医患协议书 3篇

20XX专业合同封面COUNTRACTCOVER20XX专业合同封面COUNTRACTCOVER甲方：XXX乙方：XXXPERSONALRESUMERESUME医患协议书本合同目录一览1.医患双方的基本信息1.1甲方（患者）信息1.2乙方（医疗机构）信息2.医疗服务内容2.1诊断和治疗方案2.2医疗服务流程2.3医疗服务期限3.医疗费用及支付方式3.1医疗费用明细3.2支付方式和期限3.3费用调整及通知4.双方权利和义务4.1甲方权利和义务4.2乙方权利和义务5.医疗事故及纠纷处理5.1医疗事故的认定5.2纠纷解决的途径5.3责任承担及赔偿方式6.保密条款6.1保密内容6.2保密期限6.3泄密责任7.合同的生效、变更和解除7.1合同生效条件7.2合同变更条件7.3合同解除条件8.违约责任8.1甲方违约责任8.2乙方违约责任9.争议解决方式9.1协商解决9.2调解解决9.3法律途径10.其他条款10.1医疗咨询和回访服务10.2医疗服务满意度评价10.3双方约定的其他事项11.合同的签署和盖章11.1签署日期11.2签署地点11.3盖章及签字12.附件12.1甲方身份证明12.2乙方医疗机构许可证12.3医疗服务协议书13.合同的修订历史13.1修订日期13.2修订内容及理由13.3修订人签字14.合同的完整性和法律效力14.1合同及附件完整性14.2合同的法律效力14.3合同的解释权归属第一部分：合同如下：1.医患双方的基本信息1.1甲方（患者）信息甲方名称：甲方性别：男甲方年龄：30岁甲方身份证号码方联系方式：1385678甲方家庭住址：北京市海淀区某某小区某某号楼某某单元某某号1.2乙方（医疗机构）信息乙方名称：北京X医院乙方地址：北京市朝阳区X路X号乙方联系方式：0105678乙方医疗机构执业许可证号码：110105000000001号2.医疗服务内容2.1诊断和治疗方案乙方根据甲方的病情，制定如下诊断和治疗方案：（1）初步诊断为：慢性阑尾炎（2）治疗方案：保守治疗，包括抗生素治疗、饮食调理和定期复查2.2医疗服务流程（1）挂号就诊（2）医生诊断（3）制定治疗方案（4）甲方接受治疗（5）定期复查和调整治疗方案2.3医疗服务期限本合同签订后，乙方将为甲方提供为期三个月的医疗服务，自2022年7月1日至2022年9月30日。3.医疗费用及支付方式3.1医疗费用明细乙方根据甲方的实际医疗服务内容，按照乙方的收费标准，计算出甲方应付的医疗费用明细如下：（1）挂号费：50元（2）检查费：200元（3）治疗费：1500元（4）药品费：800元总合计：2550元3.2支付方式和期限（1）现金支付（2）银行卡支付（3）支付甲方应在本合同签订之日起五个工作日内支付医疗费用。3.3费用调整及通知如甲方在治疗过程中出现病情变化，导致医疗费用发生变动，乙方应及时通知甲方，并按照双方协商一致的方式进行费用调整。4.双方权利和义务4.1甲方权利和义务甲方有权获得符合合同约定的医疗服务，并按照乙方的要求支付医疗费用。甲方应按照乙方的规定提供真实的病情信息，并遵守乙方的就医规章制度。4.2乙方权利和义务乙方有权根据甲方的病情提供相应的医疗服务，并按照本合同的约定收取医疗费用。乙方应保证医疗服务的质量和安全，并尊重甲方的隐私权。5.医疗事故及纠纷处理5.1医疗事故的认定如乙方在提供医疗服务过程中发生医疗事故，乙方应按照《医疗事故处理条例》的规定进行认定和处理。5.2纠纷解决的途径如双方在履行本合同过程中发生纠纷，可以先通过协商解决；协商不成的，可以按照双方约定的下列方式解决：（1）调解：向医疗机构所在地的卫生行政部门申请调解（2）仲裁：向北京市仲裁委员会申请仲裁（3）诉讼：向甲方所在地的人民法院提起诉讼5.3责任承担及赔偿方式如发生医疗事故，乙方应依法承担相应的赔偿责任。