医院培训课件：《房颤抗凝治疗药物再认识》

房颤抗凝治疗药物再认识

房颤与卒中的关系及发生机制

抗凝治疗现状分析卒中风险评估

出血风险评估抗栓药物选择与评价（华法林）特殊患者的抗凝治疗目录房颤是卒中强烈的独立危险因素P＜0.001卒中发生率（％）疾病风险率

(与无疾病个体相比)房颤4.8心衰4.3高血压3.4冠心病2.41/6的卒中归因于房颤1.5%23.5%Framingham心脏病研究(N=5,070)房颤并发脑卒中的机制

房颤与卒中的关系及发生机制

抗凝治疗现状分析卒中风险评估

出血风险评估抗栓药物选择与评价特殊患者的抗凝治疗目录抗心律失常药室率控制抗凝治疗基础疾病的治疗——“上游治疗”消融转复阵发无症状持续长期持续永久AF抗凝治疗是房颤患者卒中预防的核心策略抗凝治疗ESCAFGuidelinesEHJ2010全球不同地区高危房颤患者接受抗凝治疗情况

引自2011年8月欧洲心脏病大会RE-LY房颤REGISTRY的结果发布既往有房颤病史，CHADS2≥2分者给予OAC的比例*P≤0.005vs.北美*****全球不同地区warfarin使用达标率

引自2011年8月欧洲心脏病大会RE-LY房颤REGISTRY的结果发布基于三个最近的INR控制情况(%)P≤0.005vs.北美******20%0%存在众多食物和药物之间的相互作用代谢的基因多态性治疗窗（有效与出血间剂量范围）窄起效慢华法林使用局限性需要剂量调整和监测INR需要与注射用的抗凝药物重叠使用关于出血和卒中风险的数据支持INR范围推荐为2.0－3.0INR

房颤与卒中的关系及发生机制

抗凝治疗现状分析

卒中风险评估

出血风险评估抗栓药物选择与评价特殊患者的抗凝治疗目录CHADS2评分(2012房颤抗凝治疗中国专家共识)

简单实用适合发现真正的高危患者心房颤动抗凝治疗中国专家共识2012VanWalravenC,etal.ArchInternMed2003;163:936.NieuwlaatR,etal.EurHeartJ.2006Dec;27(24):3018-26.CHADS2评分分数罹患率(%)充血性心力衰竭132高血压165年龄>75岁128糖尿病118中风或TIA210CHADS2评分的优点风险分数罹患率(%)中高危险≥250--60低危险0-140-50CHADS2评分适合发现真正的高危患者ESC2012房颤指南推荐使用CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险(b)基于危险因素的CHA2-DS2-VASc评分危险因素评分心力衰竭/左心室功能不全1高血压1年龄≥75岁2糖尿病1卒中/一过性脑缺血发作/血栓－栓塞2((MI,PAD,aorticath))血管疾病a1年龄65－74岁1性别因素(如女性)1最多得分9卒中、TIA或系统性栓塞，以及年龄超过75岁被认为是主要危险因素，其余则为与临床相关的非主要危险因素CammAJetal.EurHeartJ2012OlesenJB,etal.BMJ.

2011;342:d124.CHA2DS2-VASc评分和卒中风险的关联性CHA2-DS2-VASc评分患者(n=73538)01234567896369802312771173711388789424244142028546无卒中/血栓栓塞的患者比例CHA2DS2-VASc

与CHADS2找出真正低危患者在CHADS2=0的患者中，c统计量为0.537(0.539－0.608)；当包含CHA2DS2-VASc时，该统计量增加至0.641(0.610－0.671)自出院起的天数OlesenetalThrombHaemost.2012

Jun;107(6):1172-9CHA2DS2-VASc评分系统

发现卒中风险“真正低危”患者“真正低危”

◆年龄＜65岁的孤立性AF患者

◆CHA2DS2-VACs=0分对象

NVAF患者CHADS2评分0分意义

“真正卒中低危”患者不需抗凝治疗CHA2DS2-VASc评分系统

发现卒中风险“高危”患者“高危”

