再生障碍性贫血血液病诊疗指南

再生障碍性贫血血液病诊疗指南再生障碍性贫血(AA)是一种由于化学、物理、生物因素及不明原因引起的骨髓造血衰竭，以造血干细胞损伤，外周血全血细胞减少为特征的疾病。临床常表现为较为严重的贫血、出血和感染。【临床表现】主要的临床表现为贫血、出血和感染。根据症状发生的急缓、贫血的严重程度可分为急性和慢性再障。1．急性再障起病急，贫血进行性加重；出血部位广泛，可有深部出血；感染严重，一般抗感染治疗无效。2．慢性再障起病及进展慢。贫血是主要和首发表现。出血以皮肤和黏膜为主，少有严重感染。【实验室检查】1．血象全血细胞减少。三系减少的程度不一定一致，急性再障降低的程度更严重。网织红细胞降低。2．骨髓象骨髓小粒少，脂肪多。多数穿刺部位显示增生不良，如增生活跃则巨核细胞减少，非造血细胞增多。【诊断要点】1．诊断标准：(1)全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少；(2)一般无肝脾肿大；(3)骨髓至少一个部位增生减低或重度减低(如增生活跃，须有巨核细胞明显减少)，骨髓小粒非造血细胞增多(骨髓活检示造血组织减少，脂肪组织增加)；(4)能除外引起全血细胞减少的疾病，如PNH，MDS—RA，急性造血功能停滞，骨髓纤维化、急性白血病，恶性组织细胞病等；(5)一般抗贫血药物治疗无效。2．急性再障(重型再障I型)：(1)临床表现：发病急、病程短，贫血呈进行性加剧，常伴严重感染及内脏出血。(2)血象：除Hb下降较快外，须具备下列诸项中之两项①网织红细胞(RC)<1％，绝对值<15×109／L；②白细胞明显减少，中性粒细胞绝对值<0.5×109／L；③血小板<20×109／L；(3)骨髓象：①多部位增生减低，三系造血细胞明显减少，非造血细胞增多。②骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增多。3．慢性再障(轻型再障)(1)临床表现：发病缓慢，贫血、感染及出血均较轻。(2)血象：Hb下降速度较慢，RC、WBC及Plt常较急性再障为高。(3)骨髓象：①三系或二系细胞减少，至少1个部位增生不良，如增生活跃，红系中常有晚幼红(炭核)比例升高，巨核细胞明显减少。②骨髓小粒中非造血细胞增加。(4)如病程中病情恶化，与急性再障相似称重型再障Ⅱ型。【鉴别诊断】1．阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)有溶血表现即RC增多，间接胆红素增高，骨髓中红系增生明显。酸溶血试验(Ham试验)阳性；糖水溶血试验敏感性高，特异性差；需注意PNH—AA综合征、先有PNH，后转为AA，或兼有PNH及AA特征。2．骨髓增生异常综合征的难治性贫血型(MDS—RA)骨髓增生呈活跃或明显活跃，以红系增生为著，三系造血细胞有病态造血特征，巨核细胞不少。3．低增生性白血病多见于老年，虽表现全血细胞减少，外周血可能找不到原始细胞，且无肝、脾和淋巴结肿大，但骨髓涂片检查已达白血病诊断标准。4．急性造血功能停滞起病急、有明确诱因，骨髓中可见巨大原红细胞，病因去除后可自行缓解。【治疗】1．急性再生障碍性贫血的治疗(1)对症支持：包括成分输血、止血及控制感染。(2)抗胸腺细胞球蛋白(ATG)／抗淋巴细胞球蛋白(ALG)的治疗。(3)环孢菌素A(CsA)3～5mg／kg，血药浓度在200～400ng／ml时为合适治疗量。主要副作用为肾损害、牙龈增生及毛发增多。(4)肝炎后再障可用大剂量静脉丙球治疗，0.4g／kg／d，连用5天，3月后可重复。(5)免疫抑制剂CTX的治疗。CTX40mg／kg／d，连用5天，主要副作用为出血性膀胱炎和第二肿瘤。(6)异体造血干细胞移植2．慢性再生障碍性贫血的治疗(1)雄性激素为首选治疗，疗程不少于6个月，可选用以下任何一种制剂。主要毒副作用为肝脏毒性(以康力龙多见)，男性化作用(以丙睾多见)。丙酸睾丸酮100mg，肌注，每日1次。康力龙2mg口服，每日3次。安雄40mg口服，每日3次。(2)环孢菌素A