别：年龄：讨论日期：参加者姓名及职称：讨论内容：术前诊断、手术指征、有无手术禁忌、术前准备、手术方式、麻醉方式、注意事项等，记录每个人的具体发言内容及主持人小结意见。记录者签名二、术前小结的书写要求术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。格式：术前小结日期：年月日姓名：性别：年龄：简要病情：术前诊断：诊断依据：（包括病史、体检、化验结果及诊断理由）手术指征：拟施手术名称：拟手术方式：拟施麻醉方式：注意事项：术前、术中、术后术前准备：1.常规化验检查和特殊检查结果；2.备皮及某些专科的手术区局部准备之要求；3.血型、Rh及备血数量；4.皮肤过敏试验(青霉素、普鲁卡因等的过敏试验)；5.术前用药及术中或术毕所需要应用的特殊物品；6.要有与患者及家属或单位领导谈话内容的记录(如术中困难估计及防范措施)，拟施手术的日期，要有患者或/和直系亲属签名的手术知情同意书，如患者由于病情或不便签字时，应附加患者委托亲属签字的委托书；7、手术者术前查看患者相关情况。住院医师签名三、麻醉术前访视记录的书写要求麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。四、手术安全核查记录的要求手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录。输血的病人还应对血型、用血种类及数量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。五、麻醉记录的书写要求麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。六、手术记录的书写要求手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。手术记录由手术者书写，另立专页。1.一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床号、住院号)；2.术前诊断；3.术中诊断4.术后诊断；5.手术名称；6.手术日期及开始、结束时间；7.术者及助手(姓名)；8.麻醉方式、麻醉医师(姓名)；9.手术经过：(1)体位；(2)消毒方法；(3)切口及组织分层解剖；(4)手术步骤：探查所见，病灶情况(部位、大小、形态、以及与周围组织关系等，必要时绘图表示)，切除范围、缝合方式、缝线种类与规格，特殊补片或移植物的种类、来源与规格，引流物名称及数量、放置部位，创口处理方式等；术中出现的特殊情况及处理如气管切开，呼吸机的使用，或体外循环，除颤器的使用等均应作扼要说明。(5)如改变原手术计划，需阐明理由，向患者或家属告知并签字。如已知患者在麻醉中无法签字，可提前告知患者及家属并签好委托书。(6)要记录术中出血量、输血量、输液量、切除肿块的大小、剖面所见情况，脓液(或渗液、血液)量，以及手术标本是否送病理；去向如何要加以说明。(7)术中麻醉及麻醉中患者情况以及所发生的意外情况、麻醉效果。(8)缝合切口前清点手术器械和敷料。9.手术记录表中所有栏目均需填写不得有空项。10.术中所使用的特殊置换物、如眼科晶体、耳科人工耳蜗、心脏起搏器、各种支架、疝气补片等器材，要将其名称、型号、产地、使用期限条形码等说明粘贴在病历相关操作记录上或其背面等易寻找处备查。七、手术清点记录的书写要求手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。八、麻醉术后访视记录的书写要求麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。九、术后首次病程记录的书写要求术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。十、其它手术相关记录的书写要求1.术前要有第一手术者查看患者的记录；2.术前一天应有病程记录。主要记录术前准备情况及患者病情有无新情况出现等。3.术后须连续记录3天病程记录，此3天内要有手术者或主治医师的查房记录。转入ICU的患者术后3天内，术者至少有1天与ICU主管患者的医师共同查看患者，由ICU的医师和手术医师共同管理患者并书写查房记录。4.及时记录各种引流的执行、观察及拔除的情况。拔除引流管当天须有记录，并在记录日期后书写“拔引流管”的标题。5.记录拆线情况，并在记录日期后书写“拆线”的标题。6.应记录出院前一天手术患者的情况，包括症状、体征、术后伤口情况及有无引流管、拆线否，以及需要向患者及家属交待的内容。第六节知情同意书的要求一、手术同意书的要求手术同意书是指手术前，经治医师向患方告知拟施手术的相关情况，并由患方签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、替代医疗方案、患方的明确意见及签名、经治医师和术者签名等。我院已公布统一的手术知情同意书模板，供各临床科室参考（附件二）。二、麻醉同意书的要求麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患方告知拟施麻醉的相关情况，并由患方签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患方签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。三、输血治疗知情同意书的要求输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患方告知输血的相关情况，并由患方