◆CHA2DS2-VACs≥2分对象

NVAF患者CHADS2评分0-1分意义NVAF患者CHA2DS2-VACs≥2分推荐积极抗凝治疗CHA2DS2-VAS评分产生于抗凝治疗高度普及和标准化的欧洲不要给低危患者抗凝，其他均抗CHADS2评分产生于非瓣膜病抗凝理念初期，多数患者没有接受抗凝治疗给高危患者抗凝背景理念两种评分的理念两种评分的差别——背景与理念两种评分的差别两种评分出台的背景两种评分的差别——治疗策略关于新抗凝药CHADS2：产生于新抗凝药之前CHA2DS2-VAS：新抗凝药时代治疗策略关于阿司匹林CHADS2：1分和0分可以使用阿司匹林CHA2DS2-VAS：基本否定阿司匹林我国采用CHADS2的理由我国采用CHADS2的理由我们现在是否能够完全做到对阿司匹林进行一刀切？至少我们现阶段努力的重点应该是把高危患者从阿司匹林置换到华法林CHADS2总体上仍适用于我国，特别是在基层医疗单位在抗凝治疗已经达到相当水平的医院，有条件地使用CHA2DS2-VAS评分是可以的，但一定要知道使用这一评分的基础和意义我国现阶段的抗凝状况，大致相当于CHADS2评分产生初期的国际背景新型口服抗凝药的广泛使用还要有相当长的时间在我国，虽然提高整个房颤抗凝的任务十分必要，但更为紧迫的是尽快在高危患者中开始抗凝中华医学会心血管病学分会;心房颤动抗凝治疗中国专家共识[J];中华内科杂志;2012年11月第51卷第11期卒中风险的评估

——房颤抗凝治疗中国专家共识“目前国内主要采用CHASD2评分系统评估卒中风险。CHADS2评分系统是临床应用最为广泛的评估工具，随着CHADS2评分的增高，房颤患者未来发生缺血性卒中的风险逐渐增高”

房颤与卒中的关系及发生机制

抗凝治疗现状分析卒中风险评估

出血风险评估抗栓药物选择与评价特殊患者的抗凝治疗目录房颤患者出血风险评估的标准1.PistersR,etal.Chest

2010;138:1093–1100.2.GageBF,etal.AmHeartJ

2006;151:713–719.3.FangMC,etal.JAmCollCardiol

2011;58:395–401.HAS-BLED(高血压，肾脏/肝脏功能异常，卒中，具有出血病史或倾向，INR易变，老年，共用药物/酒精)1HEMORR2HAGES(肝脏或肾脏疾病，酒精滥用，恶性肿瘤，年长如年龄超过75岁)，血小板计数或功能降低，具有再出血风险的高血压(未控制)，贫血，遗传因素，跌倒风险过高，以及卒中2ATRIA(心房颤动的抗凝治疗与危险因素)32出血风险

评估标准123HAS-BLED得到所有更新指南的推荐ROLDANV,etal.CHEST

2012ApostolakisS,etal.JAmCollCardiol

2012具有更强的预测性可以进行积极管理以降低出血风险的危险因素和出血以及大出血/颅内出血事件具有更强的临床相关性其有效性在多项独立的队列研究中得到证实和和AATTRRIIAA评评分分相相比比和和其其他他评评分分标标准准相相比比HAS-BLED评分的优势HAS-BLED出血评分H高血压（1分）A肝功能和肾功能异常（各1分）S卒中史（1分）B出血史或者出血倾向（1分）LINR值波动大（1分）E老年（年龄>65岁）（1分）D药物和酗酒（各1分）

