麻醉与肝脏课件

麻醉与肝脏肝脏在人体生理功能调节中起重要作用：调节能量代谢;调节凝血功能;药物的代谢和清除;急性失血时,调节低血压;维持免疫监督,调节炎症过程。一、肝脏的解剖肝脏是人体内最大的腺体,其

重量在成人为体重的2%,在小儿为体重的5%。(一)肝脏的叶和段传统分叶：左叶和右叶;根据形态学特点：左叶、右叶、方

叶和尾叶,根据生理解剖特点：分为8个具有独立功能的肝段。(二)肝脏的血流供应肝脏的血流量占心输出量的25%;100g肝组织的平均血流量约

为100~130ml/min;肝动脉发源于腹腔动脉,肝动脉血流

量占1/4,承担肝脏60~80%的供氧量;门静脉由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成,有丰富的侧枝循环,在门静脉

高压时形成门-腔分流。门静脉血流量占3/4,承担20~40%的供氧量。门静脉系统的特点：血流量大;

含氧量低;含丰富的营养物质;有丰富的侧枝循环。二、肝血流量的调节内源性调节:肝脏通过不断清除许多内源性物

质和药物,保持肝的血流和氧供不变。外源性调节：通过神经内分泌反射,纠正大循环的血流动力学紊乱,保证肝脏的血流和氧供。1.内源性调节①肝动脉缓冲反应门静脉血流量↑→肝动脉血流量↓,门静脉血流量↓→肝动脉血流量↑↑。②肝血流量的自动调节门静脉血的pH、PO2↓→肝动脉血

流量↑，餐后血渗透压↑→肝动脉和门静脉血流量↑。2.外源性调节当发生全身低血压时,交感神经系统兴

奋,外周血管收缩,血液再分布,保证重要器官的血流灌注。交感神经兴奋,作用于门静脉和肝动脉

的α受体,门静脉和肝动脉收缩,肝血流量降低。3.肝血流量的激素调节内分泌激素能改变肝血流量,包括儿茶酚胺,胃泌素,胰高血糖素,促胰液素,血管紧张素Ⅱ和垂体后叶素。肾上腺素和去甲肾上腺素：导致肝动脉收缩,紧接着舒张,对门静脉仅产生收缩作用。多巴胺：对肝动脉的调节作用极弱。胰高血糖素：产生渐进的,长时间的肝动脉舒张,拮抗生理刺激导致的肝动脉收缩。血管紧张素Ⅱ：明显收缩肝动脉和门静脉,降低肠系膜

血管的血流量。垂体后叶素：强烈收缩内脏血管,明显降低门静脉血流量,降低肠系膜的血流量。三、肝脏的主要生理功能血液贮存：肝脏含血量为总血量的10~15%,可对人体的循环血量进行调节。调节凝血功能：①

合成凝血因子;②

促进Vitk的吸收;③

产生促血小板生成因子;④控制纤溶。3.内分泌器官①合成胰岛素样的生长因子-Ⅰ(

IGF-Ⅰ);②合成促血小板生成素;③合成血管紧张素原;④转化或代谢激素。红细胞破坏和胆红素的排泄调节中间代谢：肝脏为人体最重要的代谢器官,产能满

足机体的需要,其本身的能耗和氧耗占机体总量的20%。①

碳水化合物代谢;②

脂肪代谢;③

氨基酸代谢。6.重要蛋白质的合成：①凝血蛋白;②各种激素;③白蛋白;④急性相蛋白。四、肝脏对药物代谢动力学的影响肝脏几乎影响所有口服或肠外途径

给入的药物的药代动力学;通过合成结合药物的蛋白,影响：

药物在体内的分布(表观分布容积);药物的剂量─反应曲线。肝脏和药物清除影响药物肝脏清除的主要因素：药物传送到肝脏的速度(肝血流量);肝脏的内源性代谢功能;药物经胆道排泄。肝脏疾病降低大多数经肝清除药物