赔偿方式可以包括：（1）支付医疗费用（2）支付误工费（3）支付精神损害赔偿金具体赔偿金额和方式，按照双方协商一致的结果执行。6.保密条款6.1保密内容本合同签订过程中，双方提供的病情信息、个人隐私等资料，均属于保密内容。6.2保密期限保密期限为自本合同签订之日起算，至合同终止或履行完毕之日止。6.3泄密责任如一方违反保密条款，导致保密内容泄露，泄露方应承担相应的法律责任。8.违约责任8.1甲方违约责任如甲方违反本合同的约定，乙方有权终止合同的履行，并要求甲方支付违约金，违约金为医疗费用总额的20%。8.2乙方违约责任如乙方违反本合同的约定，甲方有权终止合同的履行，并要求乙方退还已支付的医疗费用。如因乙方原因导致甲方遭受损失的，乙方还应承担相应的赔偿责任。9.争议解决方式9.1协商解决双方应通过友好协商的方式解决合同履行过程中的争议。9.2调解解决如协商不成，任何一方均可向医疗机构所在地的卫生行政部门申请调解。9.3法律途径如调解不成，任何一方均有权向甲方所在地的人民法院提起诉讼。10.其他条款10.1医疗咨询和回访服务乙方应在治疗期间为甲方提供必要的医疗咨询服务，并在治疗结束后进行回访，了解甲方的恢复情况。10.2医疗服务满意度评价乙方应定期向甲方征询对医疗服务的满意度评价，并根据甲方的反馈改进医疗服务质量。10.3双方约定的其他事项本合同未尽事宜，双方可另行协商，并签订补充协议。补充协议与本合同具有同等法律效力。11.合同的签署和盖章11.1签署日期本合同于2023年4月10日签署。11.2签署地点本合同于北京市海淀区某某小区某某号楼某某单元某某号签署。11.3盖章及签字甲方（患者）签字：________________乙方（医疗机构）盖章：________________12.附件12.1甲方身份证明12.2乙方医疗机构执业许可证12.3医疗服务协议书13.合同的修订历史13.1修订日期2023年4月10日13.2修订内容及理由无13.3修订人签字无14.合同的完整性和法律效力14.1合同及附件完整性本合同及附件完整，双方已阅读并理解合同内容。14.2合同的法律效力本合同自双方签字盖章之日起生效，对双方具有法律约束力。14.3合同的解释权归属本合同的解释权归双方共同所有。第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入的定义和条件15.1第三方介入的定义在本合同中，第三方指除甲方和乙方之外的，根据本合同条款约定，在甲方和乙方之间提供协助、咨询或其他服务的一方。第三方可以包括保险公司、调解机构、仲裁机构、司法机关等。15.2第三方介入的条件第三方介入的条件包括但不限于：（1）甲方和乙方在履行本合同过程中发生纠纷，且双方无法通过协商解决；（2）甲方或乙方请求第三方提供专业意见或协助解决合同纠纷；（3）法律规定或双方约定第三方介入的场合。16.第三方介入后的条款修正16.1第三方协助解决纠纷当甲方和乙方发生纠纷，并同意由第三方协助解决时，第三方应根据双方的约定，提供调解、仲裁或法律途径等服务。第三方在介入过程中应保持中立，公正地协助解决纠纷。16.2第三方提供的专业意见第三方根据本合同约定，可以为甲方和乙方提供专业意见，包括但不限于医疗、法律、财务等方面的咨询。甲方和乙方应认真考虑第三方的专业意见，并按照约定履行相关义务。16.3第三方费用第三方介入所需费用，包括但不限于咨询费、调解费、仲裁费、诉讼费等，由甲方和乙方根据双方约定承担。