医院培训课件：《妊娠期糖尿病教学查房》

妊娠期糖尿病教学查房

教学查房的目的1.掌握妊娠期糖尿病诊断标准（OGTT）2.掌握妊娠期糖尿病血糖控制目标3.熟悉糖尿病对母儿的影响教学查房重点和难点重点：GDM的诊断难点：GDM的饮食指导病例摘要+57床龙亭亭，女，24岁，因“妊娠29周，发现血糖增高10天”收入院。现病史：入院前29周患者出现停经，随后检查发现“妊娠”，自诉妊娠前期于妇产科门诊检查无异常；于27周时在门诊做OGTT试验检查，发现血糖增高，空腹血糖6.81mmol/L，餐后1小时血糖13.9mmol/L，餐后2小时血糖9.8mmol/L.既往史：甲状腺功能亢进症8年，现患者规律服用“优甲乐”75ug，为诉其他不适，2年前体检发现多囊卵巢。病例摘要查体：T:36.9℃，P:104次/分，R:20次/分，BP118/79mmHg.入院时：宫高？cm，腹围129cm，胎位LOA，胎心145次/分.诊断：妊娠期糖尿病、妊娠合并甲状腺功能障碍、多囊卵巢综合征。诊疗计划：1.一级护理，糖尿病饮食，血糖监测，留伴2.予以赖脯胰岛素+地特胰岛素控制血糖，3.胎心监测B超提示：脂肪肝生化检查：丙氨酸氨基转移酶54U/L⬆，天门冬氨酸氨基转移酶41U/L⬆