的排除,其作用半衰期延长;肝功能障碍对药代学影响具有不可预测性;这类病人用药应小心和个体化。五、肝功能的估计(一)肝功能的实验室检查天门冬氨酸氨基转移酶(AST,以前称SGOT)

和丙氨酸转氨酶(ALT,以前称SGPT);小量增加(＜3倍)：脂肪肝或慢性肝炎,大量增加(3~20倍)：急性肝炎或慢性肝炎加

重,最大量增加(＞20倍)：严重肝细胞坏死。乳酸脱氢酶(LDH)：活性明显增加表明

可能有肝细胞坏死,但特异性差。碱性磷酸酶(AKP)：为估计胆道系统完

整性的一个敏感指标,同样特异性差。血清胆红素测定：血清总胆红素,非结合型(间接)胆红素,结合型(直接)胆红素。高胆红素血症的原因非结合型结合型胆红素产生过多─溶血,酶系统不成熟─早产儿、新生儿黄疸,肝细胞性─肝炎，肝硬化、药物性肝损伤,肝内淤胆─药物性、妊娠,遗传缺陷─Gilber’s综合

征,良性术后黄疸,脓毒血症,药物性。梗阻性黄疸─肝内和肝外梗阻。血浆蛋白测定─反映肝脏功能重要指标：

在慢性肝炎病人,血浆白蛋白降低表明有肝功能损害加重。在急性肝功能紊乱病人,血浆白蛋白是一不敏感、不可靠指标。营养障碍、激素失衡和肾病病人也有白蛋白降低。凝血功能测定PT、aPTT、血小板计数和血栓弹力图异常是严重肝功能紊乱的指标。轻到中度肝功能障碍这些指标多正常。六、麻醉药物对肝脏功能的影响(一)氟烷肝炎发生率1/3,000~30,000,

临床特征：多发生于短小手术后(＜30min);临床表现发热、厌食、恶心、肌痛、皮疹、肝功检查酶学异常;一般3~6日后出现黄疸;病人既往多有用过氟烷的历史。有关氟烷肝炎的几个特点：儿童发病极其罕见,即使反复使用;成人仅用一次也少见发生;无可靠的实验诊断或排出;易感因素：①年龄＞40岁,②中年、肥胖女性,③此前用过氟烷,尤其是短时间内(＜6周)

。(二)氧化亚氮对肝脏的影响长期接触N2O,对肝脏有毒性作用;单用N2O,肝血流量并无改变,和巴比妥

类药合用可导致肝血流量降低;和N2O相关的缺氧可导致肝脏损伤。(三)非阿片类镇静药常用静脉麻醉药不引起肝功能明显改变;大剂量硫贲妥钠(＞750mg),可导致肝功

能异常;氯胺酮可引起肝脏酶学中等度升高。(四)阿片类药物阿片类药物本身对肝脏功能没有影响;阿片类药物增加胆总管和Oddi’s括

约肌张力;导致胆道内压增加和胆管痉挛。七、围术期非药物因素引起的肝功损害(一)脓毒血症和内脏缺血脓毒血症可引起内脏血管收缩,内脏血流量降低50%,肝动脉血流量表现一双

向反应：首先是突然而短暂的降低,继而是明显持续增加,和全身血流动力学无关。肝脏缺血缺氧损害肝功,增加危重病人

的死亡率。(二)低血压、低氧血症对肝脏的损害肝脏对术中任何原因的低血压和缺氧异常

敏感,20~30%的肝动脉血流承担60~80%的肝脏供氧;术中低氧对肝功能的损害和麻醉技术无关;

仅有被动充血,即使有肝脏损害程度也轻;长时间低血压可导致缺血性肝炎。(三)同外科有关的肝损伤小手术并不导致术后肝功能失调,即使

是带有边缘性肝功的病人;大的外科手术,尤其是腹内手术,常引起

肝功能失调、损害甚至肝功能衰竭;肝功能损害程度取决于：手术类型和大小;病人原有肝功能状况;采用的麻醉方法。肝功损害的原因：外科应激→交感神经兴奋→肝动脉收缩→肝血流量↓;肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活;血管加压素的非渗透性释放;腹内手术内脏牵拉和操作引起肝和肠道血

