医学的建构与建制课件

医学的建构与建制王一方北京大学医学部医学的建构与建制怎样一个“埃菲尔铁塔”

建设-建构-建制医学：观念建构，知识演化，学术建构医院（商业）建制，政府医事管理，医学（NGO，NPO）自治组织医学的建构与建制埃菲尔铁塔医学的建构与建制艾菲尔工程师医学的建构与建制艾菲尔铁塔建设工地医学的建构与建制塔底建成医学的建构与建制端仪初现医学的建构与建制最后的吊装医学的建构与建制装扮一番医学的建构与建制生命与疾病：另一种解读

医学知识的进化与医学模式的演化自然和文化，科学与技术，革命与进步，国家与民族、创新与模仿（照搬，日本搬欧洲，美国搬欧洲，中国搬日、美）医学模式的划分：（发现博物学与进化论的意义）渐进与革命：库恩的学说：科学革命的结构实验主义与发明（文艺复兴以后的300年）研究动员与组织：小科学与大科学，国家（高血压、慢阻肺防治协作组）与国际协作（人类基因组计划、全球控烟计划）宏大建构与宏大愿景：干预疾病到干预生命（生殖、衰老与死亡），控制疾病到管理健康，技术化的生命图景（克隆人方案，机器人方案）医学的建构与建制医学观念：多样性历史的多样性：不同时期有不同的观念，不同地域有不同的观念类型意义：古希腊医学、古罗马医学，古代阿拉伯医学，古代中国医学当代的多样性：中-西医并存，对话，借鉴唯一性（绝对主义）：科学主义与民族主义的抗辩医学的建构与建制医学模式:观念史的展开医学模式（MedicalModel):哲学与历史的研究径路。研究纲领：认识论（哲学）的视点与视域。一种医学模式镶嵌一种研究纲领。医学模式的叩问，脱离了具体的事件和人物线索，以一种鸟瞰式的眼光考察历史上的人们用什么观点和方法来研究和处理健康和疾病问题，是对健康和疾病的总体关照和哲思洞察，从而扼要地勾画出某一时代医学、卫生、保健的总体特征。其中不乏哲学把握和社会文化心理积淀的解读。医学模式研究有两个基本节点，一是疾病谱、死因谱和病因、健康危险因素的变迁，二是医学（哲学）观念和疾病思维方式的形成与演进。医学的建构与建制研究纲领:一种认知“骨架”一个时代的医学就有一种主流的研究纲领。与医学模式相伴而立。有怎样的医学模式就有怎样的研究纲领，是医学模式的认知内核。交叉重叠性：医学模式的演化并非是完全由一种模式替代另一种模式，而是有交叉重叠，只是某种模式在一定历史阶段中占据主导的地位。阶梯渐进性：由于医学的复杂性，医学模式的演化也呈现出复杂的曲线。总体看，医学模式的演化是渐进的、而非革命性的。交互竞争性：由于几种医学模式的重叠、并存，自然会产生医学模式之间的竞争与博弈。医学的建构与建制自然哲学的医学模式这个模式出现在文化的轴心时代（古希腊、中国的先秦诸子百家时代），映射出古代人文主义的自然观、生命观、医学观。以及道德化的职业理解。完成了古典人文主义思想、价值（知性精神、智慧人格）的奠基，系统人文知识（自然哲学、数学、天文学等）与范畴（人与神、人与自然、科学与宗教、技术与艺术）的开创和完善。它的研究纲领是哲思的，也是自然的。医学的建构与建制希克格拉底的时代在医圣希克格拉底那里，医学=美德+技艺（技术与艺术），医术的第一要义是解除病人的痛苦，或者至少减轻病人的痛苦。······要对病人证明医术不仅存在，而且是一种强大的力量。《希波格拉底文集》（72篇，53题）两大主题：德行与技艺。内容注重实际，思维活跃。他在《论艺术》中指出：“医术是一切技术中最美和最高尚的。”

