第二节 紫癜课件

第二节紫癜第二节紫癜第二节紫癜第二节紫癜—[概述][概述]一、定义：紫癜是小儿常见的出血性疾病之一以血液溢于皮肤、黏膜之下，出现瘀点瘀斑、压之不退色为其临床特征，常伴鼻衄、齿衄，甚则呕血、便血、尿血。本病亦称紫斑,属于中医学血证范畴，古籍中所记载的“葡萄疫”、“肌衄”、“斑毒”等病证，与本病有相似之处。

第二节紫癜第二节紫癜—[概述]二、发病情况：

过敏性紫癜:好发年龄为3～14岁，男性多于女性，春季发病较多。

血小板减少性紫癜:发病年龄多在2～5岁。男女发病比例无差异。主要致死原因为颅内出血。三、范畴：本病包括西医学的过敏性紫癜和血小板减少性紫癜。第二节紫癜第二节紫癜—[病因病机][病因病机]病因：小儿素体正气亏虚是发病之内因，外感风热时邪及其他异气是发病之外因。病机：外感风热邪毒及异气蕴阻于肌表血分，迫血妄行，外溢皮肤孔窍---实证为主素体心脾气血不足，肾阴亏损，虚火上炎，血不归经。---虚证为主第二节紫癜第二节紫癜

总之，本病外因为感受风热、异气，内因为气阴亏虚。病位在心、肝、脾、肾。早期多为风热伤络，血热妄行，属实证；病久由实转虚，或素体亏虚为主者，则多见虚证，或虚实并见，证属气虚失摄，阴虚火炎。第二节紫癜第二节紫癜—[临床诊断][临床诊断]一、诊断要点：

1、起病情况

2、紫斑表现

3、伴随症状第二节紫癜第二节紫癜—[临床诊断]二、鉴别诊断：

过敏性紫癜：诱因、紫癜特点（分布、皮疹特点）伴随症状（消化道、关节、尿）。化验检查（血小板、尿常规）①发病前可有上呼吸道感染或服食某些致敏食物、药物等诱因。②紫癜多见于下肢伸侧及臀部、关节周围。为高出皮肤的鲜红色至深红色丘疹、红斑或荨麻疹，大小不一，多呈对称性，分批出现，压之不退色。③可伴有腹痛、呕吐、血便等消化道症状，游走性大关节肿痛及血尿、蛋白尿等。④血小板计数，出血、凝血时间，血块收缩时间均正常。应注意定期检查尿常规，可有镜下血尿、蛋白尿。第二节紫癜第二节紫癜第二节紫癜第二节紫癜—[临床诊断]血小板减少性紫癜针尖样大小，一般不高出皮面，多不对称，可遍及全身，但以四肢及头面部多见。可伴有鼻衄、齿衄、尿血、便血等，严重者可并发颅内出血。血小板计数显著减少，急性型一般低于20×109/L，慢性型一般在30×109/L～80×109/L之间。出血时间延长，血块收缩不良，束臂试验阳性。第二节紫癜第二节紫癜第二节紫癜—[辨证论治][辨证论治]一、辨证要点：首先辨虚实，其次辨轻重，注意辨病与辨证相结合。（1）辨虚实：起病急，病程短，紫癜颜色鲜明者多属实；起病缓，病情反复，病程缠绵，紫癜颜色较淡者多属虚。（2）辨轻重：以出血量的多少及是否伴有肾脏损害或颅内出血等作为判断轻重的依据。凡出血量少者为轻症；出血严重伴大量便血、血尿、明显蛋白尿，或头痛、昏迷、抽搐等均为重症。（3）辨病与辨证相结合：过敏性紫癜早期多为风热伤络，血热妄行，常兼见湿热痹阻或热伤胃络，后期多见阴虚火炎或气不摄血。血小板减少性紫癜急性型多为血热妄行，慢性型多为气不摄血或阴虚火炎。第二节紫癜第二节紫癜—[辨证论治]二、治疗原则：实证以清热凉血为主；虚证以益气摄血、滋阴降火为主。临证注意证型之间的相互转化或同时并见，分清主次，统筹兼顾。第二节紫癜第二节紫癜—[辨证论治]三、证治分类（一）风热伤络--疏风散邪--连翘败毒散（起病较急+紫癜色泽鲜红+风热表证）

（二）血热妄行--清热解毒，凉血止血--犀角地黄汤（起病急+出血鲜红+热毒内盛，血分郁热之象）（三）气不摄血--健脾养心，益气摄血--归脾汤（病程迁延+紫癜色淡反复出现+气血不足之象）（四）阴虚火旺--滋阴降火，凉血止血--大补阴丸