管收缩,血流量↓。七、对药代学和药效学的影响(一)对药代动力学的影响肝功能减退导致经肝清除麻醉药的清除减慢,作用时间延长;低蛋白血症降低药物的结合,药物的游离部分增多,容易造成用药过量;血浆胆碱酯酶水平降低,对乙酰胆碱代谢降低,导致对非去极化肌松药不敏感,而

去极化肌松药作用时间明显延长。(二)对药效动力学的影响肝硬化病人对镇静药特别敏感;低蛋白血症的影响;对儿茶酚胺类药物的反应降低。(三)肝病病人的合理用药理解肝脏疾病对药代学和药效学的影响;并非受肝脏疾病影响大的药就不能用;由于药物作用的不可预测性增加,应根据

病人的具体情况,小心选择药物,仔细调整用药量以达到想要的药理学效应。八、肝功能障碍病人的麻醉处理(一)术前估计病史：黄疸、胃肠出血、麻醉和手术史;

查体：应重视病人的一般情况,体力状况,判断腹水和肝性脑病的严重程度;实验室检查：病情重者还应包凝血功能测定。肝脏功能Child-Paugh分级ABC血清蛋红素(µmol/L)＜34.234.2~51.3＞51.3血清白蛋白(g/L)＞3530.0~35.0＜30腹水无易控制不易控制肝性脑病无轻度昏迷前期PT延长时间(秒)1~34~6＞6营养状态好尚好差,消瘦手术危险性(死亡率)＜5%25%＞50%术前病人凝血功能的评估：PT和aPTT的的检查结果,对于一异

常的凝血功能,我们的关注：①如何临床评价?②是否应做进一步的检查?③病人能否接受手术?迄今为止,尚无研究能够确定凝血功能检查和外科出血之间的关系,在分析、评估检查结果时,应根据病人的具体情况,拟作手术做具体分析,基本原则如下。⑴仅有PT、aPTT轻度异常,应结合有无出血性疾病史和手术

大小来考虑;⑵术前检查发现PT、aPTT异常,哪

些情况需作进一步凝血功能检查?病史：有出血可能的内、外科疾病,如前置胎盘、肝脏疾病、一些恶性疾病;以前有出血病史;用了导致凝血紊乱的药物,如抗凝剂、ASA。体检：发现有瘀点和瘀斑;大的外科手术：体外循环、器官移植、全髋置换术、脊柱手术等。凝血功能检查的内容：凝血图;血小板功能测定;测定相关凝血因子(3)严重凝血功能紊乱如PT、APTT＞正常值的1.5倍：进一凝血功能检查,确定凝血异常的原因;PT、APTT延长除凝血因子缺乏外,血小板功能障碍、纤维蛋白原减少、纤溶亢进等原因均能使其延长。避免盲目用新鲜冰冻血浆(FFP)治疗。如结果证实PT、aPTT延长确系凝血因子缺乏所致,应输入新鲜冻

血浆(FFP)治疗,若手术较大,还应准备足量的FFP供术中使用。(二)术前准备术前准备的目的：尽可能矫正术前存在的临床和实验室检查异常。加强营养,纠正低蛋白血症;

纠正贫血,改善凝血功能;治疗腹水;血小板减少的处理;纠正水电解质酸碱平衡紊乱;术前用药。(三)术中监测常规监测有创血流动力学监测

血气分析和电解质测定凝血功能监测肌肉松弛监测(四)全麻诱导严重肝功障碍,有大量腹水的病人,应按

饱胃对待,作快速诱导;其它病人,诱导应小量多次给药,减少循环波动;肌肉松弛药。(五)全麻维持镇静药物应减量使用;避免使用氟烷,甚至氨氟醚;阿片类药物;肌肉松弛药;调节通气参数,避免胸内压过高和低碳酸血症。九、术中肝脏功能的保护(一)术中可能损害肝脏功能的因素：①

缺氧;②

严重应激反应;③

药物毒性;④

输血;⑤感染