《伤寒论》六经辨证之我见

《伤寒论》六经辨证之我见《伤寒论》以三阴三阳表示伤寒病证的形成、发展和变化规律。后世医家总结出六经辨证,对六经的本质研究形成各种学说,有经络说、脏腑说、气化说、部位说、阶段说、症候群说、综合说等。六经辨证包含了太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴六气病机,并蕴含着“阴、阳、表、里、寒、热、虚、实”八纲。历代研究《伤寒论》者众多,迄今有医家逾700人,产生专著1700多部,发表论文逾3万篇。从源到流,从本到末,从内涵到外延,有以文解论、以经解论、以论解论、以注解论、有以心解论等。历代医家多重视六经实质的研究并形成了多种学说,但解释六经离不开其所属脏腑、经络及气化功能。本研究以六经为纲,脏腑经络气血为目,用八纲作为纽带,对伤寒六经病证进行重新疏理,以揭示六经病证及其方系的变化规律,同时以各经的特性和组合分析六经变证。此外,就少阴心肾进行中西医理论汇通的探讨,以期为临床上急危重病症的中医治疗提供理论依据。1六经辨证是最经典和最根本的辨证体系张仲景“撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎卢》、《药录》并平脉辨证,为《伤寒杂病论》,合十六卷”,创立了六经辨证论治体系。《伤寒论》本无“六经”之说,六经之名源自《内经》。如《素问·阴阳应象大论》云:“六经为川”。《素问·气交变大论》云:“六经波荡,五气推移。”《灵枢·刺节真邪》曰:“六经调者,谓之不病”等。后世论《伤寒论》者,对六经演绎有经络说、脏腑说、气化说、部位说、阶段说、症候群说、综合说等。《伤寒论》以六经分病、论证、辨治并断转归,其三阴三阳论证,清楚地表达了疾病的病性、病位、病势和转归,实际上后来提炼出的“阴、阳、表、里、寒、热、虚、实”八纲辨证已在其中得到表达,后世温病的“卫、气、营、血”和“三焦辨证”也是以六经辨证为框架进行发挥和充实。既然三阴三阳已表达了整个有机体的各个层面和状态,其自然具有脏腑、经络的生理病理基础。仲景用三阴三阳去概括外感伤寒热病的发生、发展、变化及其辨证论治规律,通过观察反映疾病的客观记录,总结出机体在疾病反应过程中的病理现象,从而推断出机体各系统的机能,并归纳出其各种层次、各个阶段的病理表现即辨证,再提出治法和方药,创见性地使用了“汗、吐、下、和、温、清、补、消”治疗八法。《伤寒论》或以证论方、或以方统证,留下了113首经方垂范后世。经无数实践证明,经方不仅能治疗外感病,且对各种杂病、急危重症、现代临床各科病症都有很好的疗效。经方组方简炼、层次分明、药力集中、直对病机、疗效独特,常有杯覆之功,故历数千年而不衰,至今仍为临床所采用。后世很多方剂都是在经方的基础上变化而来,如肾气丸化出后世系列补肾方,理中汤变出四君子系列健脾补气方等等。三阴三阳最初源自于对自然界气候变化规律的认识,如《内经》中7篇大论的五运六气学说所表述的:初之气厥阴风木,二之气少阴君火,三之气少阳相火,四之气太阴湿土,五之气阳明燥金,六之气太阳寒水。这是对四季气候变化的规律性表达,而后来发展起来的外感六淫病因“风、寒、暑、湿、燥、火”也是按六气的异常变化推演出来的。《难经》曰:“伤寒有五,有中风,有伤寒,有湿温,有热病,有温病”。《内经》十九条有关病机的论述中除了“燥”,其他五气都包含在其中,可见古代对事物的认识都不离六气要素。