《希波克拉底文集》中最具影响力的内容是“希波克拉底誓言”，它保存了古老的职业道德箴言与仪式。医学的建构与建制《易经》时代在中国：最早将医学定格为《易》学，其一，“医者，易也”（变化的学问）——医学是一门自然哲学。其二，“医者，臆也”（由臆达悟），——

医学的方法是思辨与类比（观察），其三，“医者，艺也”，成乎在个体修炼。后来，阴阳五行，五运六气学说纷纷加入医学的解释系统，增加了早期医学的玄妙特征。医学的建构与建制神灵主义医学模式与自然哲学时代伴行，上古的人们基于对流行性瘟疫等急性、重症疾病暴发、失治与失控的极度恐惧，催生了对于超自然神秘力量（上帝、神灵）的敬畏，以及对于自然界道德报应论（惩罚说）的猜度，（而未必基于迷信，而是出于无助、无奈和无知，迷信说的解释带有强烈的现代偏见），人们渴望得到上帝的庇荫，通过与神灵对话（所谓“交天地，通鬼神”），以便消除疾病的心理颠簸与道德紧张（事实上获得了心理和道德上的疏解），仅仅作为虚幻病象的起点，从巫术，人们建构了疾病与生命的想象世界。医学的建构与建制存在的合理性巫医都曾经是医学的祖始，中国早期“医”字便源自“巫”或“酉”（酒），传说中的名医都以“巫”为名，如早期医学文献中出现的“巫彭”、“巫阳”、“巫凡”等，后来，在宫廷医学建制中还专设“祝由”一科。古巴比伦人认为蛇是治病之神（古希腊的医疗之神是阿波罗），为了感谢他治好了人类的疾病，把他刻在祭献物品上，时至今日，世界卫生组织（WHO）的标志仍然是一只蛇杖。对于原始人（包括现代社会里的原始部落）来说，神秘、荒诞（现代人的禁）是一种生活，一种精神想望和心理需要。它的研究纲领既是唯灵论的，宗教的，也是体验的、冥想的医学的建构与建制野性思维：宽容的解读巫术及其宗教化的医学带有野性思维的印痕，是异类的、科学（现代）的医学知识之外的一类建立在某种体验（与冥思）之上的（异端）思想和学说。也包含了某些日常生活、艺术、宗教中拨动我们心灵的智慧，它们是一些拒绝被科学理性的概念和逻辑分析的“原发”体验与冥思（如经络感传现象，梵、道、太极、佛性、禅、悟等思辨境界）这类不寻常的体验往往给体验者以极大的激发、启示、信心和灵感。由此引发疾病的自愈机制，成为特定文化心理结构的人群实施心理治疗的“扳机”和替代。在历史学家那里，客观与随缘，感性与知性，荒诞与理性的映照、互补才构成一部宽大的史书。医学的建构与建制博物学的医学模式博物学模式的研究纲领既是自然的，又是人文的、心灵的。皮克斯通（英国学者）：医学探索三部曲——“博物学-分析-实验”博物学记录多样性和变化。它是分析科学的前提，分析是通过解剖细节来寻找秩序。随后的实验则是将已知的属性组合起来进行操控，寻找新属性。中国医药学所展现的医学模式属于发达的博物学路径（尽管“分析-实验”环节没有得到充分的伸张）。医学的建构与建制本草药物学的发现现代人大概都是由李时珍知道“本草”这个词的，因为他那本在中国医学史上声名显赫的《本草纲目》，以本草指代中药，通常的理解是因为草本药物占了中药的绝大多数，含有以草为本的意思，明朝的文人谢肇制觉得另有原因，他以为是因为“神农尝百草以治病，故书以谓之本草”，最早的中药都是神农氏亲口尝出来的，还“一日遇七十毒”，先贤的这番辛苦和奉献当然应该被后人谨记，所以，应该以本草统称中药，大概这个观点容易被认同。