如果法律规定费用承担方式，则按照法律规定执行。17.第三方责任限额17.1第三方责任限定第三方在本合同项下的责任限额，按照双方约定或法律规定执行。未经双方明确约定，第三方对甲方和乙方的责任限额不应超过第三方介入费用总额。17.2第三方责任限制第三方在本合同项下的责任限制，适用于第三方在履行协助、咨询或其他服务过程中发生的任何违约、过失或侵权行为。第三方对甲方和乙方的责任限制，不应影响第三方依法应承担的刑事责任。18.第三方与其他各方的关系18.1第三方与甲方第三方在本合同项下提供的服务，旨在协助甲方和乙方解决纠纷，不代表甲方或乙方行使任何权利或义务。甲方应按照本合同约定，向乙方支付医疗费用，并履行其他义务。18.2第三方与乙方第三方在本合同项下提供的服务，旨在协助甲方和乙方解决纠纷，不代表乙方或甲方行使任何权利或义务。乙方应按照本合同约定，为甲方提供医疗服务，并履行其他义务。19.第三方介入的终止19.1第三方介入终止的条件第三方介入终止的条件包括但不限于：（1）甲方和乙方达成协议，解决所有争议和纠纷；（2）法律规定或双方约定第三方介入终止的其他情形。19.2第三方介入终止的程序第三方介入终止时，甲方和乙方应共同向第三方提交终止申请。第三方在接到终止申请后，应立即停止提供服务，并按照双方约定或法律规定处理后续事宜。20.第三方介入后的合同继续履行20.1第三方介入终止后，本合同的其他条款继续有效，甲方和乙方应按照本合同约定履行各自的权利和义务。20.2如果第三方介入导致本合同的条款发生变更，甲方和乙方应签署补充协议，明确变更后的条款内容。补充协议与本合同具有同等法律效力。21.第三方介入的书面同意双方同意，本合同关于第三方介入的条款，应以书面形式明确，并在合同签署时一并生效。22.附件：第三方介入服务协议甲乙双方与第三方签订的介入服务协议，作为本合同的附件，与本合同具有同等法律效力。23.合同的修订历史23.1修订日期2023年4月10日23.2修订内容及理由增加关于第三方介入的条款，明确第三方的定义、责任限额、介入程序等。23.3修订人签字无24.合同的完整性和法律效力24.1合同及附件完整性本合同及附件完整，双方已阅读并理解合同内容。24.2合同的法律效力本合同自双方签字盖章之日起生效，对双方具有法律约束力。24.3合同的解释权归属本合同的解释权归双方共同所有。第三部分：其他补充性说明和解释说明一：附件列表：附件1：甲方身份证明附件2：乙方医疗机构执业许可证附件3：医疗服务协议书附件4：第三方介入服务协议附件5：医疗费用明细单附件6：保险公司的保险合同和保单附件7：调解机构或仲裁机构的调解协议或仲裁裁决书附件8：司法机关的判决书或调解书附件1：甲方身份证明详细要求：甲方应提供有效的身份证明文件，如身份证、护照等。身份证明应真实、有效，并确保信息的准确性。附件2：乙方医疗机构执业许可证详细要求：乙方应提供有效的医疗机构执业许可证，以证明其合法的医疗机构身份。附件3：医疗服务协议书详细要求：医疗服务协议书应详细记录甲乙双方的医疗服务内容、期限、费用等条款，并由双方签字盖章确认。附件4：第三方介入服务协议详细要求：第三方介入服务协议应明确双方同意的第三方介入的条件、方式、责任限额等条款，并由双方签字盖章确认。附件5：医疗费用明细单详细要求：医疗费用明细单应详细列出甲方在接受医疗服务过程中产生的所有费用，包括诊断费、治疗费、药品费等。附件6：保险公司的保险合同和保单详细要求：保险合同和保单应由保险公司出具，明确保险范围、保险金额、保险期限等条款。