特种设备事故调查处理课件

特种设备事故调查处理

（一）2010年3月国家质检总局特种设备事故调查处理中心中国特种设备检测研究院特种设备事故调查处理第一部分：事故调查工作要求前言事故管理工作的历史沿革特种设备事故调查处理2009年1月14日，国务院第46次常务会议通过了“国务院关于修改《特种设备安全监察条例》的决定”，并以第549号国务院令发布，于2009年5月1日施行。增加高耗能特种设备节能监管的要求增加特种设备事故调查处理制度要求特种设备事故调查处理对设计、制造、安装、使用、修理、改造、检验七个环节的安全监察制度事故调查处理制度＋《条例》恢复和确立了特种设备事故调查处理的职能。实现了安全监察制度的闭环。

特种设备事故调查处理总局以115号令公布了《特种设备事故报告和调查处理规定》。《规定》是关于报告和事故调查处理工作的重要规章，是《条例》关于特种设备事故报告和调查处理的补充和细化。对特种设备事故定义和范围进行了界定对特种设备事故报告和调查处理的程序进行了规定特种设备事故调查处理总局第135号公告批准发布了《特种设备事故调查处理导则》。《导则》进一步对特种设备事故的定义，对事故调查处理工作的组织、程序、方法和要求进行细化，是事故调查处理的行政规范性文件。《导则》既有程序的规定，又有管理的内容，既有工作的要求，也有方法的要求。特种设备事故调查处理《生产安全事故报告和调查处理条例》国务院493号令《特种设备安全监察条例》国务院549号令《特种设备事故报告和调查处理规定》总局115号令《特种设备事故调查处理导则》

总局135号公告法规层面部门规章层面安全技术规范层面一般法特殊法《安全生产法》基本法法律层面特种设备事故调查处理需要说明有二：一是493号令与549号令是共用关系，特殊法有规定的，按照特殊法执行，特殊法没有规定的，按照一般法执行。二是关于事故调查处理的三部文件中，《条例》侧重于实体，即事故范围、等级、调查组织和法律责任要求；《规定》侧重于程序，即事故报告、调查组织、调查内容、批复结案等程序。《导则》侧重于方法，即事故认定方法、调查组织方法、现场调查方法、技术鉴定和损失评估方法、事故原因分析和责任认定方法、调查报告书写方法、事故批复处理方法。特种设备事故调查处理讲八个部分特种设备事故及预防控制理论特种设备事故界定方法特种设备事故调查程序特种设备事故调查的组织与协调特种设备事故调查基本方法特种设备事故原因分析与责任认定特种设备事故调查报告、批复与结案

特种设备事故分析与事故后的工作改进特种设备事故调查处理第一部分：事故调查工作要求第一讲特种设备事故及预防控制理论特种设备事故调查处理一、事故致因理论简介预防事故，必须弄清事故发生的机理，查明事故的原因——事故致因因素，从而控制事故致因因素，防止事故发生。