仲景把三阴三阳应用于人体以表达机体的生理和病理反应,进行规律性的总结后而撰写出《伤寒杂病论》,通过三阴三阳把人体五脏六腑与自然界的规律性有机结合起来,体现了天人合一观、机体的系统整体观和辨证论治的精神,是一部理论与临床实际相结合的千古之作。2从六气病机和脏腑特性看六经病证方治的规律性纵观《伤寒论》各种病证,均包含三阴三阳各自的特性及相互影响,通过不同的组合而形成各种症候群,即六经病症,从其相应的方治中也体现出这种规律性。通过分析经方的结构功能,发现只要其病机相同,即可推知相应证的病理特性,这可更好理解为什么经方能广泛应用于多种疾病的治疗。西医研究疾病,首先充分利用现代各种科学检查手段寻求诊断疾病的线索和其病因病理,再寻找治法和药物,具有可重复性和科学性。这点中医也可借鉴。中医的病理本于阴阳,细分之则为三阴三阳,因此研究中医的病理病机,六经辨证更近根本。由于把握了六经这一病证的本质,故技术精湛的中医师只需用几个基本方加减不多的药味就能对付多种病症。2.1六气病机和脏腑特性结合形成各种伤寒六经病证《内经》六气本标中气论:少阳之上,火气治之,中见厥阴;阳明之上,燥气治之,中见太阴;太阳之上,寒气治之,中见少阴;厥阴之上,风气治之,中见少阳;少阴之上,热气治之,中见太阳;太阴之上,湿气治之,中见阳明。可见“风、寒、热、湿、燥、火”六气病机已体现在三阴三阳之中。再从六气之本标中气所从论:少阳太阴从本,少阴太阳从本从标,阳明厥阴不从标本从乎中。它表达了三阴三阳除具有自身阴阳的“标”特性外,还各具有六气的“本”特性,同时通过相表里的“中气”相关联。因此,以六气为“本”、阴阳为“标”、表里为“中气”这三系列要素的各种组合结合人体脏腑经络就变生出机体的种种病证,伤寒六经形成的各种证候都可由此推衍出来。故可认为伤寒六经的病机是各种疾病的基本病机,是伤寒六经辨证及其经方普遍地适用于临床各科病症的理论依据。2.1.1太阳病证治太阳,巨阳者也,主寒水,统持一身之表,诸经藩篱。其经行人身之后,膀胱小肠所属。太阳本寒而标阳,标本异气,病或从本或从标,从本则寒,从标则热。故病恶寒发热、头痛项强而脉浮。从热化则入阳明,从寒化则入少阴。寒与热聚,水与热结,水气不化,为痰为饮,合土为湿。太阳病各证及对应方剂如下:(1)表实证—麻黄汤(伤寒表实证);表里同病—葛根汤(表里不和、经气不利—刚痉、挟热利证),葛根加半夏汤(表里不和—呕吐证),大青龙汤(表寒里热—烦燥证),小青龙汤(外寒内饮—寒喘证);(2)表虚证—桂枝汤(中风表虚证);表里同病—桂枝加葛根汤(营卫不和、经气不利—柔痉证),桂枝加厚朴杏子汤(外寒内虚—寒喘证),桂枝加附子汤(卫阳虚—漏汗证),桂枝去芍药汤(里阳虚—脉促胸满证),桂枝去芍药加附子汤(胸阳虚衰—脉微恶寒胸满证),桂枝新加汤(营卫不足—身痛证);(3)表郁证—麻黄桂枝各半汤(表郁平剂),桂枝二麻黄一汤(表郁轻剂);表里同病—桂枝二越婢一汤(表寒里热—轻证);(4)里虚证—桂枝甘草汤(心阳虚—心悸证),桂枝甘草龙骨牡蛎汤(阳虚神浮—躁烦证),桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤(阳虚痰扰—惊狂证),桂枝加桂汤(阳虚水逆—奔豚证),干姜附子汤(阳气虚衰证),茯苓四逆汤(阴阳两虚证),真武汤(阳虚水停证);(5)蓄水证—五苓散(膀胱气化不利—经腑证),文蛤散(湿热内阻—内烦渴或不渴证);(6)水气证—茯苓桂枝甘草大枣汤(阳虚饮动—脐下悸证),茯苓桂枝白术甘草汤(脾虚水逆证),茯苓甘草汤(胃虚水停证),桂枝去桂加茯苓白术汤(脾虚水停证);(7)畜血证—桃核承气汤(下焦瘀热证),抵当汤(下焦瘀结—重证),抵当丸(下焦瘀结—轻证)。