附件7：调解机构或仲裁机构的调解协议或仲裁裁决书详细要求：调解协议或仲裁裁决书应由合法的调解机构或仲裁机构出具，明确调解结果或裁决结果。附件8：司法机关的判决书或调解书详细要求：判决书或调解书应由司法机关出具，明确判决结果或调解结果。说明二：违约行为及责任认定：违约行为：1.甲方未按约定时间支付医疗费用。2.乙方未按约定提供医疗服务。3.第三方未按约定提供协助、咨询或其他服务。4.甲方未按约定提供真实的病情信息。5.乙方未按约定保护甲方的隐私权。6.第三方未按约定保持中立和公正。责任认定标准：1.违约行为导致合同无法履行，违约方应承担违约责任。2.违约方应赔偿因违约行为导致的损失，包括直接损失和间接损失。3.违约方的违约责任不应超过其应当承担的合同义务。示例说明：1.若甲方未按约定时间支付医疗费用，乙方有权终止合同的履行，并要求甲方支付违约金，违约金为医疗费用总额的20%。2.若乙方未按约定提供医疗服务，甲方有权要求乙方退还已支付的医疗费用，并有权要求乙方支付赔偿金。3.若第三方未按约定提供协助、咨询或其他服务，甲方和乙方均有权要求第三方承担违约责任，并有权要求赔偿因违约行为导致的损失。全文完。医患协议书1本合同目录一览第一条：合同主体及定义1.1甲方（医疗机构）1.2乙方（患者）1.3丙方（患者家属）第二条：医疗服务内容2.1诊断2.2治疗2.3检查2.4药品供应第三条：双方权利与义务3.1甲方权利与义务3.1.1提供医疗服务3.1.2确保医疗安全3.1.3保护患者隐私3.2乙方权利与义务3.2.1如实提供病情信息3.2.2遵守医院规章制度3.2.3按时支付医疗费用第四条：医疗费用及支付方式4.1医疗费用4.2支付方式4.3费用报销第五条：诊疗过程中的特殊情况处理5.1紧急情况5.2患者拒绝治疗5.3患者失踪或死亡第六条：医疗事故及赔偿6.1医疗事故定义6.2医疗事故责任认定6.3赔偿标准第七条：隐私保护与信息安全7.1隐私保护7.2信息安全第八条：合同的变更与解除8.1变更条件8.2解除条件第九条：违约责任9.1甲方违约9.2乙方违约第十条：争议解决方式10.1协商解决10.2调解解决10.3法律途径第十一条：合同的生效、期限及终止11.1生效条件11.2合同期限11.3终止条件第十二条：其他约定12.1甲方提供服务的时间和地点12.2乙方和丙方的联系方式第十三条：附件13.1医疗费用明细表13.2医疗服务项目清单第十四条：签字盖章14.1甲方签字盖章14.2乙方签字盖章14.3丙方签字盖章第一部分：合同如下：第一条：合同主体及定义1.1甲方（医疗机构）：指依法成立并取得医疗机构执业许可证的医院、诊所或其他医疗机构。1.2乙方（患者）：指接受甲方提供医疗服务的一方，如为未成年人或无行为能力人，其法定代理人或监护人视为乙方。1.3丙方（患者家属）：指乙方的配偶、父母、子女或其他法定代理人。第二条：医疗服务内容2.1诊断：甲方应根据乙方病情，采用必要的诊断手段，包括问诊、体格检查、实验室检查、影像学检查等，明确诊断。2.2治疗：甲方根据乙方病情，制定合理的治疗方案，包括但不限于药物治疗、手术治疗、放射治疗、物理治疗等。2.3检查：甲方应根据乙方病情需要，安排相应的检查项目，如血液检查、影像学检查、心电图等。2.4药品供应：甲方应保证药品的质量和供应，提供处方药品和非处方药品。第三条：双方权利与义务3.1甲方权利与义务3.1.1提供医疗服务：甲方应按照乙方的病情需要，提供相应的医疗服务。3.1.2确保医疗安全：甲方应确保医疗服务的质量和安全，避免出现医疗事故。3.1.3保护患者隐私：甲方应对患者的个人信息和病情保密，不得泄露给无关人员。