血尿酸549umol/L，血乳酸2.28mmol/L⬆,丙酮酸109mmol/L⬆

总胆固醇6.13mmol/L⬆，甘油三脂10.65mmol/L⬆尿液检查：酮体2+入院后辅助检查：入院护理评估：BMI：37肥胖体型，步态平稳BI评分：100分无需依赖跌倒/坠床评估：因孕妇直接纳入高风险患者VTE:2分低风险住院期间经胰岛素治疗后血糖波动动态表7.8-7.13日7.8-12日7.8-12日7.8-12日7.8-12日7.8-12日空腹血糖波动范围：餐后2小时指血糖波动范围：午餐前指血糖波动范围：午餐后指血糖波动范围：晚餐前指血糖波动范围：晚餐后指血糖波动范围：5.6-5.9mmol/L8.2-10.6mmol/L5.2-6.3mmol/L5.9-7.5mmol/L4.9-5.4mmol/L5.8-7.6mmol/L整个住院期间未发生低血糖。主要护理问题及措施有母儿受伤的危险：发生低血糖、胎儿宫内窘迫、高血糖素血症措施：1）指导孕妇取左侧卧位，改善胎儿血供，后期可每天吸氧两次，每次30min。2）教会孕妇自我监测胎动，早中晚监测各1个小时，12小时内胎动少于10次应立即通知医生。焦虑：与担心胎儿健康，妊娠并发生症有关。措施：1.理解孕妇的感受，倾听孕妇的诉说。2.在治疗过程中，给予孕妇适当的信息：血糖控制情况，血压稳定，胎心正常等，使其对病情有所了解，增强信心和信任感。3.对病人及其家属进行适当的安慰和关心疾病知识缺乏：与信息来源不足有关措施：1.讲解妊娠期糖尿病的相关知识，血糖控制目标，综合治疗五架马车，讲解饮食控制的必要性，血糖监测的意义及自我检测方法，鼓励孕妇适度的运动以提高胰岛素的敏感性，改善血糖及脂代谢紊乱。2.向患者介绍治疗过程中胰岛素注射的注意事项及低血糖的症状，发生低血糖时采取的干预措施。床边查房什么是妊娠期糖尿病???近年来，糖尿病孕妇增加很快。生下一个又白又胖的健康宝宝是每位准妈妈们，在怀孕过程中最期待的事。妊娠糖尿病是引起高危险妊娠最具代表性的疾病，在怀孕期间，胎盘会分泌一些荷尔蒙，使得血糖升高，大多数孕妇身体能够适时调节反应，产生更多的胰岛素，以维持正常的血糖浓度。但是有少数准妈妈身体内胰岛素制造量不够，处於高血糖状态，到了妊娠后半期更加显著，妊娠糖尿病因此产生。妊娠期糖尿病的诊断糖尿病的高危因素：家族史、患病史，>30岁，肥胖，巨大儿分娩史，无原因反复自然流产史，死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫综合症分娩史，胎儿畸形史等临床表现：“三多”症状：即多饮、多食、多尿或反复发作的外阴阴道念珠菌感染症状或体征。体重>90㎏，伴有羊水过多或巨大胎儿者应警惕糖尿病的可能。病史：妊娠期糖尿病的诊断24-28w前一天，晚餐后禁食8h至次日晨(不超过上午9时)前三天，正常活动、饮食，每日150g碳水化合物检查时，将82.5g/袋的葡萄糖粉剂加入300ml水中，并5分钟内饮完，服糖前、服糖后1h、2h抽取静脉血一次，检查期间静坐。烟妊娠期糖尿病的诊断有高危因素者，即使首次OGTT正常，晚期也应复测35岁，孕前肥胖，多囊卵巢病史、家族史异常孕产史死胎、死产流产、巨大儿胎儿畸形羊水过多本次妊娠胎儿大于孕周羊水过多霉菌性阴道炎反复妊娠期糖尿病的诊断标准首次妊娠检查即测血糖，如空腹≥7.0mmol/L、或HbA1c≥6.5%、或OGTT负荷后2小时血糖≥11.1、或随机血糖≥11.1且伴有糖尿病典型症状者，即可判断孕前就患有糖尿病。如果正常，则在孕24～28周进行75gOGTT检查，以筛查GDM，诊断界值：空腹、1小时、2小时血糖值分别为5.1、10.0、8.5mmol/L任意一点血糖值异常即可诊断为GDM糖尿病孕妇的管理妊娠期血糖控制满意标准：空腹3.3-5.3mmmol/L；餐后1小时＜7.8餐后2小时4.4-6.7mmmol/L;

夜间4.4-6.7mmmol/L;孕期糖化血红蛋白最好<5.5%巨大儿：胎儿长期处于母体高血糖所致的高胰岛素血症环境中，促进蛋白、脂肪合成，抑制脂肪溶解，躯干过度发育糖尿病对妊娠的影响母/胎/婴并发症糖尿病对妊娠的影响母/胎/婴并发症孕妇妊娠期高血压疾病：严重的胰岛素抵抗状态及高胰岛素血症有关；微血管病变，管腔狭窄；糖尿病肾病妊娠期感染：未很好控制血糖；感染亦可加重代谢紊乱；外阴阴道念珠菌感染、肾盂肾炎、产褥感染及乳腺炎等酮症酸中毒：糖代谢与脂肪代谢严重紊乱，血酮升高，酸性物质继续增多。在妊娠早期可致胚胎畸形，中晚期可导致胎儿缺氧或胎死宫内，遗留远期神经系统后遗症。糖尿病对妊娠的影响母/胎/婴并发症孕妇羊水过多：胎儿高血糖，高渗性利尿手术产和产伤：巨大儿导致头盆不称；糖尿病患者常伴有子宫收缩乏力造成剖宫产率增加或产后出血；巨大儿阴道分娩致产程延长、产伤出血。新生儿糖尿病对妊娠的影响母/胎/婴并发症新生儿呼吸窘迫综合征：高血糖刺激胎儿胰岛素分泌增加，拮糖皮质激素促进肺泡II型细胞表面活性物质合成及释放作用，胎儿肺成熟延迟新生儿低血糖：新生儿脱离母体高血糖环境后，高胰岛素血症仍旧存在，如不及时补充，则发生低血糖，严重时危及生命，目前认为凡全血血糖<2.2mmol/L，