2.1.2寒热痰湿水饮杂合病证治寒热痰湿水饮杂合病各证及对应方剂如下:(1)大结胸证—大陷胸汤(水热互结—重证),大陷胸丸(水热互结—轻证);(2)小结胸证—小陷胸汤(痰热互结证);(3)脏结证(水寒凝结证)—无方;(4)风湿证(风寒湿博结证)—桂枝附子汤(邪在经),白术附子汤(邪在肌),甘草附子汤(邪在筋骨);(5)寒实结胸证—三物白散(寒痰聚结证);(6)饮证—十枣汤证(饮停胸胁—胁满短气证),瓜蒂散(饮阻胸膈—涌吐剂)。2.1.3少阳病证治少阳,阳之少者也,主相火,主枢机。其经行人身之侧,布肋胁,胆与三焦所属。少阳本火而标阳,标本同气,其病从本,易郁而化火。其病“口苦、咽干、目眩”,“往来寒热、胸胁苦满、心烦喜呕”,脉细弦。出则兼表,入则兼里,居半表半里。少阳病各证及对应方剂如下:(1)表证—柴胡桂枝汤(太阳少阳证);(2)半表半里证—小柴胡汤(正少阳证);(3)里实证—大柴胡汤(少阳阳明—热结证),柴胡加芒硝汤(少阳阳明—燥结证),柴胡加龙骨牡蛎汤(三阳合病、水火乖乱—惊谵证);(4)里虚证—柴胡桂枝干姜汤(少阳太阴—胆热脾寒证);(5)血热证(热入血室证)—小柴胡汤,刺期门。2.1.4阳明病证治阳明,盛阳者也,主燥土,多气多血,主津液所生病。其经行人身之前,胃与大肠所属。阳明本燥而标阳,标本同气,火就燥,其病燥热,易耗气伤津。身热、汗自出、不恶寒反恶热、口渴、脉大,甚则腑实燥结。其病从乎中气湿土,则燥从湿化,湿胜阳微。阳明病各证及对应方剂如下:(1)实热证—白虎汤(邪热炽盛—阳明经热证),三承气汤(燥热聚结—阳明腑实证);(2)虚寒证—甘草干姜汤(胃阳虚证);(3)气阴两虚证—白虎加人参汤(津气两伤—热盛烦渴证),竹叶石膏汤(气阴两伤—余热未清证),麦门冬汤(出自《金匮要略》);(4)血热证:①畜血证—抵当汤(瘀热互结证),②衄血证(热伤血络证)—无方(《温病条辨》用犀角地黄汤),③下血证(热入血室证)—刺期门。2.1.5太阴病证治太阴,阴之多者也,主湿土,主脾之运化,有赖阳气温煦。太阴本湿而标阴,标本同气,故病从本,多寒湿。病“腹满而吐、食不下、自利不渴、时腹自痛”。水流湿,易合少阴。太阴病证治各证及对应方剂如下:(1)实热证—麻子仁丸(肠热津亏—脾约证);(2)虚寒证—理中(丸)汤(脾阳虚证),四逆汤(脾肾阳虚证),桂枝人参汤(脾阳虚兼表证),厚朴生姜半夏甘草人参汤(脾虚气滞证),黄芪建中汤(出自《金匮要略》),当归建中汤(出自《备急千金要方》),归芪建中汤(出自《皇汉医学》);(3)气虚证—四君子汤(出自《圣济总录》),补中益气汤(出自《内外伤辨惑论》);(4)血证—归脾汤(出自《正体类要》),黄土汤(出自《金匮要略》);(5)阴虚证—桂枝加芍药汤(脾阴亏虚—腹痛证),桂枝加大黄汤(脾阴亏虚—实滞证),芍药甘草汤(津血亏虚—痉痛证),芍药甘草附子汤(阴阳两虚—痉痛证),小建中汤(气血两虚—心中悸烦证)。