（紫斑时发时止，血色鲜红+阴虚火旺之象）第二节紫癜第二节紫癜—其他[其他疗法]西医治疗（1）过敏性紫癜：抗过敏药物如开瑞坦、大剂量维生素C，急性期腹痛症状重者及并发肾炎者必要时可用肾上腺皮质激素。（2）原发性血小板减少性紫癜：急性型可用大剂量丙种球蛋白、短疗程肾上腺皮质激素等，病情重者可考虑大剂量甲基强的松龙、血小板输注、血浆置换等。慢性型必要时行脾切除术。[预防调护]第二节紫癜思考题思考题1、过敏性紫癜与血小板减少性紫癜如何鉴别？2、紫癜的辨证要点？3、紫癜分哪几证型，治法方药为何？第二节紫癜病例分析（一）张某，女，14岁，一九七七年二月初诊。患儿于3年前无明显诱因出现双下肢及臀部散在紫斑，伴吐血、便血，腹部剧烈疼痛，急诊于某院，经予激素、输血等救治，病危转安。出院后，配以中药调治，患儿仍反复出现下肢紫癜，春季病情尤重。1年6个月前，出现尿液混浊，查尿常规示蛋白尿、血尿。现症：面色恍白，神疲乏力，下肢紫斑，食欲不振，时觉腹胀，尿液混浊，大便尚调。舌淡少苔，脉细无力。查体：心肺未闻异常，腹软，肝脾未触及，双下肢散见点状紫晦或鲜红色皮疹，高出皮肤，两侧对称。检验：血化验结果提示：血小板计数、出血时间、凝血时间均在正常范围；尿常规：尿蛋白+2，红细胞+2/HP。（写出中西医诊断，中医证型、治法、选方，并开出处方）第二节紫癜西医诊断：过敏性紫癜合并肾炎中医诊断：紫癜（脾胃气虚）治法：益气健脾，理气和中，解毒止血。处方：香砂六君子汤加味太子参15g茯苓12g炒白术9g法半夏6g

陈皮6g砂仁3g木香4.5g仙鹤草12g

大红枣3枚生姜2片甘草4.5g

七剂。第二节紫癜复诊：腹胀症除，食欲稍增，下肢紫斑渐消，尿液尚混浊。舌质淡，苔薄白，脉细弱。继服上方，七剂。谨守此方，治疗月余，紫斑一直未出，纳常便调，未见腹痛腹胀，但患儿时觉腰脊酸楚，肾炎缠绵不愈。尿常规：蛋白+，RBC2～3/HP。患儿病延日久，肝肾不足。治拟滋补肝肾，养血活血法。予归芍地黄丸加味。处方：当归6g杭芍12g生地24g丹皮9g

泽泻9g山萸肉9g山药12g茯苓12g

蝉衣6g益母草15g抽水葫芦9g

上药共研细末，和蜜为丸，每丸重3克。日服2次，每次3丸。连服半年，腰脊酸楚症状缓解，尿常规恢复正常。继服2月而停药。该患者现过不惑之年，其疾始终未见复发。第二节紫癜按：有关紫癜，古有阴症发斑与阳症发斑之别。阴症发斑系由素体虚弱，真阳不足，或误服寒凉，伤及脾胃等因素所致，如《丹溪心法》云：“无根失守之火，聚于胸中，上独熏肺，传于皮肤而为斑点”。阳症发斑多由外感六淫，其邪内扰，或误用辛温发散，表虚里实，热毒乘虚而出于皮肤所致。李少川教授认为，小儿过敏性紫癜，多属阴症发斑范畴，其发病与脾胃关系密切。脾胃同居中焦，为仓廪之官，化生水谷精微。若脾失健运，水湿内阻，升降失司，气机失调，则气滞血瘀，血溢脉外而发斑。本例患儿脾虚气滞症状明显，初予香砂六君子汤理脾和胃，为其取胜关键。如若见斑治斑，妄投犀角地黄，或认为“脾不统血”，投予芎归胶艾、归脾之类，势必凉遏内阻，加重气滞血瘀，或腻膈伤胃，影响脾运而难取效。第二节紫癜病例分析（二）王某，女，5岁。入院时间：1997-4-7主诉：四肢及臀部皮疹两周。现病史：患儿于两周前食鱼虾等海货后四肢及臀部皮肤出现红色皮疹，点状，突出皮肤，呈对称性。左侧膝关节肿痛，无发热，无腹痛，纳可，二便调。于外院住院两周，查胸片、心电图、肝肾功能及血尿便常规基本正常。予氟美松、苯海拉明、安络血、止血定等药治疗，效不佳，故就诊于我院。现症：入院时患儿四肢及臀部皮肤散在红色皮疹，无腹痛、关节痛，纳可，二便调，舌红,苔黄,脉浮数。查体：四肢及臀部皮肤散在红色皮疹，以臀部为著，高出皮肤，压之不褪色，呈对称性，关节无红肿。心肺未闻异常，腹软，肝脾未触及。实验室检查：血免疫IgE、IgM、IgA、IgG、C3、C4及血常规未见明显异常。（写出中西医诊断，中医证型、治法、选方，并开出处方）第二节紫癜诊断：中医：紫癜（风热伤络）西医：过敏性紫癜治法：疏风清热，凉血化斑。处方：银翘散合化斑汤加减。

银花15g连翘10g芥穗10g豆豉10g

薄荷5g(后下)桔梗10g紫草10g蝉衣6g

生石膏30g（先煎）赤芍10g丹皮10g

羌活10g水牛角10g知母10g甘草6g3付，日一剂。配合水西林抗感染。第二节紫癜1997-4-10：患儿四肢及臀部出血点性皮疹渐消，无新的疹点，无腹痛及关节疼痛。舌红，苔黄，脉数。查血小板及尿常规均正常。前方继服5付。1997-4-15：原皮疹消退，且无新的皮疹及其他异常，舌红，苔薄黄，脉数。因查心电图、心得安试验、及心功能示心肌损伤，故加能量合剂营养心肌。中药汤剂予疏风清热解毒、滋阴凉血化斑法。处方：怀生地25g元参15g泽泻10g杭白芍15g

生石膏30g知母10g连翘15g甘草6g

羌独活各6g蝉衣9g白鲜皮20g上方连服15付，并配合丹参粉静点通脉养心。患儿皮疹消退，未再出新鲜皮疹，无其他不适主诉，于1997-5-1痊愈出院。第二节紫癜按语此案属阳症发斑。小儿形体不足,气血未充,卫外不固,易受外邪入侵,外感风热加之饮食不慎,过食鱼虾