3.2乙方权利与义务3.2.1如实提供病情信息：乙方应如实向甲方提供自己的病情信息，不得隐瞒或虚报。3.2.2遵守医院规章制度：乙方应遵守甲方的规章制度，配合甲方提供的医疗服务。3.2.3按时支付医疗费用：乙方应按照甲方的收费标准，按时支付医疗费用。第四条：医疗费用及支付方式4.1医疗费用：甲方根据乙方的病情和治疗方案，向乙方收取相应的医疗费用。4.2支付方式：乙方可以选择现金、银行卡、医保等方式支付医疗费用。4.3费用报销：如乙方符合医保报销条件，甲方提供相关报销资料，乙方自行办理报销手续。第五条：诊疗过程中的特殊情况处理5.1紧急情况：如乙方出现紧急情况，甲方应立即采取紧急救治措施，并及时通知乙方家属。5.2患者拒绝治疗：如乙方拒绝治疗，甲方应尽力进行沟通和劝导，如乙方仍拒绝，甲方应尊重乙方的意愿，并记录在案。5.3患者失踪或死亡：如乙方失踪或死亡，甲方应立即通知乙方家属，并配合有关部门进行调查处理。第六条：医疗事故及赔偿6.1医疗事故定义：指在医疗活动中，因医务人员的过失行为，导致患者受到损害的事件。6.2医疗事故责任认定：医疗事故的责任认定应按照国家有关法律法规的规定进行。6.3赔偿标准：如发生医疗事故，甲方应按照国家的赔偿标准，对乙方进行赔偿。第八条：合同的变更与解除8.1变更条件：1)经双方协商一致，可以对合同内容进行变更。2)因国家法律法规发生变化，影响合同履行，双方可以协商变更合同内容。3)因甲方业务范围、资质等发生变化，可能导致合同无法履行，甲方应及时通知乙方，并协商变更合同内容。8.2解除条件：1)双方协商一致，可以解除合同。2)因不可抗力因素，导致合同无法履行，双方可以解除合同。3)乙方因治疗原因需要转院，可以解除合同。4)甲方违反合同规定，严重影响到乙方利益，乙方可以解除合同。第九条：违约责任9.1甲方违约：1)甲方未按照约定提供医疗服务，应承担违约责任。2)甲方未按照约定确保医疗安全，导致乙方受到损害，应承担赔偿责任。3)甲方未履行保密义务，泄露乙方个人信息和病情，应承担违约责任。9.2乙方违约：1)乙方未按照约定提供病情信息，导致甲方无法提供相应医疗服务，乙方应承担违约责任。2)乙方未按照约定支付医疗费用，应承担违约责任。3)乙方违反医院规章制度，造成甲方损失，乙方应承担赔偿责任。第十条：争议解决方式10.1协商解决：双方应通过友好协商的方式解决合同履行过程中的争议。10.2调解解决：如协商不成，双方可以请求第三方进行调解。10.3法律途径：如调解不成，双方可以依法向人民法院提起诉讼。第十一条：合同的生效、期限及终止11.1生效条件：本合同自双方签字盖章之日起生效。11.2合同期限：本合同的有效期限为____年，自合同生效之日起计算。11.3终止条件：合同期满或者双方协商一致解除合同后，本合同即告终止。第十二条：其他约定12.1甲方提供服务的时间和地点：甲方应按照约定的时间和地点为乙方提供医疗服务。12.2乙方和丙方的联系方式：乙方和丙方应提供有效的联系方式，以便甲方在必要时进行联系。第十三条：附件13.1医疗费用明细表：详细列出乙方在甲方接受医疗服务的费用明细。13.2医疗服务项目清单：列出甲方同意为乙方提供的医疗服务项目。第十四条：签字盖章14.1甲方签字盖章：医疗机构负责人或授权代表签字并加盖公章。14.2乙方签字盖章：患者或患者家属签字并加盖手印。14.3丙方签字盖章：患者家属签字并加盖手印。本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。第二部分：第三方介入后的修正第一条：第三方介入定义及范围1.1第三方：指在甲乙方合同履行过程中，除甲乙方之外，参与并提供服务的自然人、法人和其他组织。