2.1.6阳明太阴寒热燥湿杂合病证治阳明太阴寒热燥湿杂合病各证及对应方剂如下:(1)胸膈热证—栀子豉汤(胸膈郁热—虚烦证),栀子甘草豉汤(烦热—少气证),栀子生姜豉汤(烦热—呕吐证),栀子厚朴汤(烦热—中满证),枳实栀子豉汤(烦热—积滞证),栀子干姜汤(烦热—中寒证);(2)肺胃肠热证—麻黄杏仁甘草石膏汤(肺热—喘证),葛根黄芩黄连汤(大肠湿热—下利证),黄芩汤(少阳胆热—下利证),黄芩加半夏生姜汤(少阳胆热—呕利证);(3)脾胃湿热证(黄疸证)—麻黄连翘赤小豆汤(湿热蕴结—兼表证),栀子柏皮汤(湿热—热重证),茵陈蒿汤(湿热并重证),茵陈五苓散(出自《金匮要略》);(4)寒热错杂证(痞证)—大黄黄连泻心汤(胃热证),附子泻心汤(里热外寒证),半夏泻心汤(痞—呕利证),生姜泻心汤(痞—噫食下利证),甘草泻心汤(痞—虚利证);旋覆代赭汤(痞—痰阻气逆证);五苓散(痞—水气阻逆证);黄连汤(上热下寒—腹痛欲呕证);(5)大肠燥结证—蜜煎导方,土瓜根(方缺),猪胆汁方,麻子仁丸(脾约证)。2.1.7少阴病证治少阴,阴之少者也,主心肾水火二脏。少阴本热而标阴,标本异气,病或从本,或从标,故有寒化、热化两途。心阳虚衰则见“脉微细、但欲寐”,恶寒蜷卧、心烦躁、二便清利、口渴欲饮;肾阳虚衰则见水湿泛滥、寒湿浸渍、泻利滑脱,甚则四肢厥冷、亡阴亡阳。火性炎上则心中烦不得卧、咽干咽痛、舌红脉细。少阴病证治包含心阳虚、心阴虚、肾阳虚、肾阴虚。心阳虚包含:(1)表里虚证—麻黄细辛附子汤(少阴阳虚—重证),麻黄附子甘草汤(少阴阳虚—轻证);(2)里虚寒证—同太阳病里虚证;(3)虚衰证—四逆汤(阴盛阳衰—肢厥证),通脉四逆汤(阴盛阳衰—格阳证),白通汤(阴盛阳衰—戴阳证),白通加猪胆汁汤(阴盛阳衰—格拒证),四逆加人参汤(亡阳津伤证),通脉四逆加猪胆汁汤(亡阳液脱证)。心阴虚包含:(1)失眠证—黄连阿胶汤(心肾不交证);(2)咽痛证—甘草汤、桔梗汤、苦酒汤(邪热客咽、痰火郁结证);(3)心悸证—炙甘草汤(阴血亏虚—脉结代证)。肾阳虚包含:(1)厥逆证—同心阳虚衰证;(2)水湿证—真武汤(阳虚水泛证),附子汤(寒湿凝滞证);(3)利证—赤石脂禹余粮汤(下元不固—滑脱证);(4)血证—桃花汤(阳虚寒凝—下利脓血证);(5)咽痛证—半夏散及汤(阳虚痰凝证)。肾阴虚包含:(1)咽痛证—猪肤汤(阴虚燥热证);(2)淋证—猪苓汤(水热互结—小便不利证),烧裈散(邪毒蕴结—阴阳易证);(3)水湿聚结证—牡蛎泽泻散(湿热壅滞证);(4)火炽津枯证—大承气汤(热结肠腑证)。2.1.8厥阴病证治厥阴,阴之将尽,阳气复生,为阴阳之枢纽,主心包与肝,其经上通巅顶、下绕阴器,主沟通营卫、上下。厥阴本风木,病从乎中气少阳相火,木从火化,风火相煽。故其病多寒热错杂,厥热胜复,厥、利、呕、哕,或虚风内动、化火动风、热厥神昏。厥阴病各证及对应方剂如下:(1)热证—白头翁汤(肝经湿热—下利证);(2)寒证—当归四逆汤(血虚寒凝—手足厥寒证),当归四逆加吴茱萸生姜汤(血虚寒凝—脏寒—冷结关元厥证),吴茱萸汤(肝寒犯胃—浊阴厥逆证);(3)寒热错杂证—乌梅丸(上热下寒—蛔厥、久利证),干姜黄芩黄连人参汤(胃热脾寒—格拒证),麻黄升麻汤(肺热脾寒—上吐脓血下利证);(4)厥证—四逆散(肝郁—阳厥证),瓜蒂散(胸膈饮阻—痰厥证),茯苓甘草汤(胃虚—水厥证),白虎汤(阳盛—热厥证),四逆汤(阳虚—寒厥证),温灸关元(冷结关元—寒厥证);(5)呕、哕、利证—四逆汤(阴盛阳虚—呕利证),小柴胡汤(胆火犯胃—呕吐证),小承气汤(热结肠腑—下利证),栀子豉汤(胸膈郁热—下利证),通脉四逆汤(阴盛格阳—寒利证),白头翁汤(肝经湿热—下利证),吴茱萸汤(肝寒犯胃—呕吐证),桂枝汤(表里失和—干呕证);(6)厥热胜复证—厥热相等(愈),热多于厥(愈),厥多于热(恶化),厥回热不止(转化—咽痛喉痹、痈脓便血)。