关于老年家庭相关问题的调查问卷

关于老年家庭相关问题的调查问卷1、您的性别【单选题】○男○女2、家庭成员中是否有老人？【单选题】○是○否3、您家庭中老人居住关系是【单选题】○一同居住○老人与其他子女一同居住○老人独自居住4、您目前的年龄阶段是？【单选题】○25岁以下○25～55岁○55岁以上5、您认为您目前的身体健康状况如何？【单选题】○十分健朗○身体状况总体良好，有些小疾○身体状况一般，常去医院○身体状况不太好，长期住院○已丧失基本自理能力6、当您生病了您会如何处理？【单选题】○立马通知子女来陪同处理○独自前往医院诊断○自己买药○忍忍过去了7、请问您有定期检查身体的习惯么？【单选题】○有○不定期会检查○很少检查身体8、请问您子女来探望的情况（以月为单位）【单选题】○子女定期看望，每月4次及以上○子女定期看望，每月1~3次○子女很少来看望，几月来一次○子女居住一起9、请问您现在的居住生活情况？【单选题】○与子女长期一同生活○子女轮流来照顾生活○与老伴两人生活○独自一人生活10、请问您平常的休闲活动有哪些？【单选题】○有固定爱好，在家中或其他室内活动○有固定爱好，外出与朋友一起○无明确爱好11、请问您最常使用何种电子设备？【多选题】□老年手机□智能手机□平板电脑□电脑□智能音箱（天猫精灵）□电子书□不使用电子设备□其他12、请问您每天使用电子设备的时长？【单选题】○很少，几乎不使用○轻度使用（1小时以内）○中度使用（1～3小时）○重度使用（3小时以上）13、您使用最多的电子设备功能排序【多选题】□看新闻□看视频□看新闻□看视频□拍照□听曲□玩游戏□网购□基本通讯（电话、短信）□社交（微信等）□看书学习□闹钟□其他14、请问您愿意与子女更多地通过电子设备来联系么？【单选题】○子女平时很忙，互联网联系他们更方便，非常愿意○愿意，但更希望子女亲自来看望○不愿意15、请问您平时觉得无聊么？【单选题】○是的，每天都很单调无聊○大部分时间会觉得无聊○偶尔觉得无聊○不无聊，生活充实16、请问当您有心事或者烦恼时如何处理？【多选题】□独自排解□与老伴沟通□与朋友聊天□向子女或孙辈倾诉□与陌生人聊天□旅游散心□其他17、您认为您与家人联系的密切程度如何？【单选题】○很好，关系密切○一般，联系较少○较差，基本不联系了18、你认为您现在最需要什么？【单选题】○无忧的经济条件○子女的关爱○社会认可度○精神陪伴19、您认为您目前的记忆力水平如何？【单选题】○不错，都记得很清楚○大部分现在的事情都记得，久远的事情记不清了○经常犯迷糊，忘记小事○只记得很少的事情了，需要反复提醒○出现其他记忆力问题20、如果您生活中发生了不愉快，一般会选择如何处理？【单选题】○隐忍○不断唠叨○骂人发泄○找人倾诉○砸东西泄愤○其他方式21、请问您与老人之间的互动情况？【单选题】○不与老人一起居住，但定期看望，联系频繁○不与老人一起居住，也很少与老人沟通○与老人一同居住22、您每月与老人主动聊天的次数有?【单选题】○一次以下○一次到三次○三次到五次○五次以上○每天都主动联系23、您认为您了解老人的现状（健康、心理状态）么？【单选题】○非常了解○大致了解○不太了解○完全不了解24、您认为老人目前的身体状况如何？【单选题】○非常健康○有些小病，无大碍○身体状况一般，经常去医院○身体状况较差，长期住院○基本丧失自理能力25、您认为老人目前的记忆力水平如何？【单选题】○老人大部分事情还是记得很清楚○老人以前的事情记不清了，最近发生的事情记得○老人记忆力已经出现问题了，但他自己尚未察觉○沟通少，不清楚老人记忆力水平26、您会定期带老人进行身体健康检查么？【单选题】○会，基本每隔一个月或者两个月会带老人检查身体○偶尔会带老人检查身体○不会27、您认为您与老人之间的关系如何？【单选题】○关系不错，经常关心、联系○关系不错，但是太忙无法常联系○关系一般，较少联系老人○一同居住，关系较好○一同居住，认为老人带来诸多麻烦○不联系老人了28、您是否愿意耐心教老人使用电子设备？【单选题】○非常愿意○在空闲时间愿意○曾经教过，没有成功○不愿意（写下理由？）○老人抵触电子设备，不愿使用29、您是否认为与老人互动沟通给您带来负担？【单选题】○完全没有○有一些负担○对我的日常生活影响非常大30、您愿意牺牲时间多陪伴