第二篇 第三章 肺部感染性疾病3课件

第二篇第三章肺部感染性疾病3第三章

肺部感染性疾病第二篇呼吸系统疾病

第二篇第三章肺部感染性疾病3掌握肺炎的分类和诊断程序重点掌握肺炎链球菌肺炎的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗了解其它病原体所致肺炎的临床特点和诊断讲授目的和要求第二篇第三章肺部感染性疾病3肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症WHO资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我国则居第5位第一节肺炎概述第二篇第三章肺部感染性疾病3

病因和发病机制

是否发生肺炎决定于两个因素（内因及外因）：病原体宿主因素第二篇第三章肺部感染性疾病3分类

（一）解剖分类大叶性肺炎（lobarpneumonia）即肺泡性肺炎：炎症经肺泡→肺泡间孔（Cohn孔）→肺泡→肺段→肺叶以肺泡腔病变为主常见致病菌为肺炎链球菌X线显示肺叶或肺段的实变阴影第二篇第三章肺部感染性疾病3大叶性肺炎大体病理标本←↑←第二篇第三章肺部感染性疾病3右中叶肺炎正侧位片↓→↓第二篇第三章肺部感染性疾病3右中叶肺炎CT片肺窗第二篇第三章肺部感染性疾病3右中叶肺炎CT片纵隔窗第二篇第三章肺部感染性疾病3小叶性肺炎（lobularpneumonia）即支气管肺炎（bronchopneumonia）：炎症经支气管→细支气管→终末细支气管→肺泡多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等X线显示沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影第二篇第三章肺部感染性疾病3支气管肺炎大体病理标本↓第二篇第三章肺部感染性疾病3第二篇第三章肺部感染性疾病3间质性肺炎（interstitialpneumonia）以肺间质为主的炎症多由细菌、支原体、衣原体、病毒、卡氏肺囊虫引起累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影，可呈网状第二篇第三章肺部感染性疾病3

间质性肺炎病理切片→第二篇第三章肺部感染性疾病3间质性肺炎X片第二篇第三章肺部感染性疾病3间质性肺炎CT片肺窗第二篇第三章肺部感染性疾病3（二）病因分类

细菌性肺炎非典型病原体所致肺炎（军团菌、支原体和衣原体等）病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等）其他病原体所致肺炎（立克次体、弓形体等）物理、化学及过敏性肺炎第二篇第三章肺部感染性疾病31、细菌性肺炎

最常见，占肺炎的80%

（1）常见致病菌

需氧革兰染色阳性球菌：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌等需氧革兰染色阴性杆菌：肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等厌氧杆菌第二篇第三章肺部感染性疾病3（2）病原菌分布规律的变化近20年来病原菌的分布规律正在发生变化肺炎球菌的比例下降革兰阴性杆菌的比例增加：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌等新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：军团菌等非致病菌成为机会致病菌真菌发病率增加耐药菌株不断增加变化的原因：环境发生改变第二篇第三章肺部感染性疾病3（三）患病环境分类

按发生环境可分为：

1、社区获得性肺炎（communityaccquiredpneumonia，CAP）

2、医院获得性肺炎（hospitalaccquiredpneumonia，HAP）第二篇第三章肺部感染性疾病31、社区获得性肺炎（CAP）CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎肺炎球菌（40%）革兰阴性杆菌（20%），其中最常见的是肺炎克雷伯杆菌第二篇第三章肺部感染性疾病32、医院获得性肺炎（HAP）

HAP是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎占全部院内感染的第3位革兰染色阴性杆菌（50%）：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌属等肺炎球菌（30%）金黄色葡萄球菌（10%）免疫受损宿主（ICH）第二篇第三章肺部感染性疾病3发热、咳嗽、咳痰，原呼吸症状加重，脓血痰，胸痛、呼吸困难、窘迫、发绀肺实变及胸水体征革兰阴性杆菌病变融合、坏死，形成多发性脓肿，常累及双肺下叶临床表现第二篇第三章肺部感染性疾病3（一）确定肺炎诊断