历史上，随着社会发展、科技进步，人们对事故规律的认识也是不断深入的，先后形成多种事故致因理论。特种设备事故调查处理（一）以人为要素——事故频发理论1919年格林伍德和伍兹提出，到1936年形成理论。观点：事故频发者的存在是工业事故发生的主要原因重点：分析什么样人员最容易发生事故预防：减少事故频发者特种设备事故调查处理（二）因果连锁理论1、因果连锁理论。系海因里希1931年提出——引出人的不安全行为和物的不安全状态。观点：工业伤害事故的发生发展是具有一定因果关系的事件的连锁。像多米诺骨牌理论：一块骨牌碰倒了，引起一系列的倒塌，最终导致事故。重点：事故连锁关系到五种因素：遗传及社会环境、人的缺点、人的不安全行为或者物的不安全状态、事故、伤害。遗传环境人的缺点事故伤亡不安全行为不安全状态海因里希连锁论特种设备事故调查处理事故直接原因：人的不安全行为或者物的不安全状态。预防措施：移去骨牌（事故）链中的一块，连锁被破坏，就会中止事故。贡献：首次明确提出人的不安全行为或者物的不安全状态这个最重要、最基本的问题。特种设备事故调查处理2、二战后，博德用现代安全观点解释因果理论提出安全管理是事故连锁链条中的最重要的因素。博德认为：完全依靠工程技术上的改进来预防事故是不现实的，需要完善的安全管理，才能预防事故的发生。而安全管理中的控制包括对人的不安全行为和物的不安全状态的控制，它是安全管理的核心。贡献：把安全管理作为事故的重要要素。博德的事故因果连锁理论个人原因管理失误不安全行为事故伤亡工作条件不安全状态特种设备事故调查处理3、亚当斯进一步完善了因果理论，提出基于管理失误的事故理论，涉及了管理体制。管理体制管理失误现场失误事故伤害或损失目标组织机能领导者在下述范围决策错误或没有做决策：政策目标权威责任职责注意范围权限授予安技人员在下述范围管理失误或疏忽：行为责任权威规则指导主动性积极性业务范围不安全行为不安全状态伤亡事故损坏事故无伤害事故对人对物亚当斯连锁理论特种设备事故调查处理观点：对现场失误和管理失误的背后原因进行分析，认为不安全行为和不安全状态等现场失误，是由于企业领导者和管理者的管理失误造成，而管理失误涉及企业管理系统问题，管理体制问题。贡献：安全管理不是单纯的管理，包括了管理体制。特种设备事故调查处理4、北川彻三认为事故的原因是很复杂的，企业是社会的一部分，企业外部的政治、经济、文化、科技等社会因素，对企业安全生产有着重要的影响。他的贡献：更加全面地表述了事故相关因素。基本原因间接原因直接原因事故伤害技术原因学校教育原因教育原因社会原因身体原因不安全行为历史原因精神原因不安全状态管理原因北川彻三事故因果连锁理论特种设备事故调查处理他认为事故的间接原因主要为：技术原因、教育原因、身体原因、精神原因。

他把事故的基本原因归结为三个方面：

管理原因（企业领导重视程度、作业标准完善程度、作业人员安排和积极性）；

教育原因（安全教育程度）；

社会原因（社会安全观念、工业发展阶段、安全法规或安全监管、监管机构）。管理失误不安全状态不安全行为起因物加害物行为人事故物人北川彻三事故统计分析因果连锁模型特种设备事故调查处理（三）能量意外释放理论观点：事故是一种不正常或者不希望的能量释放，各种形式的能量是构成伤害的直接原因。由于某种原因失去了对能量的控制，就会发生能量违背人的意愿的意外释放或逸出，使行进中的活动中止而发生事故。所谓能量，包括机械能、热能、电能、化学能等。预防：通过对控制能量或控制能量达及人体媒介的能量载体的控制，预防事故。特种设备事故调查处理（四）系统安全理论观点：（1）重视通过改进物的系统可靠性来提高复杂系统的安全性。（2）没有任何一种事物是绝对安全的。（3）不可能根除一切危险源。只能减少来自现有危险源的危险性，减少总的危险性，而不是只彻底去消除几处选定的风险。（4）新危险源不断出现，目标是控制危险源，减低事故发生的概率，即使发生事故也把伤亡和损失控制在较轻的程度。特种设备事故调查处理

控制原则：（1）安全技术对策：解决物的不安全状态-提高本质安全（本体、自控、安全装置等）（2）安全教育：解决人的认知—那里存在危险—事故—可能性、严重性如何—面对危险如何做（3）安全管理：解决人的行为控制—安全措施是要求必须怎么做。特种设备事故调查处理（五）事故致因理论与实践上述介绍的五种事故致因理论，集中反映了人们在生产实践中对事故规律的认识过程，从以人为要素的孤立的认识，延伸到人的不安全行为和物的不安全状态要素，再深入至管理体制和外部环境要素，继而又联系了与特种设备事故密切相关的能量释放，又提出了用系统控制理论降低事故发生概率。上述理论在现实的特种设备安全生产实践上，都得以充分运用。人的行为人的行为物的状态管理体制外部环境能量释放系统控制特种设备事故调查处理