评分为0~2分者属于出血低风险患者评分≥3分时提示患者出血风险增高。ESCAFGuidelinesEHJ2010ESC2012房颤指南对出血风险的推荐意见推荐推荐级别证据水平抗凝治疗的同时应评估患者的出血风险IAHAS-BLED≥3分为出血高危患者，应谨慎使用抗栓药物，且需定期评估其出血风险IIaAHAS-BLED评分有助于用于鉴别可逆的危险因素(如未控制的高血压，INR不稳定等)以及合并用药(如NSAIDs,ASA等)IIaBHAS-BLED评分并不是抗凝治疗的禁忌症IIaB抗血小板治疗(包括阿司匹林单药治疗)和口服抗凝药的出血风险接近IIaBCammAJetal.EurHeartJ2012正确使用HAS-BLED评分评分为0~2分者属于出血低风险患者，评分≥3分时提示患者出血风险增高HAS-BLED用来确定出血风险，增加改善风险因素的意识(例如：血压、不稳定的INR和伴随药物)不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗禁忌证正确使用HAS-BLED评分HAS-BLED评分HAS-BLED评分HAS-BLED评分正确使用HAS-BLED评分当评分增高时，应谨慎地进行获益风险的评估，制定适应的抗凝措施在使用新型抗凝药时，若HAS-BLED评分≥3分，应使用低剂量：达比加群110mgbid（IIaB），利伐沙班15mgqd（IIaC）正确使用HAS-BLED评分HAS-BLED评分HAS-BLED评分

房颤与卒中的关系及发生机制

抗凝治疗现状分析卒中风险评估

出血风险评估

抗栓药物选择与评价特殊患者的抗凝治疗目录ESC2012房颤指南：

除低危者或禁忌者外，所有患者均需抗凝治疗应基于患者的卒中/血栓栓塞，以及出血的绝对风险制定治疗决策非瓣膜性房颤患者推荐采用CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险II推荐推荐级别证据水平所有房颤患者均需进行抗凝治疗，除患者为低危(如年龄<65岁及孤立性房颤)或伴有禁忌症(包括男性和IA女性患者)AACammAJetal.EurHeartJ

2012抗凝药物发展简史VKAs时代NOACs时代单个抗血小板药物（阿斯匹林）复合抗血小板药（阿斯匹林＋氯吡格雷）单个抗血小板药物＋华发林VKAs时代相对危险度下降[95%CI]房颤卒中预防—华法林优于阿司匹林ASA+Warfarin不良事件增加2012中国心房颤动抗凝治疗共识

在常规监测INR的情况下，中高危房颤患者长期使用华法林的疗效已经经过多个临床试验证实，要优于安慰剂、阿司匹林、阿司匹林+氯吡格雷中国专家共识中有关抗凝治疗策略的特点充分考虑了我国的国情强调近期的重点是抓好高危患者的抗凝没有完全否定阿司匹林，特别是在中危患者没有强调双联抗血小板治疗介绍了新型口服抗凝药中国专家共识特点中华医学会心血管病学分会;心房颤动抗凝治疗中国专家共识;中华内科杂志;2012年11月第51卷第11期心房颤动抗凝治疗中国专家共识荟萃分析显示，与安慰剂相比，单独应用阿司匹林可使非瓣膜性房颤患者发生卒中的风险降低19%••根据我国具体情况，建议：对于CHADS2评分为1分且不适于或不接受抗凝药物治疗的房颤患者可选用阿司匹林（75-100mg/d）治疗;CHADS2为0分者一般无需阿司匹林治疗心房颤动抗凝治疗中国专家共识