都诊断为新生儿低血糖。妊娠期糖尿病基本治疗方案

教育咨询饮食治疗运动治疗药物治疗血糖监测（一）饮食疗法：80%目标：满足母儿足够的能量需要严格限制碳水化合物的摄入控制血糖在正常范围不发生饥饿性酮症膳食配比：碳水化合物45~55%

蛋白质20~25%

脂肪25~30%基本内容：实行少量多餐制（5~6餐）补充纤维素、维生素、微量元素、钙、铁等饮食原则：孕妇无饥饿感，亦无饱胀感什么是食品交换份法？——是目前国际上通用的糖尿病饮食控制方法之一，是将食物按照来源、性质分成几大类。同类食物在一定重量内，所含的蛋白质、脂肪、碳水化合物和能量相似。不同类食物间所提供的能量大致相等。——食品交换份将食物分为四大类（细分八小类），每份食物所含热量大致为90kcal，同类食物可以任意互换。食品交换份四大类（八小类）内容谷薯组菜、果组肉、蛋组油脂组谷薯类蔬菜类大豆类硬果类水果类奶制品油脂类肉蛋类患者龙女士，24岁，自由职业，孕周29周，身高1.60米，孕前体重85公斤，目前体重95公斤，诊断为妊娠期糖尿病。第一步：计算每日总热量—计算理想体重（Kg）：龙女士的理想体重=160-105=55—计算体重指数（BMI）=85/1.602=33，在18.5~23.9之间，孕前体重属肥胖—评价体力活动：该孕妇为自由行业属轻体力劳动，每日热量需要20-25kcal/kg；—计算总热量：为孕末期，孕前日需总热量+200=85×20-25+200=1700~2125kcal。—孕29周，体重已增长10kg，故取低值热量2000kcal。应用实例应用实例第二步：三大热能营养素的分配—碳水化合物：50~60%：2000

50~60%÷4=250~300（g）—蛋白质：15~20%：2000

15~20%÷4=75~100（g）—脂肪：25~30%：2000

25~30%÷9=55.5~66.6

（g）应用实例第三步：计算各类食物的交换份和需要量每日所需总热量÷90千卡＝食物交换份数

2000kcal÷90kcal=22（份）不同热量糖尿病饮食内容热量交换谷薯类菜果类肉蛋豆类浆乳类油脂类千卡份量份量份量份量份量份1200143两61斤13两30.5斤1.52汤勺21400164两81斤13两30.5斤1.52汤勺21600185两101斤13两30.5斤1.52汤勺21800206两121斤13.5两3.50.5斤1.52汤勺22000227两141斤13.5两3.50.5斤1.52汤勺22200248两161斤13.5两3.50.5斤1.52汤勺2龙女士每日2000-2200kcal（食物份数22-24份）的食谱举例：早餐新鲜牛奶200ml全麦面包2片50g煮鸡蛋1个少量蔬菜合计4份上午加餐苹果200g合计1分中餐米饭75g（生重）牛肉丝炒大蒜（牛肉50g，大蒜150g，油10g）；炒青菜200g（油5g）清蒸带鱼100g合计8份下午加餐黄瓜或西红柿200g坚果25g合记2份晚餐米饭75g（生重）清蒸虾/花甲100g韭菜炒鸡蛋（韭菜100g，鸡蛋1个，油3g）合记6份睡前加餐：无糖酸奶（130g）苏打饼干25g合计2份各类食物的烹调方法1、主食类尽量少选用小米粥、玉米粥、白米粥、糯米类食物、米粉、面条（除非有较多蔬菜）；2、肉蛋类：烹调方法为炖、蒸、煮，少油煎油炸红烧，少喝油腻的汤；如喝汤，油汤应去油；3、蔬菜类：尽量少切，烹调方法以凉拌、生食、水煮