再生障碍性贫血

再生障碍性贫血（aplasticanemia,AA）课时数：1课时第六篇血液系统疾病

第五章孙汉英,郑邈再生障碍性贫血1/321.掌握再障临床表现和血液学特点,诊疗依据和判别诊疗,治疗方法2.熟悉再障病因、骨髓特征性病理改变3.了解再障发病机制讲授目标和要求再生障碍性贫血2/32讲授主要内容AA定义病因发病机制临床表现试验室检验诊疗标准判别诊疗治疗再生障碍性贫血3/32取得性骨髓造血功效衰竭症骨髓造血功效低下、全血细胞降低贫血、出血、感染免疫抑制剂治疗有效重型再障（severeaplasticanemia,SAA）分为非重型再障（non-severeaplasticanemia,NSAA）或称温和型AA（moderateaplasticanemia,MAA）再生障碍性贫血定义再生障碍性贫血4/32病因

发病原因不明确，可能为:病毒感染:肝炎病毒、微小病毒B19(humanparvovirusB19)化学原因:氯霉素、苯放射线免疫异常再生障碍性贫血5/32发病机制

1.造血干/祖细胞缺点CD34＋细胞↓CFU－S,CFU－GM集落形成能力↓2.造血微环境损伤骨髓基质细胞培养生长差血窦破坏再生障碍性贫血6/323.T细胞介导骨髓免疫损伤Th1细胞、CD8＋T抑制细胞↑CD25＋T细胞、γδTCR＋T细胞↑IL－2.IFN－γ、TNF↑再生障碍性贫血7/32临床表现

快速进展贫血感染、发烧广泛出血,颅内出血危险重型再障非重型再障:起病和进展较迟缓，病情较重型轻

再生障碍性贫血8/32试验室检验

SAA呈重度全血细胞↓WBC＜2×109／L[N]<0.5×109/LPLT＜20×109／L网织红细胞绝对值＜15×109／LNSAA:达不到SAA程度一、血象再生障碍性贫血9/32外周三系降低,淋巴细胞百分比升高再生障碍性贫血10/32NSAA血象:红细胞形态大致正常，可见淋巴细胞、中性粒细胞和血小板SAA血象:红细胞形态大致正常，白细胞仅见一个淋巴细胞。血小板极少再生障碍性贫血11/32SAA多部位增生重度减低，巨核细胞缺乏淋巴细胞、非造血细胞百分比↑骨髓活检:造血组织均匀降低造血组织＜25％，脂肪细胞＞75％（正常1︰1）二、骨髓象再生障碍性贫血12/32SAA骨髓象:有核细胞增生重度减低NSAA骨髓象:有核细胞增生减低再生障碍性贫血13/32SAA骨髓象:骨髓造血岛呈空网状,仅见成纤维细胞（1）、淋巴细胞和大量网状纤维,未见造血细胞NSAA骨髓象:淋巴细胞较多,可见中性晚幼粒细胞。杆状核和分叶核粒细胞,晚幼红细胞核高度致密,浓缩呈“炭核”样再生障碍性贫血14/32正常骨髓组织再障骨髓组织（脂肪组织填充）骨髓活检再生障碍性贫血15/32

三、发病机制检验CD4＋／CD8＋T细胞↓,Th1:Th2T细胞↑血清IL－2.IFN－γ、TNF↑骨髓细胞染色体核型正常，若核型异常，考虑诊疗MDS，或AA发生转化为克隆性疾病骨髓铁染色示贮铁↑，NAP染色强阳性溶血检验均阴性再生障碍性贫血16/32诊疗标准全血细胞降低网织红细胞绝对值↓普通无肝、脾、淋巴结肿大骨髓多部位增生↓骨髓活检造血组织↓除外引发全血细胞降低疾病再生障碍性贫血17/32举例:一例SAA患者血常规结果WBC1.30×109／L[N]0.36×109/LHGB58g/LPLT15×109／L再生障碍性贫血18/32阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）骨髓增生异常综合征（MDS）本身抗体介导全血细胞降低白细胞不增高性白血病恶性组织细胞病急性造血功效停滞Fanconi贫血

判别诊疗与全血细胞降低其它疾病相判别

再生障碍性贫血19/32发作性睡眠后血红蛋白尿血Ham试验阳性,尿含铁血黄素试验（Rous）阳性蛇毒因子溶血试验阳性微量补体溶血敏感试验（MCLST）阳性骨髓或外周血CD55＋、CD59＋细胞↓阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）再生障碍性贫血20/32骨髓增生异常综合征（MDS）(一)临床表现:不明原因进行性贫血和／或伴有出血、感染。部分患者有肝、脾、淋巴结肿大，肿大程度多不显著(二)试验室检验:1.外周血象:一系、二系或全血细胞降低，偶可有白细胞增多。血涂片可见幼稚细胞、巨大红细胞、小巨核细胞或其它病态细胞2.骨髓象:增生大多显著活跃，少数呈增生低下。最少有二系病态造血:如粒、红细胞类巨幼样变、小巨核细胞增多等3.骨髓活检:多与骨髓象相同，有时可发觉幼稚前体细胞异常定位（ALIP现象）4.细胞遗传学检验:染色体异常者约半数以上，常见有5q-，-7,+8等5.造血祖细胞培养:集簇增多、集落降低再生障碍性贫血21/32MDS病态造血Pelger-Hüet畸形环形中性杆状核粒细胞双核晚幼红细胞再生障碍性贫血22/32巨核系病态造血淋巴样小巨核细胞再生障碍性贫血23/32

1.难治性贫血(Refractoryanemia,RA)2.环形铁粒幼细胞增多难治性贫血(Refractoryanemiawithringsideroblast,RAS)3.原始细胞增多难治性贫血(RAwithexcessofblasts,RAEB)4.5q-综合征5.难治性血细胞降低伴有多系增生异常（refractorycytopeniawithmultilineagedysplasia,RCMD）6.MDS不能分类WHOMDS分类再生障碍性贫血24/32RAS骨髓象再生障碍性贫血25/32治疗1.支持治疗预防感染预防出血:输注血小板制剂纠正贫血:成份输血2.对症治疗控制感染护肝药品再生障碍性贫血26/32

ALG／ATG:马ALG10～15mg/kg×5天兔ATG3～5mg/kg×5天环孢素A:3～5mg/(kg·d)注意肝、肾损害其它:甲泼尼龙3.免疫抑制治疗

再生障碍性贫血27/32雄激素治疗康力龙2mgtid安雄40mgtid造血生长因子GM－CSF、G－CSF、EPO4.促造血治疗

再生障碍性贫血28/325.造血干细胞移植40岁以下无感染及其它并发症有适当供体SAA患者可考虑造血干细胞移植再生障碍性贫血29/32取得性再障最新治疗策略是依据患者年纪制订。伴随患者年纪增加,免疫抑制治疗比骨髓移植有更高存活率。然而,甚至非常强免疫抑制治疗可能对去除本身免疫反应都是不充分,为预防复发,延长维持治疗是必需。对免疫抑制治疗无效患者是治疗重大挑战,他们预后很差,为此,骨髓移植成为唯一能治愈选择再障治疗进步首先受移植整体技术改进影响,尤其是相合无关移植,同时也依赖于新型更特异能诱导对开启抗