这些理论，归纳起来：事故是特种设备的不安全状态或者人的不安全行为导致，其中不安全行为包括管理的缺失；特种设备是一种具有能量并可能发生能量释放的设备，在特种设备安全使用中要防止能量释放，为了防止这类设备能量释放，需要从特种设备安全密切相关的七个环节入手；保障特种设备安全，需要运用系统理论，从工程技术、安全教育和法制强制三个方面入手，工程技术方面，解决提高设备及其运行的本质安全度问题，安全教育方面，解决提高作业人员的素质问题，法制强制方面，解决运用法律法规、企业规章制度等必要手段，约束人（法人）的行为。特种设备事故调查处理（六）讨论

应用事故致因（系统安全控制）理论，可以从理论上分清事故发生的脉络，找出事故发生的主要因素，进而才能分清责任，找出应对和预防措施。当然，在进行事故调查分析时，要结合事故特点，选择合适的理论作为支撑，毕竟理论和实际则有一定的差距，同时各种理论都有各自的基础和适用范围。特种设备事故调查处理目前有一种倾向，把承压类和机电类的事故混为一体，这对于事故分析会带来一定困难，特别是什么是事故的主要原因，发生争执。对承压类特种设备事故，人们通常从能量意外释放理论出发，侧重强调的是设备失效，因为承压类设备一旦爆炸或失控，其后果是灾难性的，预防也是从防止设备失效导致的事故。对机电类设备事故，人们通常从事故频发理论和因果连锁理论出发，认为人的因素是事故的主要因素，人既是肇事者也是受害者，预防主要是从人的防护考虑。特种设备事故调查处理需要强调的是：仅用某一套理论指导特种设备调查工作会有一定局限，也就是说对于承压类和机电类用一套事故调查思路往往会事倍功半，劳民伤财，提出的措施也达不到预期的效果。

因此，要学会运用系统安全理论，全面地掌握事故因素，分类梳理，既注重硬件失效问题，又不回避人的不安全行为，找出问题所在，提出的预防措施才能符合实际，才能事半功倍。特种设备事故调查处理二、特种设备安全与事故的关系特种设备是现代生产生活的重要工具，是现代社会生产力要素的重要组成。特种设备安全与事故是一个对立的统一体，自特种设备的诞生，事故就随之伴生。特种设备事故调查处理安全设备状态是否是安全人的行为是否是安全关系特种设备安全的两大要素，一是设备状态是否是安全的，二是人的行为是否是安全的。这两个要素交替变化，相互作用。两者都是随着生产的发展、社会的变化而动态变化着。特种设备事故调查处理设备数量迅猛增长现代科技的广泛应用经济成份的多元化经济组织结构的多元化从业人员的多元化社会价值的多元化人们利益追求的多元化安全这些技术因素和社会因素与特种设备安全密切联系着和相互作用着，促使特种设备安全规律在变化着，特种设备安全领域始终不断出现各种新情况和新问题。因此，人们对特种设备的规律需要不断认识，对特种设备安全生产需要不断实践，随着现代科技在特种设备领域的更广泛地应用和经济社会的不断地发展，我们对特种设备规律性的探索实践更要不断深入。特种设备事故调查处理从宏观上讲，特种设备事故的发生是必然的。由于许多不可知、不可控因素，在现实生产生活中，特种设备事故也只能预防和遏制。特种设备事故是客观存在的，只不过有多少、轻重、引发事故的概率大小的区别，也因此，事故也是特种设备的客观存在的特性之一。特种设备的安全与经济的关系既是对立的，又是统一的，不能为了防止事故发生而盲目增加特种设备的成本，也不能由于事故而因噎废食，影响了特种设备的应用。特种设备事故调查处理（一）人身伤害事故和特种设备事故的区别人身伤害事故特种设备事故事故特点人员伤害设备损坏、人员伤亡、财产损失、环境影响事故原因物的不安全状态、人的不安全行为，以及两者的相互作用物的不安全状态、人的不安全行为，以及两者的相互作用分析重点是什么人、什么状态下、如何伤亡的从事故结果，反推事故发生过程，找出设备失效的部位，找出失效的原因，采取措施，预防设备失效预防理念对人的防护，兼顾设施的防护，强调劳动保护、强调个人防护，以反三违（违章指挥、违章作业、违反劳动纪律）为重点。对设备的防护，同时兼顾人的防护，对设备采取七个环节监管，避免设备失效，对人采取培训－取证，以保证不违章…