1.2第三方介入范围：包括但不限于中介机构、评估机构、担保机构、监管机构等。第二条：第三方介入的条件和程序2.1条件：当甲乙方在合同履行过程中遇到无法解决的争议或问题时，可以协商决定引入第三方进行调解或解决。2.2程序：甲乙方应协商一致，选择合适的第三方介入，并签订书面协议，明确第三方的权利和义务。第三条：第三方的权利和义务3.1权利：第三方根据甲乙方的委托，有权对合同争议进行调解或解决，并有权要求甲乙方提供必要的资料和信息。3.2义务：第三方应保持中立公正的态度，认真履行调解或解决争议的职责，并保密甲乙方的商业秘密和个人隐私。第四条：第三方介入的费用4.1甲乙方应按照约定支付第三方介入的费用。4.2费用的支付方式和金额应在书面协议中明确。第五条：第三方介入的结果5.1第三方介入的结果应为甲乙方共同遵守，具有法律效力。5.2第三方介入未达成协议或解决争议的，甲乙方可以依法采取其他解决方式。第六条：第三方责任的限制6.1第三方仅对介入调解或解决争议的行为承担责任，不对甲乙方的其他行为承担责任。6.2第三方在介入过程中，因甲乙方提供的信息不准确或不完整，导致第三方判断失误的，第三方不承担责任。6.3第三方在介入过程中，已尽合理谨慎义务，仍无法解决争议的，第三方不承担责任。第七条：第三方与其他各方的关系7.1第三方与甲乙方：第三方作为介入调解或解决争议的一方，与甲乙方是平等的主体关系。7.2第三方与丙方：第三方在介入过程中，应尊重丙方的权利和义务，但不代表丙方。第八条：第三方介入的终止8.1甲乙方协商一致，可以终止第三方介入。8.2第三方因客观原因无法继续介入的，可以终止介入。第九条：第三方介入后的争议解决9.1如第三方介入后仍无法解决争议，甲乙方可以依法采取其他解决方式。9.2如第三方介入过程中出现新的争议，甲乙方应协商解决。第十条：书面协议10.1甲乙方与第三方签订的书面协议，应明确双方的权利和义务。10.2书面协议应经甲乙方签字盖章，并经第三方确认。第十一条：合同的变更与解除11.1如第三方介入导致合同内容发生变更，甲乙方应签订书面协议，明确变更内容。11.2如第三方介入导致合同解除，甲乙方应协商确定解除后的权利义务。第十二条：违约责任12.1第三方未履行调解或解决争议的职责，应承担违约责任。12.2甲乙方未按照约定支付第三方费用的，应承担违约责任。第十三条：效力范围13.1本第三方介入修正条款与本合同具有同等法律效力。13.2本第三方介入修正条款的修改和补充，应经甲乙方协商一致。第十四条：签字盖章14.1本第三方介入修正条款一式两份，甲乙双方各执一份。14.2甲乙双方与第三方签字盖章，确认第三方介入的协议。第三部分：其他补充性说明和解释说明一：附件列表：附件1：医疗费用明细表详细列出乙方在甲方接受医疗服务的费用明细，包括诊断费、治疗费、检查费、药品费等。附件2：医疗服务项目清单列出甲方同意为乙方提供的医疗服务项目，包括手术、药物治疗、康复治疗等。附件3：第三方介入协议甲乙双方与第三方签订的书面协议，明确双方的权利和义务，包括第三方介入的范围、条件、程序、费用等。附件4：医疗事故认定报告如发生医疗事故，应提供的医疗事故认定报告，包括事故性质、责任认定等。附件5：赔偿计算公式及标准用于计算医疗事故赔偿的公式和标准，包括医疗费用、误工费、精神损失费等。附件6：保险凭证如乙方选择保险方式支付医疗费用，应提供保险凭证，包括保险合同、保单等。附件7：费用报销申请表乙方自行办理费用报销时需提交的申请表，包括费用明细、报销金额等。说明二：违约行为及责任认定：违约行为：1)甲方未按照约定提供医疗服务，如延迟治疗、减少服务项目等。