麻醉专业医疗质量控制指标-(2020-年修订试行)

一、生命体征类指标【指标1.术中呼吸心跳骤停率】定义：术中呼吸心跳骤停是指麻醉开始后至患者离开手术室前非医疗目的的呼吸和心脏停跳。术中呼吸心跳骤停率，是指麻醉开始后至患者离开手术室前呼吸心跳骤停患者数占同期麻醉患者总数的比例。计算公式：说明：1.患者呼吸、心跳骤停为全因性，包括患者本身病情严重、手术、麻醉以及其它任何因素。2.在患者入室后、麻醉开始前发生的呼吸、心跳骤停不计入分子。意义：术中呼吸、心跳骤停是围手术期的严重并发症，是反映医疗机构医疗质量的重要结果指标之一。【指标2.计划外建立人工气道发生率】定义：计划外建立人工气道是指患者进入手术室后直至离开手术室前，因呼吸骤停或严重呼吸抑制而进行的人工气道的建立，包括气管插管、喉罩置入和紧急气管造口术。计划外建立人工气道发生率，是指计划外建立人工气道患者数占同期麻醉患者总数的比例。计算公式：说明：患者呼吸骤停或严重呼吸抑制原因包括患者本身病情严重、手术、麻醉以及其它任何因素。意义：计划外建立人工气道提示患者发生了严重呼吸抑制，需要迅速建立人工气道，是反映医疗机构麻醉质量管理和/或手术质量的重要结果指标之一。【指标3.非计划二次气管插管率】定义：非计划二次气管插管是指在患者术后气管插管拔除后6小时内，非计划再次行气管插管术。非计划二次气管插管率，是指非计划二次气管插管患者数占同期术后气管插管拔除患者总数的比例。计算公式：说明：因非计划二次手术而接受再次气管插管的患者不计入分子。意义：非计划二次气管插管提示在麻醉复苏阶段，对于拔管指征的掌握可能存在问题，或者患者出现其它问题需要再次进行气管插管，是反映医疗机构麻醉质量管理和/或手术质量的重要过程指标之一。【指标4.术中体温监测率】定义：单位时间内，手术麻醉期间接受体温监测（连续监测或间断监测）患者数占同期手术麻醉患者总数的比例。计算公式：说明：强调体温作为五大生命体征之一，应该在手术麻醉期间进行密切监测，及时发现体温异常并采取相应的措施。推荐使用无线体温监测仪或鼻咽温度测量体温探头持续监测体温。意义：术中体温监测有助于早期发现低体温、恶性高热等并发症，可以显著改善患者预后，是反映医疗机构医疗质量的重要结构性指标之一。【指标5.手术麻醉期间低体温发生率】定义：手术麻醉期间低体温是指患者进入手术间开始至患者自手术间或PACU返回病房前核心体温低于36°C(连续监测低体温持续>30分钟或间断监测连续两次低体温且间隔时间>30分钟）。手术麻醉期间低体温发生率，是指手术麻醉期间低体温患者数占同期测量体温的麻醉患者总数的比例。计算公式:意义：反映麻醉期间患者体温保护情况，是反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结果指标之一。【指标6.PACU入室低体温发生率】定义：PACU入室低体温是指患者入PACU第一次测量体温低于36°C。PACU入室低体温发生率，是指PACU入室低体温患者数占同期入PACU患者总数的比例。计算公式：说明：体温测量的方式应为准确稳定的方法。意义：反映围手术期体温保护情况，是反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结果指标之一。【指标7.术中主动保温率】定义：单位时间内，手术麻醉期间采取主动保温措施（全程连续主动保温或间断主动保温）患者数占同期手术麻醉患者总数的比例。计算公式：说明：主动保温患者应密切监测体温，推荐使用无线体温监测仪或鼻咽温度测量体温探头持续监测体温。主动保温措施包括：①使用充气升温装置等加温设备进行体温保护;②使用输血输液加温装置加温至37°c后再输注。