中心静脉压监测

中心静脉压监测中心静脉压中心静脉压(centralvenouspressure，CVP)是指血液经过右心房及上、下腔静脉时产生的压力，其主要反映的是右心前负荷的指标，主要决定因素有循环血容量静脉血管张力、右心功能等。单纯从CVP指标上来看，一般认为CVP的正常值约为5-10cmH2O；CVP<5cmH20表示血容量不足；>15cmH20提示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高；若CVP超过20cmH20时，则表示存在充血性心力衰竭。目的1.了解有效血容量、心脏功能。2.对不明的急性循环衰竭进行鉴别。3.对需要大量补液、输血的患者，观察其血容量的变化，预防循环功能超负荷。4.对危重症患者紧急情况下作为输血、输液的通路。适应证1.各种休克、急性循环功能衰竭及严重创伤的危重患者。2.各类大、中手术,尤其是心血管、脑和腹部大手术的患者。3.需要大量输血、输液和使用大剂量血管活性药物的患者。4.血压正常但伴有少尿或无尿的患者。CVP的影响因素CVP由四部分组成：①右心室充盈压；②静脉内血容量产生的压力（即静脉内壁压）；③静脉收缩压和张力（即静脉外壁压）；④静脉（端）毛细血管压。CVP受心功能、循环血容量及血管张力三个因素的影响。CVP作为前负荷指标的基础室壁张力取决于心腔内部与外部的压力差即跨壁压(transmuralpressure，Ptm)。生理情况下，右室内部的主要压力为右室充盈压，外部压力主要为胸腔内压。呼气末，胸腔内压接近于零，在右室舒张末期右室充盈，此时CVP、右房压、右室压达到平衡，CVP与Ptm近似相等。操作前准备1.患者准备(1)告知患者置入中心静脉压导管的目的方法及注意事项,取得患者配合(2)皮肤准备:置管前查看患者拟置管处皮肤有无破溃、疤痕，并进行皮肤清洁,经股静脉途径置管的患者备皮范围为脐下至大腿上1/3。(3)体位:

若经右侧颈内静脉穿刺，协助患者取平卧位且头偏向左侧:若经右侧锁骨下静脉穿刺，给予患者仰卧位，肩下垫枕;