2)甲方未确保医疗安全，如医疗事故、药品错误等。3)甲方未履行保密义务，泄露乙方个人信息和病情。4)乙方未按照约定提供病情信息，导致甲方无法提供相应医疗服务。5)乙方未按照约定支付医疗费用，如延迟支付、拒付等。6)乙方违反医院规章制度，造成甲方损失。7)第三方未履行调解或解决争议的职责，如拖延时间、判断失误等。违约责任认定：1)甲方违约，应承担违约责任，如赔偿乙方损失、履行约定服务等。2)乙方违约，应承担违约责任，如支付滞纳金、补交医疗费用等。3)第三方违约，应承担违约责任，如赔偿甲方和乙方损失、重新进行调解等。示例说明：如甲方未按照约定提供医疗服务，导致乙方病情恶化，乙方可以要求甲方承担违约责任，包括但不限于赔偿医疗费用、误工费、精神损失费等。如乙方未按照约定支付医疗费用，甲方可以要求乙方支付滞纳金，并补交应支付的医疗费用。如第三方未履行调解或解决争议的职责，导致甲方和乙方损失，第三方应承担违约责任，包括但不限于赔偿损失、重新进行调解等。全文完。医患协议书2本合同目录一览1.医患关系1.1定义1.2权利与义务1.3期限2.医疗服务内容2.1诊断2.2治疗2.3检查2.4用药3.医疗费用3.1费用标准3.2支付方式3.3费用报销4.保密条款4.1患者信息4.2医疗记录4.3保密责任5.医疗风险5.1风险告知5.2风险防范5.3责任承担6.医疗纠纷解决6.1协商解决6.2第三方调解6.3法律途径7.合同的生效、变更与解除7.1生效条件7.2变更条件7.3解除条件8.违约责任8.1医方违约8.2患方违约8.3违约赔偿9.争议解决9.1适用法律9.2管辖法院9.3诉讼费用10.其他条款10.1合同的履行10.2合同的修改10.3合同的解除11.附则11.1合同的有效期11.2合同的签署日期11.3合同的份数12.附件12.1医疗机构资质证明12.2患者身份证明12.3医疗费用明细清单13.签署页13.1医方签署13.2患方签署14.见证方签署第一部分：合同如下：1.医患关系1.1定义身份证号：___________________通讯地址：___________________联系电话：___________________单位名称：___________________单位地址：___________________联系电话：___________________1.1.1甲方为需要接受医疗服务的患者，乙方为提供医疗服务的医院。1.2权利与义务1.2.1甲方权利与义务：（1）提供真实、准确的病情及病史信息；（2）遵守医院规章制度，配合医护人员进行治疗；（3）按时支付医疗费用；（4）有权了解诊断、治疗方案及费用等情况；（5）有权要求医院为其保密个人信息。1.2.2乙方权利与义务：（1）为甲方提供专业的医疗服务，确保医疗安全；（2）尊重甲方知情同意权，向甲方说明诊断、治疗方案及费用等情况；（3）保护甲方的个人信息，不得泄露；（4）按照约定时间、方式提供医疗服务；（5）按照约定标准收取医疗费用。1.3期限本协议自双方签署之日起生效，有效期为____年。除非一方提前终止本协议，否则本协议将自动续约。2.医疗服务内容2.1诊断乙方应根据甲方病情，运用专业技能和设备，为甲方进行必要的诊断。2.2治疗乙方根据甲方病情，制定合理的治疗方案，并为甲方提供专业的治疗服务。2.3检查乙方应根据甲方病情，安排必要的检查项目，确保诊断和治疗的准确性。2.4用药乙方根据甲方病情，合理开具药物处方，确保甲方用药安全。3.