从以上六经及所属脏腑特性可知,百病皆以阴阳为纲,六经交会,脏腑相关,经络相连,随着六经波荡、五气推移、风火相煽、寒热互济、燥湿相合、水流湿、火就燥的自然法则的生生化化而形成各种病证。中医的天人合一观、整体观及其辨证论治与实践的紧密结合在《伤寒论》中得到充分体现。3论少阴心与少阴肾3.1少阴心以下试从三个方面分析其所包涵的内容和意义。(1)心藏神,主血脉。临床上危重病症到最后阶段可发展为心衰、休克或循环衰竭。少阴病提纲“脉微细,但欲寐”或心烦躁、恶寒、蜷卧、手足厥冷等,与临床上心衰、休克的表现一致。而太阳病变证的心阳虚证的心脑症状与心主血脉、心主神明是基本一致的。救心即救脑,脑对缺血缺氧最敏感,目前判断临床死亡不是心跳停止而是不可逆转的脑死亡。少阴病的表现即是典型的心脑症状,四逆汤即是少阴病阳气虚衰证的主方,因具强心作用早已制成针剂用于临床抢救治疗心衰,其疗效为中西医所公认。(2)心肺功能密切相关。根据中医理论,心为君主之官,通神明、主血脉;肺为相辅之官,朝百脉、通调水道。显然,心肺功能密切相关,二者共主循环系统。心为火脏,属少阴,太阳为巨阳,主寒水,火加于水则蒸腾气化,推动全身的血液运行,即血液循环。因此,少阴太阳二者互为表里,统一身之阳气。可见,少阴与太阳系统涵盖了心、肺、血液及部分泌尿系统功能,太阳病中的麻黄汤系、桂枝汤系、桂甘系、桂苓系、麻杏甘石汤、桃核承气汤和抵当汤(丸)等都是这些系统疾病的治疗方剂。再如中药麻黄,其宣肺利水作用,主要通过有效成分麻黄碱作用于α受体而产生通鼻、舒张支气管和兴奋心脏的作用,通过强心而增加肾血流量以利尿,这是麻黄强心、利尿和平喘的药理机制。又如补肺气药人参、黄芪用于脱证(类似于临床心衰、休克)具有显著的治疗效果,这是心肺相关的另一例证。(3)心血管属同一解剖功能系统。心主血脉,除了心泵的动力功能外,也与血管之通塞密切相关。劳力者多犯肺疾(呼吸系统疾病),而劳心者更易患心病(心脑血管疾病),符合临床实际。高血压病、高血脂、冠心病、动脉硬化症、脑中风等现代心脑血管共患疾病,是对中医心主血脉、主神明的最好诠释。3.2少阴肾肾藏精,主生长发育、生殖与脏腑气化,主水,司膀胱气化,主纳气,这些关乎人体遗传、生殖、内分泌、泌尿及呼吸系统功能。肾单位主要有排泄和调节水液代谢作用,即“决渎”之功,而生殖、垂体等所主宰的机体生长、发育、代谢等这些重要的功能都可看作中医“肾”的功能范畴,因其功能强大,故称“作强之官”。中医理论认为,上焦如“雾”,为水之上源;中焦如“沤”,泌别清浊,指胃肠的消化吸收和固体废物排泄;体内水溶性代谢废物过滤排泌和营养物质重吸收则由肾脏的肾单位进行,生成的尿液由膀胱贮藏与排泄,由肾气(骶丛的盆神经支配司其开合,故下焦如“渎”。肾主水体现在以下3个环节上:其一,肾单位的球—管平衡功能;其二,肾小管的水袢部对原尿的稀释与浓缩是肾脏的固有功能,相对恒定;其三,真正对尿量有调节作用的主要在远曲小管—集合管,后者对水盐的吸收受醛固酮、抗利尿激素的调节。水肿西医多与肾脏、心脏和肝脏的病变