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文档简介

危险化学品建设项目安全设施设计审查申请表项目名称项目代码项目地址区（园区）街道建设单位信息项目单位统一社会信用代码法人类型企业法人、国家机关法人、事业单位法人、社会团体法人、其他法定代表人通讯地址邮政编码经济类型成立日期安全生产负责人联系电话项目负责人联系电话授权申报人联系电话身份证件类型身份证、军官证、护照（外籍人员）身份证件号码现有产品及生产能力已取得的相关安全生产许可情况项目信息项目性质□新建□改建□扩建□生产□储存□长输管道项目内容立项相关文件规划相关文件安全条件审查意见书建设单位意见：主要负责人（签字）（加盖公章）年月日建设项目周边状况（包括建设项目与周边重要场所、区域、设施和企业的距离及可能产生的相互影响；与企业原有生产、装置设施的相互影响）工艺流程简述（包括涉及的重点监管危险化工工艺）是否构成重大危险源重大危险源等级重大危险源采取的监测控制措施涉及的危险化学品（可新增）品名是否重点监管危险化学品原料/产品/伴有/储存规模(吨)安全设施设计单位（多个设计单位的可新增）设计单位法定代表人项目负责人资质证书编号承担的主要任务建设项目所在地县级应急管理部门意见：（加盖公章）年月日建设项目所在地市级应急管理部门意见：（加盖公章）年月日填写须知：根据有关法律规定，申请人应如实提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料实质内容的真实性负责。以虚报、瞒报、造假等不正当手段取得批准文件的，将依法予以撤销。我单位已阅知有关填写须知，并承诺对申报材料的真实性及数据的准确性（含电子文件与图纸的一致性）负责，自愿承担虚报、瞒报、造假等不正当手段而

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