意义：术中主动保温有助于降低手术麻醉期间低体温发生率，可以显著改善患者预后，是反映医疗机构医疗质量的重要过程性指标之一。【指标8.麻醉科术后镇痛率】定义：麻醉科术后镇痛是指，由麻醉科为患者提供术后针对因手术引起的急性疼痛诊疗服务。麻醉科术后镇痛占比是指，接受麻醉科术后镇痛患者占同期术后疼痛高危患者总数的比例。计算公式：说明：1.麻醉科术后镇痛：包括各种类型PCA、椎管内阿片类药、术后连续或重复阻滞。2.同期术后疼痛高危患者总数：不包括胃肠镜、气管镜、膀胱镜、宫腔镜、眼科等无皮肤手术切口的手术。意义：反映医疗机构围术期急性疼痛服务的重要过程性指标之一。【指标9.术后镇痛随访患者中重度疼痛发生率】定义：术后24小时以内进行镇痛随访患者中，中重度疼痛（VAS>3分）发生患者数占镇痛随访患者总数的比例。计算公式：说明：无。意义：反映医疗机构围术期急性疼痛服务需求的重要结局性指标之一。【指标10.椎管内分娩镇痛应用率】定义：单位时间内，阴道分娩产妇实施椎管内分娩镇痛人数（不含术中转剖宫产产妇人数）占同期阴道分娩产妇总人数（不含术中转剖宫产产妇人数）的比例。计算公式：说明：无。意义：体现对产妇的人文关怀，反映医疗机构麻醉医疗工作负荷组成的重要过程性指标之一。麻醉科结构管理指标【指标11.麻醉科与手术科室医师数量比】定义：麻醉科医师与手术科室相应医师人数的比例。不包括实习学生、统招研究生、规培住院医师（外院）、进修生。计算公式:说明：无。意义：反映医疗机构麻醉学科质量控制对人员配备要求的重要结构性指标之一。【指标12.麻醉科与手术科室主治及以上医师数量比】定义：麻醉科主治及以上医师与手术科室相应医师人数的比例。不包括统招研究生、进修生。计算公式：说明：无。意义：反映医疗机构麻醉学科质量控制对人员配备要求的重要结构性指标之一。【指标13.麻醉科医护比】定义：麻醉科护士人数与麻醉科医师人数之比。均不包括实习学生、研究生、规培住院医师（外院）、进修生。计算公式：说明：麻醉科护士总数中，不包括甶麻醉科统一管理的手术室护士。意义：反映医疗机构麻醉学科质量控制对人员配备要求的重要结构性指标之一。【指标14.麻醉科人均年麻醉例次】定义：在一个整年度中，麻醉科固定在岗（本院）医师平均完成的麻醉例次数。计算公式：说明：无。意义：反映医疗机构麻醉医疗质量的重要过程性指标之【指标15.手术室外麻醉占比】定义：单位时间内，手术室（含日间手术室）外所实施的麻醉数占同期麻醉总数的比例。计算公式：说明：凡不是在住院手术室和日间手术室内实施的麻醉均为“手术室外麻醉”，无论患者是住院还是日间诊疗模式。意义：反映医疗机构麻醉医疗工作结构组成的重要过程性指标之一。【指标16.日间手术麻醉占比】定义：单位时间内，日间手术所实施的麻醉数占同期麻醉总数的比例。计算公式：说明：日间手术是指出入院在24小时内的手术。意义：反映医疗机构麻醉医疗工作结构组成的重要过程性指标之一。【指标17.麻醉科门诊工作开展情况】定义：单位时间内麻醉科所接诊门诊患者总数（挂号数）。计算公式：无。说明：若麻醉科门诊也负责接待疼痛患者，宜将疼痛门诊数与麻醉门诊数分开统计。意义：是麻醉学科建设的重要一环，是反映麻醉科结构管理的重要指标。【指标18.麻醉后恢复治疗室（PACU)工作开展情况】定义：单位时间内，麻醉后恢复治疗室所监护患者总数。计算公式：无。说明：无。意义：是麻醉学科建设的重要一环，是反映麻醉科结构管理的重要指标。【指标19.麻醉重症监护室(AICU)工作开展情况】定义：单位时间内，麻醉重症监护室收治的患者总例数。计算公式：无。说明：无。意义：是麻醉学科建设的重要一环，是反映麻醉科结构管理的重要指标。