监管特征侧重于人的防护侧重于设备的防护三、特种设备事故与生产安全事故特种设备事故调查处理（二）生产安全事故管理与特种设备事故管理的区别生产安全事故特种设备事故调整范围生产经营活动中发生的事故生产、生活活动中发生的特种设备事故事故等级划分人员伤亡和直接经济损失人员伤亡、直接经济损失、设备损坏或故障、人员滞留和疏散。事故责任主体主要是事故发生单位涉及生产、使用和检验检测七个环节事故预防措施主要是针对环境（大环境法律环境或工作条件），采取隔离（区域隔离或技术进步）、装备防护（设备改进）和、劳保用品（最后防护）等措施主要是针对设备失效，采取关口前移，行政许可、监督检查、应急处置等措施，减少对社会的影响及财产损失。特种设备事故调查处理四、特种设备事故管理在安全

监察工作中的地位与作用（一）事故管理在特种设备安全监察工作中的地位我国实行的是“安全第一，预防为主，综合治理”的安全生产方针。核心是预防，目的是预防和减少事故发生。特种设备事故调查处理安全监察工作是事故前预防、事故中应急，事故后处理的有机结合，三者的关系是：“防为上，救次之，戒为下”预防为主，源头把关对重要环节和要素监察行政许可和监督检查事故应急和调查处理事故调查对事故预防具有重要价值，通过对事故规律认识的不断深入，明确安全监察工作的重点、措施，使安全监察工作更加具有针对性和有效性。因此，事故管理是特种设备安全监察工作的重要组成。特种设备事故调查处理对涉及特种设备安全的设计、制造、安装、修理、改造、使用、检验七个环节实施安全监察采用建立法规标准、动态监管、安全责任、风险管理、绩效评价、科技支撑六大监管体系，实现科学监管、长效监管采取行政许可、监督检查、事故调查处理三个行政措施与制度，保障安全监察工作的实施安全监察范围安全监察方法安全监察手段由此可见，特种设备事故管理制度是特种设备安全监察的基本制度之一，事故调查处理工作是特种设备安全监督管理部门的重要职责，事故调查处理是安全监察工作的重要内容。特种设备事故调查处理事故管理的内容789101112123456事故报告事故应急事故调查事故处理事故统计事故分析事故趋势研判事故预测预警改进措施制定事故公布事故警示教育事故理论研究特种设备事故调查处理事故管理与安全监察各个体系的关系事故管理工作与安全监察工作各个体系有着直接和密切的联系，穿插于安全监察工作的各个方面，既属于风险管理体系的主要内容，也关系安全责任体系的责任追究范畴，又关联法规标准体系的针对事故规律完善技术与管理措施方面，还联系动态监管体系的针对事故特征开展专项整治、专项检查和重大危险源监控的内容，同时，与绩效评价和科技支撑体系有着密切的关系。因此，事故管理是特种设备安全监察的重要基础工作。动态监管体系安全责任体系风险管理体系法规标准体系绩效评价体系科技支撑体系事故管理特种设备事故调查处理132事故调查是安全监察机构的重要