休克的救护和治疗-医学知识讲座

项目五

休克shock淄博科技职业学院外科教研室王卫休克的救护和治疗医学知识讲座1/35

教学内容

项目五

休克

概述

病情观察

救治与护理目标要求掌握:休克病情观察，病情判断和救护标准。熟悉:休克病理生理与临床联络，休克护理办法。了解:休克病因和分类。休克的救护和治疗医学知识讲座2/35休克是机体遭受强烈致病原因侵袭后,有效循环血量锐减,组织和器官血液灌注不足,组织缺血缺氧,造成代谢紊乱和全身各系统机能障碍时展现一个临床综合症。定义休克的救护和治疗医学知识讲座3/35所谓有效循环血量，是指单位时间内经过心血管系统进行循环血量。有效循环血量（组织血液灌注量）依赖于:充分血容量、良好心搏出量和正常周围血管张力三个原因。当其中任何一原因改变，超出了人体代偿程度时，即可造成有效循环血量急剧下降，造成全身组织、器官氧合血液灌流不足和细胞缺氧而发生休克。休克的救护和治疗医学知识讲座4/35血容量不足:出血、失液、失血浆创伤:严重暴力所致心源性原因:急性心肌梗死、心肌炎等过敏:药品等引发严重过敏反应神经性原因:脊髓损伤、麻醉意外等感染:严重局部感染、败血症等一.病因病因概述休克的救护和治疗医学知识讲座5/35（二）病理生理分类１.低血容量性休克:失血性、失血浆性、失液性、创伤性休克２.心源性休克３.血管源性休克(血流分布性休克):过敏性、神经源性休克4.复合性休克:感染性休克（一）病因分类失血性休克心源性休克感染性休克过敏性休克神经源性休克内分泌性休克伴血流阻塞型休克二、分类休克的救护和治疗医学知识讲座6/35（三）休克血液动力学分型

低排高阻型休克高排低阻型休克

（冷休克）（暖休克）

神志烦躁、冷淡、嗜睡清醒

肤色苍白、青紫淡红或潮红

皮温湿冷温暖、干燥

压甲延长1～2秒

脉搏细速慢、有力

脉压小于2.67kPa(20mmHg)大

尿量小于25ml大于30ml休克的救护和治疗医学知识讲座7/35（一）休克发展过程三.病理生理改变微循环休克的救护和治疗医学知识讲座8/35１.休克早期（微循环收缩期、缺血缺氧期）血容量降低微循环平滑肌收缩动静脉短路开放毛细血管血流降低毛细血管压力下降确保心脑血流维持血压补充循环血量大失血心输出量↓,Bp↓交感、肾上腺髓质系统↑儿茶酚胺释放↑休克的救护和治疗医学知识讲座9/35酸中毒、组胺类舒血管物质增多2.休克期（微循环扩张期、瘀血缺氧期）毛细血管前括约肌松弛,微静脉仍收缩“只灌少流或不流”微循环血流淤滞,Bp↓↓全身组织包含主要脏器严重缺氧、功效受损休克的救护和治疗医学知识讲座10/353.休克晚期（微循环衰竭期、DIC期）血流淤滞,血液浓缩,粘稠度增加,缺氧,渗透性增加血液凝集,微血栓形成（DIC）细胞和组织广泛坏死shock11主要脏器功效衰竭休克的救护和治疗医学知识讲座11/35休克的救护和治疗医学知识讲座12/35病因休克的救护和治疗医学知识讲座13/35（二）休克时细胞与主要脏器病理改变肾:少尿、无尿、肾功衰(ARF)、尿毒症。肺:急性呼吸窘迫综合症(ARDS)。心:心力衰竭。脑:脑水肿和颅内压增高。肝脏及胃肠:肝功效衰竭。胃肠粘膜糜烂出血(应激性溃疡)，肠粘膜屏障碍功效受损。休克→缺血→连锁反应:肠道细菌、内毒素移位，大量炎性因子、一氧化氮合成、释放等缺氧、受损、功效障碍休克连续超出10小时,易继发内脏器官损害。休克的救护和治疗医学知识讲座14/35精神状态烦躁冷淡含糊昏迷皮肤、粘膜、甲床改变四肢凉、潮湿、唇苍白紫绀、甲床充盈时间延长、紫癜颈静脉

萎陷或充盈（怒张）病情评定一.资料搜集（一）临床观察休克的救护和治疗医学知识讲座15/35血压改变早期脉压减小＜30mmHg,失代偿收缩压下降＜90mmHg、脉压＜20mmHg脉搏改变早期增快(100-120次/分),代偿不全细而弱(＞120次/分)呼吸改变早、中期深而快,晚期浅而慢尿量改变早期肾前性(＜30ml/h),中、晚期肾实质性(＜25ml/h)休克的救护和治疗医学知识讲座16/351.中心静脉压(centralvenouspressure)测定方法:中心静脉穿刺、插管正常值:0.49～0.98kPa(5～10cmH2O)临床意义:过低说明血容量不足过高说明循环负荷过量或心 功效不全（二）血流动力学监测休克的救护和治疗医学知识讲座17/35中心静脉压与补液关系