【指标20.各ASA分级麻醉患者比例】定义：根据美国麻醉医师协会(ASA)分级标准，对于接受麻醉患者的病情危重程度进行分级。各ASA分级麻醉患者比例是指该ASA分级麻醉患者数占同期各ASA分级麻醉患者总数的比例。计算公式：说明：无。意义：体现医疗机构接诊不同病情危重程度患者所占比重，是反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结构性指标之一。【指标21.急诊手术麻醉占比】定义：急诊手术所实施的麻醉数占同期麻醉总数的比例。计算公式：说明：无。意义：反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结构性指标之一。【指标22.各类麻醉方式占比】定义：各类麻醉方式占比是指该麻醉方式数占同期各类麻醉方式总数的比例。计算公式：说明：麻醉方式分为6类：椎管内麻醉：包括硬膜外麻醉，蛛网膜下腔麻醉，腰硬联合麻醉，骶麻，鞍麻；插管全身麻醉：包括支气管插管全身麻醉，气管插管全身麻醉，喉罩全身麻醉，喉罩+气管插管全身麻醉；非插管全身麻醉；神经阻滞麻醉联合麻醉：同一麻醉过程中同时或先后釆用两种或两种以上的麻醉技术。插管全麻+椎管内麻醉，非插管全麻+椎管内麻醉；插管全麻+神经阻滞，非插管全麻+神经阻滞，椎管内麻醉+神经阻滞；其他麻醉方式：包括MAC、局麻强化MAC等。意义：体现医疗机构应用各类麻醉方式所占比重，是反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结构性指标之一。【指标23.麻醉科电子病历信息化系统建设情况】定义：是否己启用麻醉科电子记录系统，己电子化的麻醉科记录单包括以下哪些分类：麻醉记录单、术前访视记录单、术后随访记录单、麻醉后恢复室记录单。计算公式：无。说明：无。意义：是麻醉学科建设的重要一环，反映了麻醉科质量管理的硬件基础。【指标24.麻醉科药品管理智能化系统建设情况】定义：是否己配备智能药柜、彩色药品标签等设备。计算公式：无。说明：无。【指标25.麻醉科院内感染控制体系建设情况】定义：麻醉机回路消毒机数量。计算公式：无。说明：无。意义：是麻醉学科建设的重要一环，反映了麻醉科质量管理的硬件基础。麻醉科过程管理指标【指标26.术中自体血输注率】定义：单位时间内，手术麻醉中接受自体血（包括自体全血及自体血红细胞）输注患者数占同期接受输血治疗的患者总数的比例。计算公式:说明：无。意义：自体血的应用可以显著降低异体输血带来的风险，是反映医疗机构医疗质量的重要过程性指标之一。【指标27.择期手术麻醉前访视率】定义：单位时间内，择期手术患者，在进入手术室（含麻醉操作单元）前完成麻醉前访视的患者占所有接受麻醉患者比例。计算公式：说明：麻醉前签字不等同于麻醉前访视。意义：反映医疗机构择期手术麻醉医疗质量的重要结果性指标之一。【指标28.入室后手术麻醉取消率】定义：入室是指患者进入手术室（包括术前等待区）或手术室外麻醉单元准备实施麻醉。入室后手术麻醉取消率是指，患者入室后麻醉开始前，手术麻醉取消的例数占同期入室后拟手术麻醉总数的比例。计算公式：说明：“入室后拟手术麻醉总数”包括取消和已施手术麻醉的总数（按例次计算：同一患者多次手术，以多例次计）；“同期”指单位时间内（通常为一个整年度）。意义：体现术前准备和麻醉访视的质量、手术科室和麻醉科的管理水平，是反映医疗机构医疗质量管理的重要过程指标、之一。【指标29.麻醉开始后手术取消率】定义：麻醉开始是指麻醉医师开始给予患者麻醉药物。麻醉开始后手术取消率是指麻醉开始后手术开始前手术取消的数占同期麻醉总数的比例。