若经股静脉穿刺,协助患者取仰卧位。操作前准备2.物品准备中心静脉导管、压力传感器、加压袋、压力监测模块及传感导线、无菌手套、无菌治疗巾、碘伏、静脉切开包、10%利多卡因注射液、无菌注射器、肝素盐水、敷料。操作前准备中心静脉一般选择颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉等。暴露管路，中心静脉置管处无红肿，无渗血渗液，敷料固定在位。操作流程1.护士洗手、戴口罩,携用物至患者床旁,核对患者床号、姓名、床头卡及腕带。2.向患者做好解释工作。3.连接管路用肝素盐水连接压力传感器且排空传感器内的空气，并确保整个管路连接紧密。使用加压袋对肝素盐水进行加压，使压力保持在300mmHg左右。肝素盐水注明配制时间，每天更换并悬挂标识(测压套件)。压力传感器注明使用时间，每4天更换。4.协助医生消毒穿刺处皮肤,准确递送各种无菌物品。5.协助医生抽吸10%利多卡因注射液。6.待医生置管成功后，使用透明敷料或无菌纱布敷料覆盖穿刺点并注明换药时间。操作流程7.使用传感导线连接监护仪和传感器，将传感器连接中心静脉的“Distal端，记录中心静脉导管插入体内刻度。8.校零患者取仰卧位，将换能器置于患者第4肋间与腋中线交叉处转动三通阀门关闭患者端，使得压力传感器与大气相通，按下监护仪上的“校零”按钮，直至监护仪上CVP监测数值显示“0”,再转动三通阀门，使传感器与患者静脉相通。嘱患者平稳呼吸，待中心静脉波形稳定后，记录CVP数值。9.双腔中心静脉导管“Proximal”端连接输液。10.遵医嘱测量并记录CVP数值。11.中心静脉导管与压力套装连接的近心端，粘贴蓝色纸质标识并注明穿刺时间。零点位置体表定位时，较常用的位置包括：仰卧位腋中线第四肋间水平或仰卧位胸廓前一后径垂直距离上1/3水平。近年来，有学者认为采用仰卧位胸骨角水平面下5cm水平更为严谨。腋中线位置比基于胸骨角的测量值高约3mmHg。测量位点呼气末期CVP波形“c”波的底部“z”点处，该点反映收缩期开始前有心室的最终充盈压。需排除血管外因素如心包大量积液、腹腔高压、正压通气等情况的干扰，因为心腔外部压力增加，可使CVP继发性增加，而实际上Ptm减小，前负荷下降。注意事项1.保持中心静脉导管各部位连接正确，且通畅、无气泡、无打折。使压力袋压力保持在300mmHg左右，每2小时挤压换能器冲洗管路。2.保持中心静脉导管固定牢固,交接班时查看导管刻度。3.测压时，应暂时关闭输液，以避免输液对测压的影响。4.选择合适的标尺，监测中心静脉压及波形。典型CVP波形有3个正向波(a、c、v),2个负向波(x、y),不同患者其CVP显示的波形不同。如肺动脉高压的患者，其v波增大;三尖瓣狭窄的患者其a波被放大;心房颤动时a和x波可不出现。5.若患者体位发生改变,应及时校对零点注意事项6.当患者咳嗽、咳痰、呼吸受限时，会影响到CVP的数值。测量CVP时，应嘱患者平稳呼吸。7.每2小时观察穿刺点有无红肿、渗血、渗液等，并及时记录在护理记录单上。8.换药透明敷料常规每7天更换，纱布敷料48小时更换。9.测量中心静脉压时需暂停使用血管活性药物，不可与血管活性药物同在一条静脉通路，需要在病人平静状态下进行，机械通气应用PEEP者，病情许可，需暂停使用等。注意事项10.定位前向病人告知：中心静脉压监测需定位，为了使定位更准确，需要暂时解开病人衣扣，以取得病人配合压力传感器位置平病人腋中线第四肋间。（也有说压力传感器位置平胸径中点第四肋间处。）注意事项11.测量管理加压袋的压力建议设置为300mmHg，加压袋的使用可以通过系统持续输送3-4mL液体，以保持导管尖端通畅并防止远端腔内出现血凝块。冲管的液体应保持在超过袋子的四分之一，以防止出现如读数不准确、管路堵塞、空气进入以及CVC尖端血凝块形成等问题。CVP和容量反应性1.容量反应性满足条件容量反应性的存在需要同时满足两个条件：①左右心室的功能均处于心功能曲线的上升支；②液体输注增加张力性容量导致体循环平均充盈压(meansystemicfillingpressure，MSFP)的增加大于CVP的增加，从而增加静脉回流的压力梯度。盖顿定律，回心血量等于心输出量，如果输液引起MSFP增加，也引起CVP增加，这时候MSFP差值和CVP差值没有增加，回心血量是增加的如果患者CVP越高，那么容量反应性阳性的概率就越低。CVP和容量反应性连续CVP与CO监测下进行补液试验，若CO增加超过10%-15%，表明患者存在容量反应性。若CO未明显增加，则可能有以下两种原因：①患者存在心功能不全，补液前患者心功能状态已处于Frank-Starling曲线的平台期因而无容量反应性；②初次给予的液体量未能增加足够的回心血量以达到增加前负荷的目的。这两种情况可根据CVP的变化来鉴别，前者可出现CVP明显增高，此时应立即停止补液；而如果是后者，则CVP变化不明显，可追加补液后再行评估。CVP和容量反应性2.经典的“5-2”原则

液体负荷后ΔCVP≤2cmH20，说明容量反应性良好，可继续补液；若ΔCVP≥5cmH20，则提示容量反应性差，说明液体已足够，需要停止快速补液；如ΔCVP在2-5cmH2O之间，要暂停快速补液，10分钟后再作评估，直至ΔCVP≥5cmH20。CVP和容量反应性3.心肺交互作用自主呼吸状态下，呼吸周期中胸腔内压的变化对CVP影响的不同也会对容量反应性评估有一定帮助。Magder等的研究发现，如果患者吸气时CVP降低≥1mmHg，被视为呼吸反应阳性，预测将对容量有反应性。CVP和容量反应性4.液体复苏的前提

存在容量反应性是急重症患者进行液体复苏的前提。单一静态CVP对容量反应性的预测价值有限，而“极端值”(

<6mmHg)对指导急重症患者液体复苏可能有一定作用。根据补液后CVP变化判断患者有无容量反应性有一定价值。自主呼吸介导的CVP变化对容量反应性评估也有一定帮助。CVP和容量反应性5.CVP和CO

血流动力学变化及其可能原因CVPCO可能原因降低升高心脏功能增强升高降低心脏功能恶化升高升高回心血量增加降低降低回心血量减少不变升高心脏功能和回心血量均增加不变降低心脏功能和回心血均减少并发症护理1.感染如患者出现体温升高，且在置管周围部位出现炎症和化脓的表现时，则应高度怀疑患者发生导管相关性感染。处理：应立即拔除中心静脉导管.进行导管尖端细菌培养。加强手卫生、严格无菌操作、正确选择消毒剂、合理更换敷料等措施可以降低导管相关性感染的发生率。责任护士进行导管穿刺点处皮肤消毒时，宜采用2%氯己定进行消毒。敷料则一般使用甲壳质医用敷料或无菌纱布敷料覆盖穿刺点。当甲壳质医用敷料或纱布敷料潮湿、松动或受到