肺炎、上呼吸道感染、下呼吸道感染的鉴别肺炎与其他类似肺炎的疾病鉴别：肺结核肺癌急性肺脓肿肺血栓栓塞症非感染性肺部浸润诊断与鉴别诊断第二篇第三章肺部感染性疾病3（二）评估严重程度

病史体征实验室和影像学异常重症肺炎的诊断标准(国外、国内）第二篇第三章肺部感染性疾病3（三）确定病原体

痰经纤维支气管镜或人工气道吸引防污染样本毛刷支气管肺泡灌洗经皮细针抽吸血和胸腔积液培养第二篇第三章肺部感染性疾病3治疗抗感染治疗是最主要的环节重症肺炎首选广谱强力抗菌药物48～72小时后应对病情进行评价如72小时后无改善，应分析原因并根据培养结果选择针对性抗生素第二篇第三章肺部感染性疾病3预防加强体育锻炼，增强体质减少危险因素注射流感或肺炎疫苗第二篇第三章肺部感染性疾病3肺炎链球菌肺炎（pneumococcalpneumonia）

第二节细菌性肺炎第二篇第三章肺部感染性疾病3病因和发病机制肺炎球菌属革兰阳性球菌上呼吸道免疫防御功能受损、慢性心肺疾患、免疫缺陷者→细菌进入下呼吸道，在肺泡内繁殖该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用病变可引起通气/血流比例失调，导致缺氧易累积胸膜引起渗出性胸膜炎第二篇第三章肺部感染性疾病3肺炎链球菌电镜图片→第二篇第三章肺部感染性疾病3肺炎链球菌显微镜图片→第二篇第三章肺部感染性疾病3病理分期充血水肿期红色肝样变期灰色肝样变期溶解消散期病变消散后，肺组织结构无破坏，不留纤维斑痕少数病例由于机体反应性差，纤维蛋白吸收不完全而成为机化性肺炎第二篇第三章肺部感染性疾病3大叶性肺炎病理切片（灰色肝样变期）正常肺组织病理切片→第二篇第三章肺部感染性疾病3（一）症状常有受凉、劳累等诱因大多有上呼吸道感染的前驱症状起病多急骤典型症状：寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征）临床表现第二篇第三章肺部感染性疾病3（二）体征肺部体征早期－患侧胸廓呼吸动度减小，呼吸音减低中期－肺实变体征：语颤增强，叩诊浊音，病理性支气管呼吸音后期－湿啰音累及胸膜时有胸膜摩擦音其它体征第二篇第三章肺部感染性疾病3并发症1、感染性休克2、胸膜炎、胸腔积液、脓胸3、肺脓肿第二篇第三章肺部感染性疾病3实验室检查血常规：WBC升高，N>80%，并有核左移或中毒颗粒痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性痰培养及血培养：可以确定病原体PCR和荧光标记抗体检测第二篇第三章肺部感染性疾病3右中叶肺炎正位片X线检查第二篇第三章肺部感染性疾病3右中叶肺炎右侧位片第二篇第三章肺部感染性疾病3诊断症状体征血常规胸片病原学第二篇第三章肺部感染性疾病3鉴别诊断金黄色葡萄球菌肺炎肺炎支原体肺炎侵袭性肺曲霉病肺结核肺癌第二篇第三章肺部感染性疾病3金黄色葡萄球菌肺炎第二篇第三章肺部感染性疾病3肺炎支原体肺炎

（mycoplasmalpneumonia）临床表现：起病缓慢，全身症状明显胸片：多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸展血清学检查：冷凝集实验、支原体IgM抗体测定、核酸杂交及PCR技术病原体培养第二篇第三章肺部感染性疾病3侵袭性肺曲霉病