计算公式：意义：体现麻醉计划性和管理水平，是反映医疗机构医疗质量的重要过程指标之一。【指标30.非计划转入ICU率】定义：非计划转入ICU是指在开始麻醉诱导前并无术后转入ICU的计划，而术中或术后决定转入ICU。非计划转入ICU率，是指单位时间内，非计划转入ICU患者数占同期麻醉患者总数的比例。计算公式：说明：无。意义：反映医疗机构医疗质量的重要结果指标之一。【指标31.麻醉后恢复治疗室（PACU)转出延迟率】定义：单位时间内，入PACU超过2小时的患者数占同期入PACU患者总数的比例。计算公式：四、麻醉科并发症相关指标【指标32.麻醉后24小时内患者死亡率】定义：单位时间内，麻醉开始后24小时内死亡患者数占同期麻醉患者总数的比例。计算公式：说明：患者死亡原因包括患者本身病情严重、手术、麻醉以及其它任何因素。意义:麻醉开始后24小时内死亡与患者本身病情轻重、手术质量和麻醉质量等密切相关，是反映医疗机构医疗质量的重要结果指标之一。【指标33.麻醉后24小时内患者麻醉直接相关死亡率】定义：单位时间内，麻醉开始后24小时内麻醉相关死亡患者数占同期麻醉患者总数的比例。计算公式：说明：因麻醉操作、药品、管理或麻醉设备使用不当等直接导致患者死亡或者为主要因素引起患者24小时内死亡。意义:麻醉开始后24小时内死亡与麻醉质量密切相关，是反映医疗机构医疗质量的重要结果指标之一。【指标34.麻醉期间严重过敏反应发生率】定义：麻醉期间严重过敏反应是指各种原因导致的发生循环衰竭和/或严重气道反应（痉挛、水肿），明显皮疹，需要立即抢救（使用肾上腺素治疗）的过敏反应。麻醉期间严重过敏反应发生率，是指单位时间内，麻醉期间严重过敏反应发生例数占同期麻醉总例数的比例。计算公式：说明：无。意义：麻醉期间严重过敏反应是围手术期的严重并发症，是反映医疗机构医疗质量的重要结果指标之一。【指标35.区域阻滞麻醉后严重神经并发症发生率】定义：区域阻滞麻醉后严重神经并发症，是指在区域阻滞麻醉后新发的重度头痛、局部感觉异常（麻木或异感）、运动异常（肌无力甚至瘫痪）等，持续超过72小时，并排除其他病因者。区域阻滞麻醉后严重神经并发症发生率，是指单位时间内，区域阻滞麻醉后严重神经并发症发生例数占同期区域阻滞麻醉总例数的比例。计算公式：说明：此处区域阻滞麻醉包括椎管内麻醉和外周神经阻滞。意义：反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结果指标之一。【指标36.全身麻醉气管插管拔管后声音嘶哑发生率】定义：全身麻醉气管插管拔管后声音嘶哑，是指新发的、在拔管后72小时内没有恢复的声音嘶哑，排除咽喉、颈部以及胸部手术等原因。全身麻醉气管插管拔管后声音嘶哑发生率，是指全身麻醉气管插管拔管后声音嘶哑发生例数占同期全身麻醉气管插管总例数的比例。计算公式：说明：无。意义：全身麻醉气管插管拔管后声音嘶哑是围手术期的严重并发症，是反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结果指标之—。【指标37.中心静脉穿刺严重并发症发生率】定义：中心静脉穿刺严重并发症是指由中心静脉穿刺、置管引起的气胸、血胸、以及需要外科手段（含介入治疗)干预的局部血肿、导管或导丝异常等并发症。中心静脉穿刺严重并发症发生率，是指单位时间内，中心静脉穿刺严重并发症发生例数占同期中心静脉穿刺总例数的比例。计算公式：说明：无。意义：反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结果指标之一。【指标38.麻醉后新发昏迷发生率】定义：麻醉后新发昏迷是指麻醉前清醒患者，接受全身麻醉