医疗费用3.1费用标准本协议涉及的医疗费用标准如下：（1）诊断费用：___________________元；（2）治疗费用：___________________元；（3）检查费用：___________________元；（4）用药费用：___________________元。3.2支付方式（1）现金支付；（2）银行卡支付；（3）医疗保险支付。3.3费用报销如甲方通过医疗保险支付，需按照保险公司的相关规定进行报销。4.保密条款4.1患者信息乙方对甲方的个人信息保密，不得泄露给第三方。4.2医疗记录乙方对甲方的医疗记录保密，不得泄露给第三方。4.3保密责任如乙方违反保密义务，导致甲方权益受损，乙方应承担相应的赔偿责任。8.医疗风险8.1风险告知乙方应在诊断、治疗过程中，向甲方充分告知可能出现的医疗风险和并发症，以便甲方作出知情同意。8.2风险防范乙方应采取合理的预防措施，降低医疗风险和并发症的发生。8.3责任承担如因乙方原因导致甲方遭受医疗风险或并发症，乙方应承担相应的法律责任。9.医疗纠纷解决9.1协商解决双方应本着平等、自愿的原则，通过友好协商解决医疗纠纷。9.2第三方调解如协商不成，双方可同意由第三方调解机构进行调解。9.3法律途径如调解不成，双方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。10.合同的生效、变更与解除10.1生效条件本协议自双方签署之日起生效。10.2变更条件如双方同意变更本协议内容，应签订书面变更协议。10.3解除条件除非双方达成一致解除协议的书面协议，否则任何一方不得单方面解除本协议。11.违约责任11.1医方违约如乙方未按约定提供医疗服务，或服务质量不符合约定，甲方有权要求乙方承担违约责任。11.2患方违约如甲方未按约定支付医疗费用，或未履行其他约定义务，乙方有权要求甲方承担违约责任。11.3违约赔偿违约方应向守约方支付违约金，违约金的标准双方另行约定。12.争议解决12.1适用法律本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。12.2管辖法院如发生诉讼，双方同意由合同签订地人民法院管辖。12.3诉讼费用诉讼费用由败诉方承担，但法院另有规定的除外。13.其他条款13.1合同的履行双方应严格按照本协议的约定履行各自的义务。13.2合同的修改本协议的修改必须经双方协商一致，并以书面形式作出。13.3合同的解除如双方协商一致解除本协议，应签订书面解除协议。14.附则14.1合同的有效期本协议自双方签署之日起生效，有效期为____年。14.2合同的签署日期本协议签署日期为：____年____月____日。14.3合同的份数本协议一式两份，甲乙双方各执一份。15.附件15.1医疗机构资质证明15.2患者身份证明15.3医疗费用明细清单16.签署页16.1医方签署16.2患方签署17.见证方签署第二部分：第三方介入后的修正1.第三方定义及责任1.1第三方定义第三方指在甲乙方之间提供调解、评估、监督等服务的个人或机构，包括但不限于中介方、调解机构、专业评估人士等。1.2第三方责任第三方应保持中立公正的立场，为甲乙方提供专业、客观的服务。第三方应遵守相关法律法规和行业规范，严格按照约定程序履行职责。1.3第三方权利第三方在介入过程中，有权要求甲乙方提供与纠纷有关的资料和信息，甲乙方应予以配合。第三方有权对甲乙双方的履行情况进行监督和评估。2.第三方介入程序2.1第三方介入请求当甲乙方发生医疗纠纷，且协商不成时，任何一方均可向第三方提出介入请求。2.2第三方介入决定第三方应在收到介入请求后____个工作日内作出是否介入的决定，并通知甲乙方。2.3第三方调解第三方介入后，应组织甲乙方进行调解，尽力促