CVP血压临床意义处理低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功效不全或血容量多强心、纠酸、舒血管高正常容量血管收缩过分舒血管正常低心功效不全或血容量不足补液试验※补液试验:于5-10分钟内，静脉输入等渗盐水250ml，假如血压升高而CVP不变，提醒血容量不足；如血压不变而CVP升高29~49Pa，则提醒心功不全。休克的救护和治疗医学知识讲座18/352.肺动脉楔入压(pulmonaryarterialwedgepressure)测定方法:Swan-Ganz导管正常值:0.8～2.0kPa(6～15mmHg)临床意义:降低说明血容量不足过高说明肺水肿4.休克指数脉率0.5:无休克休克指数=1.0-1.5:休克收缩期血压（mmHg）>2.0:休克严重3.心排出量(CO)和心脏指数(CI)

CO4-6L/minCI2.5-3.5L/min.m2休克的救护和治疗医学知识讲座19/35休克时血流动力学监测指标

参数正常值测定和计算方法平均动脉压(MAP)75～100mmHg(10～13.3kPa)测定中心静脉压(CVP)5～10cmH2O(0.49～0.98kPa)测定肺动脉楔入压(PAWP)6～12mmHg(0.8～1.6kPa)测定心输出量(CO)4～6L/min测定全身血管阻抗(SVR)800～1400达·因秒/cm3(MAP-CVP)×80/CO动脉血氧含量(CaO2)16～22vol%

1.34×Hb×SaO2+0.0031PaO2休克的救护和治疗医学知识讲座20/35血常规尿常规和肾功效动脉血气检验血气血电解质检验:动脉血乳酸盐含量乳酸酶测定凝血机制测定>>（三）试验室检验视频-休克监测休克的救护和治疗医学知识讲座21/35动脉血气分析正常值:PaO2:80～100mmHgPaCO2:36～44mmHgPH:7.35-7.45临床意义:PaCO2>45～50mmHg而通气良好，提醒有严重肺功效不全。PaO2<60mmHg吸氧后无改进，提醒ARDS<<休克的救护和治疗医学知识讲座22/35动脉血乳酸盐测定:正常值1～２mmol／L，＞8mmol/L时死亡率＞90%弥散血管内凝血试验室检验:血小板计数<80×109/L纤维蛋白原<1.5g/LA凝血酶原时间较正常延长3秒副凝固试验阳性<<休克的救护和治疗医学知识讲座23/35二.病情判断病史采集一看:看意识、肤色、颈静脉、呼吸和甲床二摸:摸肢体温度、湿度和脉搏三测:测血压和脉压四计:尿量休克早期诊疗看:烦躁不安、唇苍白摸:皮肤潮湿、肢体凉测:血压正常、脉压小休克休克的救护和治疗医学知识讲座24/35（一）休克分期判断（二）休克严重程度预计shock23

代偿期抑制期

分期（程度）早期（轻度）中期（中度）晚期（重度）神志清楚、不安冷淡含糊、昏迷口渴有较重严重肤色稍白苍白苍白、青紫肢温正常或发凉发凉冰凉血压正常、脉压小收缩压低、脉压更小血压更低或测不出脉搏增快、有力更加快细速或摸不清呼吸深快浅快表浅、不规则压甲1秒迟缓更迟缓

颈静脉充盈塌陷空虚尿量正常少尿少尿或无尿失血量（%）15～2525～3535～45休克的救护和治疗医学知识讲座25/35（一）主动消除病因1.出血:压迫、止血带止血，应尽快手术止血2.控制感染:抗生素、支持疗法3.过敏反应:肾上腺素、皮质激素、升压及脱敏救治与护理

一、救护标准休克的救护和治疗医学知识讲座26/35标准:缺多少补多少液体选择晶体液:维持晶体渗透压、改进微循环生理盐水、5%糖盐水、平衡液(碳酸氢钠等渗盐水、乳酸钠林格氏液)胶体液:维持胶体渗透压、改进贫血等全血、血浆、血浆增量剂(右旋糖酐、706)（二）扩容治疗

是休克治疗中首要办法血容量补足依据动脉血压靠近正常,脉压大于４kPa(30mmHg)尿量大于30ml 唇红、肢暖、脉有力 CVP上升达5～10cmH2O

休克的救护和治疗医学知识讲座27/35中心静脉压与补液关系

CVP血压临床意义处理低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功效不全或血容量多强心、纠酸、舒血管高正常容量血管收缩过分舒血管正常低心功效不全或血容量不足补液试验※补液试验:于5-10分钟内，静脉输入等渗盐水250ml，假如血压升高而CVP不变，提醒血容量不足；如血压不变而CVP升高29~49Pa，则提醒心功不全。休克的救护和治疗医学知识讲座28/35血管收缩剂 种类:去甲肾上腺素、阿拉明等。适用:对神经性和过敏性休克有效及早期休克暂时办法 血管扩张剂 种类:多巴胺、异丙肾上腺素、阿托品等适用:休克早期和晚期，解除微血管痉挛必须在补足血容量基础上使用（三）纠正酸碱平衡紊乱:5%碳酸氢钠

（四）血管活性药品应用休克的救护和治疗医学知识讲座29/35（五）激素应用:氢化考松、地塞米松（六）DIC防治:抗凝治疗（肝素） （七）保护脏器功效肾功效支持:利尿、透析等呼吸功效支持:正压通气心功效:强心药（西地兰）（八）各型休克治疗

休克的救护和治疗医学知识讲座30/35

病因特点病情特点治疗关键点

低血容量

三种类型失血量判断扩容治疗

创伤性

休克并存病情急、复杂创伤处理

创伤影响并发症多抗休克裤

感染性

感染原因暖休克与病灶处理 冷休克区分抗感染治疗

过敏性病因种类起病急肾上腺素循环症状抗组胺 伴随症状