(invasivepulmonaryaspergillosis)宿主及高危因素肺部症状和体征胸部CT：结节影、晕轮征、新月征痰或支气管肺泡灌洗液（BALF）找曲霉菌或培养阳性痰或BALF曲霉半乳甘露聚糖（GM）测定第二篇第三章肺部感染性疾病3图1d0图3d10图2d3侵袭性肺曲霉病CT表现的演变↑↑↑↑↑第二篇第三章肺部感染性疾病3肺泡内大量的曲霉菌丝↑第二篇第三章肺部感染性疾病3肺结核结核中毒症状：低热、乏力等痰找抗酸杆菌阳性胸片第二篇第三章肺部感染性疾病3干酪性肺炎X线正位片↑第二篇第三章肺部感染性疾病3右侧包裹性积液第二篇第三章肺部感染性疾病3肺癌多无急性感染中毒症状血白细胞计数通常不高胸片第二篇第三章肺部感染性疾病3右下肺癌X线正位片↑第二篇第三章肺部感染性疾病3治疗抗菌药物治疗支持治疗并发症的处理感染性休克的治疗第二篇第三章肺部感染性疾病3弗莱明发现青霉素AlexanderFleming(1881-1955)

1928年，于伦敦圣玛丽医院第二篇第三章肺部感染性疾病31.抗菌药物治疗首选：青霉素G对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者选用喹诺酮类、头孢噻肟三代头孢、万古霉素等疗程：通常疗程约5-7天或退热后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数日第二篇第三章肺部感染性疾病32.支持疗法卧床休息补充热量、水分、蛋白质及维生素等第二篇第三章肺部感染性疾病33.并发症的处理

若体温降而复升或3天内仍不下降者，可能有细菌耐药、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、药物热或并存其它疾病怀疑脓胸患者，应积极排脓引流第二篇第三章肺部感染性疾病34.感染性休克的治疗补充血容量：低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等血管活性药物的应用：多巴胺、阿拉明等，维持收缩压>90mmHg，以保证重要器官的血液供应控制感染：对病因不明的重症感染患者，宜选用强而广谱的抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整糖皮质激素的应用：病情危重、全身毒血症重者纠正水、电解质和酸碱紊乱处理心衰第二篇第三章肺部感染性疾病3预防

避免诱发因素注射纯化的荚膜抗原疫苗，保护期1～5年第二篇第三章肺部感染性疾病3【附】传染性非典型肺炎病原体

SARS冠状病毒（SARS-associatedcoronavirus）常用消毒剂和固定剂中即可失去感染性

56℃以上90分钟即可杀死病毒第二篇第三章肺部感染性疾病3发病机制和病理SARS病毒通过短距离飞沫、气溶胶或接触污染的物品传播发病机制未明病理改变主要显示弥漫性肺泡损伤和炎症细胞浸润第二篇第三章肺部感染性疾病3临床表现潜伏期2～10天起病急骤，多以发热为首发症状，体温常大于38℃，严重时可有气促、呼吸窘迫肺部体征不明显，可闻及少许湿啰音，严重时有肺实变体征第二篇第三章肺部感染性疾病3实验室和其他检查1、实验室检查WBC计数正常或下降常有淋巴细胞计数减少血小板可下降第二篇第三章肺部感染性疾病32、胸部影像学检查X线典型的改变为磨玻璃影及肺实变影多发性，双侧性双下肺多见胸部CT表现为磨玻璃影、碎石路样改变第二篇第三章肺部感染性疾病3SARS胸部X线表现演变过程第二篇第三章肺部感染性疾病3SARS胸部CT表现↓第二篇第三章肺部感染性疾病33、病原学检查病毒分离聚合酶链反应（PCR）检测特异性IgM、IgG抗体第二篇第三章肺部感染性疾病3诊断对于有SARS流行病学依据，有症状，有肺部X线影像改变，并能排除其他疾病诊断者，可以作出SARS临床诊断在临床诊断的基础上，若分泌物中SARS冠状病毒RNA检测阳性，或血清抗体阳转，或抗体滴度4倍及以上增高，则可作出确定诊断

第二篇第三章肺部感染性疾病3治疗

抗病毒治疗一般治疗激素治疗机械通气并发症治疗第二篇第三章肺部感染性疾病3

葡萄球菌肺炎

Staphylococcalpneumonia是由葡萄球菌引起的急性肺化脓性肺部感染。病情较重，常发生在有基础疾病的患者中。皮肤感染灶中的葡萄球菌可经血循环抵达肺部，引起多发肺实变，化脓或组织破坏形成单个或多发性肺脓肿（血源性感染）。第二篇第三章肺部感染性疾病3