——新型口服抗凝药近年来，有关达比加群酯的RE-LY研究、有关利伐沙班的ROCKET-AF研究以及有关阿哌沙班的ARISTOTLE和AVERROES研究表明，新型口服抗凝药物预防房颤患者卒中事件的疗效不劣于或优于华法林，而发生严重出血性并发症（特别是颅内出血）的风险低于华法林此外，阿哌沙班的AVERROES研究表明，阿哌沙班较阿司匹林更为有效的预防卒中与全身血栓栓塞事件，且不增加严重出血事件风险中华医学会心血管病学分会;心房颤动抗凝治疗中国专家共识[J];中华内科杂志;2012年11月第51卷第11期优势用法简单不需要常规监测凝血指标药代动力学特性稳定较少受食物和其他药物影响ESC2012房颤指南推荐推荐级别证据水平CHA2DS2VASc=0(年龄<65岁和孤立性房颤)患者，如无其他危险因素，不推荐进行抗栓治疗IACHA2DS2VASc=1的患者推荐口服抗凝药物治疗，如剂量调整的VKA(INR2-3),达比加群、利伐沙班等ⅡaACHA2DS2VASc≥2的患者推荐口服抗凝药物治疗，如剂量调整的VKA(INR2-3),达比加群、利伐沙班等IA当患者拒绝接受OAC治疗时(无论是VKAs还是NOACs)，可考虑采用抗血小板治疗IIaBCammAJetal.EurHeartJ2012推荐意见推荐类别证据级别当患者拒绝接受OAC治疗时(无论是VKAs还是NOACs)，可考虑采用抗血小板治疗，即每日联合服用75－100mg阿司匹林和75mg氯吡格雷，或仅服用75－325mg阿司匹林(疗效略低)。IIaBAHA/ACC2014房颤指南

抗血小板药物在预防房颤卒中方面支持证据有限，作用明显弱于VKAs抗血小板药物与口服抗凝药相比，大出血和颅内出血风险接近，特别是对老年患者。目前没有证据表明应用阿司匹林或抗血小板药物用于房颤卒中预防可降低全因或心血管死亡率。抗血小板药物在房颤抗凝意见CammAJetal.EurHeartJ2012NOAC时代(DRAW)

达比加群（Dabigatran）利伐沙班（Rivaroxaban）阿哌沙班（Apixaban）华法林(warfarin)

CammAJetal.EurHeartJ2012ESC2012房颤指南：抗凝药物的选择<65岁且孤立性房颤患者，包括女性卒中风险评估(CHA2DS2-VASc评分)01≥2评估出血风险(HAS-BLED评分);

考虑患者评价/偏好新型抗凝药;

利伐沙班,达比加群阿哌沙班维生素K拮抗剂不进行抗栓治疗口服抗凝药是非瓣膜性房颤瓣膜性房颤2012ESC房颤指南：新型抗凝药并无优劣之分需使用口服抗凝药物时，优先推荐新型抗凝药；但由于目前没有不同新型抗凝药头对头的研究，故对于新型抗凝药，并没有充分的证据表明一种药物显著优于另一种。ESC2012房颤指南:

阿司匹林应用支持证据有限CammAJetal.EurHeartJ

2012证据有限目前没有证据表明应用阿司匹林或抗血小板药物用于房颤卒中预防可降低全因或心血管死亡率风险接近抗血小板药物(包含阿司匹林单药治疗)和口服抗凝药相比，大出血和颅内出血风险接近，特别是对老年患者更是如此ESC2012：

抗血小板药物地位进一步降低推荐等级证据水平2012年推荐意见当患者拒绝接受OAC治疗时(无论是VKAs还是NOACs)，可考虑采用抗血小板治疗，即每日联合服用75－100mg阿司匹林和75mg氯吡格雷，或仅服用75－325mg阿司匹林(疗效较差)IIaB2010年推荐意见推荐等级证据水平A/B具有一种“临床上相关非主要”危险因素的患者为中等风险患者，建议进行抗血栓治疗，或为：OAC治疗(例如VKA)，或阿司匹林75~325mg，一次/日IIABEuropeanHeartJournal2010;31:2369–2429.doi:10.1093/eurheartj/ehq278EuropeanHeartJournal2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs253推荐意见推荐类别

证据级别在华法林剂量调整用药INR不稳定或相关不良反应，或不能接受INR监测时推荐应用NOACs根据净临床获益，大多数的非瓣膜性房颤患者优先选择NOAC而非华法林IIIaBACammAJetal.EurHeartJ

2012ESC2012房颤指南:

优先推荐新型抗凝药NOACs华法林华法林优点INR评价抗凝强度VitK可以拮抗漏服一、二剂通常不会产生临床问题多年使用经历了时间的考验维持目标INR的能力仍可提高价格便宜心房颤动抗凝治疗中国专家共识2012指南或共识 剂量监测应用华法林治疗初期，至少应每3-5日检测一次INR。当INR达到目标值、华法林剂量相对固定后，每4周检测一次即可HolbrookA.Chest2012;141(2suppl):e152S-84S.AnsellJ.Chest2008;133（6suppl）:160S-198S.中国专家共识建议剂量稳定后每月或4周监测1次心房颤动抗凝治疗中国专家共识关于INR监测和华法林剂量的调整INR＞3.0但≤5.0（无出血并发症）INR＞5.0但＜9.0（无出血并发症）INR≥9.0（无出血并发症）严重出血（无论INR水平如何）分类 需采取的措施适当降低华法林剂量或停服1次，1-2d后复查INR。当INR回复到目标值以内后调整华法林剂量并重新开始治疗停用华法林，肌注维生素K1（1.0-2.5mg），6-12h后复查INR。INR＜3后重新以小剂量华法林开始治疗停用华法林，肌注维生素K1（5mg），6-12h后复查INR。INR＜3后重新以小剂量华法林开始治疗；若患者具有出血高危因素，可考虑输注凝血因子停用华法林，肌注维生素K1（5mg），输注凝血因子，随时监测INR。病情稳定后需要重新评估应用华法林治疗的必要性中华医学会心血管病学分会;心房颤动抗凝治疗中国专家共识[J];中华内科杂志;2012年11月第51卷第11期ThrombHaemost

2010;103:34-39.新型抗凝药抗凝活性的“监测”新型抗凝药不需要监测新型抗凝药如达比加群和Xa因子抑制剂，剂量与血药浓度和抗凝效应呈线性关系，出血风险不显著，且为固定剂量，半衰期短，不需要常规监测需评估凝血功能情况但某些情形下仍需评估凝血功能，如急诊、极低体重或肥胖患者、儿科患者、肝肾功能不佳的患者、出现出血或血栓并发症的患者、外科干预前等传统出凝血指标传统出凝血指标如PT/INR和aPTT可能并不完全适合抗凝治疗的几点说明11223344由华法林换新抗凝药，一定要等INR<2.0用新抗凝药一定注意定期评价肾功能，特别是老年人常规凝血检查不能用来调整剂量或监测安全性，但以下检查可粗略估计药物作用：——aPTT用于达比加群作用——PT用于利伐沙班作用新抗凝药目前都没有特异拮抗剂

房颤与卒中的关系及发生机制

抗凝治疗现状分析卒中风险评估

出血风险评估

抗栓药物选择与评价

特殊患者的抗凝治疗目录1.房颤+CKD患者抗凝药物选择

ESC2012AFGuideline推荐意见推荐级别证据水平利伐沙班优先选择20mgod利伐沙班15mgod用于:HAS-BLED≥3中度肾功能不全:CrCl30-49mL/minIIIaAC达比加群优先选择150mgbid达比加群110mgbid用于:≥80岁的老年患者联合应用相互作用的药物如维拉帕米HAS-BLED≥3中度肾功能不全:CrCl30-49mL/minIIIaAB所有新型抗凝药均不推荐用于严重肾功能不全的患者(CrCl<30mL/min)IIIA所有服用新型抗凝药的患者均需每年评估其肾功能(CrCl);中度肾功能不全的患者应更为频繁IIBACC2014AFGuideline推荐意见推荐级别证据水平CHA2DS2-VAScscore≥2and终末期肾病(CrCl<15mL/min)or透析患者,推荐口服WarfarinIIaBCHA2DS2-VAScscore≥2and中重度肾功不全患者,减少NOACs剂量IIbC所有新型抗凝药均不推荐用于终末期肾病的患者(CrCl<15mL/min)IIIC所有服用新型抗凝药的患者服药前评价肾功能，之后至少每年评估其肾功能(CrClIB2.房颤+PCI患者抗栓药物选择

根据卒中风险选择抗栓药物根据风险和获益权衡选择抗栓药物根据风险和获益权衡选择抗栓药物稳定型冠心病