概述G+，有金黄色及表皮两类。其致病物质主要是毒素与酶，如溶血毒素、血浆凝固酶等。金黄色葡萄球菌血浆凝固酶为阳性，是化脓感染的主要原因。院内获得性肺炎中葡萄球菌感染占11%-25%。近年MRSA（耐甲氧西林）有在院内暴发流行的报告。第二篇第三章肺部感染性疾病3

临床表现无特异性，且各患者间有很大差异院外感染起病多急骤、寒战、胸痛，黄色脓性痰或带血丝，病情重者可出现周围循环衰竭。院内感染起病多隐袭，体温逐渐上升、脓痰经血行播散引起的金葡菌肺炎，则往往以原发感染灶的表现及毒血症状为主，常没有呼吸系统的症状第二篇第三章肺部感染性疾病3

影像学特点肺部X线特点：肺段或肺叶实变，或呈小叶状浸润，其中有单个或多个液气囊腔。X线阴影的易变性是金葡菌肺炎另一重要特征。血源性金葡菌肺炎：双肺多发性小片状浸润、小液平、小气囊等特点。第二篇第三章肺部感染性疾病3

诊断据全身毒血症状、咳嗽、脓血痰、白细胞计数升高、中性比例增加、中毒颗粒出现等，X线片状阴影伴空洞及液平。确诊仍需病原学证据。第二篇第三章肺部感染性疾病3

治疗(一)包括抗感染治疗、对症支持治疗和并发症的治疗

抗感染治疗：强调早期清除、引流原发灶，选用敏感抗生素。院外金葡菌可试用青霉素G，大剂量静滴分四次/d。由于耐青菌已达90%左右，故多选耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素，如甲氧西林、苯唑西林钠、头孢呋新钠合并氨基糖苷类。第二篇第三章肺部感染性疾病3

治疗(二)对于耐甲氧西林的MRSA可选万古霉素1.5-2g/d静脉滴注临床选用抗菌药物应参考细菌培养+药敏试验。此外，利福平、磷霉素等对葡萄球菌肺炎也有一定疗效。对症支持治疗并发症的治疗：脓胸、脑膜炎及转移性脓肿时，不但全身静脉给药，并对脓腔作适当的引流。第二篇第三章肺部感染性疾病3亦称肺炎杆菌肺炎，是G-杆菌肺炎中最常见的，多见免疫力低下以及老年、营养不良、COPD及院内感染的患者。近年来，该菌已成为院内获得性肺炎的主要致病菌，该菌常产生ESBLs、成为防治中的难点，细菌具有荚膜，可引起肺组织坏死、液化、形成脓肿，也可引起渗出性胸腔积液、心包积液。院内感染的败血症中，该菌及绿脓杆菌均为重要致病菌。克雷伯杆菌肺炎第二篇第三章肺部感染性疾病3

临床表现其病急剧、高热、咳嗽、痰多、胸痛，可引起紫绀、心悸，早期出现休克，临床表现类似严重的肺炎球菌，但痰呈粘稠浓性、带血或砖红色、胶冻状为特征（典型者）。X线可见实变征、多发肺脓肿。发病率虽少，但死亡率高达30%。第二篇第三章肺部感染性疾病3

诊断确诊有待痰的细菌学检查或纤支镜下防污染毛刷采样培养致病菌。老年者、白细胞下降，菌血症或有严重基础疾患者预后差。第二篇第三章肺部感染性疾病3

治疗首选：氨基糖苷类。可加用头孢二、三代抗生素或与哌拉西林、美洛西林联合应用。新喹诺酮类：左氧、莫西沙星、加替沙星、吉米沙星等。用法用量副作用应用注意点：对重症、多重耐药性感染，应联合多种药物，疗程宜长，通常3-4周。第二篇第三章肺部感染性疾病3

支原体肺炎肺炎支原体在发病前2-3天直至病愈数周，皆可在呼吸道分泌物中