深究起来，本草反映了中国人在医药认识上的一种特别的态度，主张人与自然交汇与交融，哲学家们喜欢称之为自然主义。说起来，还不能叫东方自然主义，因为在远古时代，也有类似的思维和作品，譬如成书于公元前40年的《德麦特雷亚医学全书》第五卷（药物卷）收集了地中海沿岸的600种植物药，后来，英国学者将它译成英文，书名干脆就叫《希腊本草》（《TheGreekHerbal》）。医学的建构与建制本草之“本”本草的要害不在“草”，而在“本”，本是根本，医学不是主张人为本吗？草怎么也是“本”呢？，是的，在天地之间，自然万物是相互融通的，农耕社会出现之后，田垅里的稻黍果蔬成为供养的主食，山川的百草又为人们却病疗伤，敬畏之心、感怀之心悄然而生，草木有情，草木有灵的观念十分流行，追溯历史上那些美丽的中药传说，几乎都是人与草木通声息的模式。最能体现这种主-客体之间近距离关系的是众多“人参的传说”，这些传说可能故事情节各有不同，但主人公“人参”一定是大山里的精灵，通人性，知善恶，不管遇到多少困苦，它的终极使命就是拯救危难中的人们，最后舍身救人。同样美丽的故事情节还会出现在“灵芝的传说”（多是“一个美丽的仙女”的化身）“冬虫夏草的传说”（一个令人感动欲泣的孝子故事）等药物传奇之中，久而久之，它化作一种中国人特有的对于“绿色药物”的依恋情怀。医学的建构与建制本草背后的博物学精神本草之本在于弘扬自然之道，《本草纲目》所倡导的博物学精神与方法是体验之途，实践之门。北京大学吴国盛先生曾指出：博物学是人类最古老的科学，它是人类与外部世界打交道的最基本方式。博物学是在人类与自然的直接交往和对话中产生的，它的内容既包括生活（职业）的手段，也包括生活（职业）的意义等。本草的博物学历程是十分丰富的，其中既有自然主义、客观主义的采药、种药、制药、用药过程，使得本草知识技术化、体系化、序列化，也有心灵化、审美化、玄学化的品药、悟药、咏药过程，使得药通神灵。对于这些另类的东西，我们不必急于按照现代药物研究的模式判定其优劣，而是应该深入进去琢磨一番，寻找具有开启新知的类型意义。医学的建构与建制进化论医学模式进化论的研究纲领是进化论，但是，他们常常跳脱当下的疾病因果分析，寻找更加遥远的疾病因果递转关系，因此略带一些活力论与宿命论的痕迹（在进化论学者那里，进化不过是造物主的纠错与提升的历程）。进化论的模式还处在书斋之中被少数学者所搬弄，对于主流医学还不构成太多的警示或替代效应，但对于矫正还原论语境下的“近视症”、“窄视症”有一定益处。进化论学者“胃口”太大，他们试图用进化原理解释一切生命、健康和疾病现象（如性与生殖，精神疾病等），成为普世的理论，大概这一天还相当的遥远。医学的建构与建制改变了疾病的提问路径和方式他们认为任何疾病都有两个病因，一个是近因，如感染因素、气候不适，生活起居反常等，另一个是远因，它与人类进化中的选择、设计息息相关，如同人的鼻孔总是朝下而不是朝上（那样下雨天很容易积水），而呼吸与进食公用一个通道就是进化中的一个败笔（常常因为开启失当而呛咳，儿童甚至发生气道阻塞而窒息），他们还诘问为何孕妇急需营养补给却还常常发生妊娠呕吐，组织营养的摄入，动脉粥样硬化为何没有自我修复能力，这些问题本该在进化途中通过自然选择予以克服，但是却依旧如故？他们还批评临床中对于感染病人的处置滥用退烧药物，认为，此时的高烧恰恰是进化选择中对于病原体的最佳体内应激状态，同样，补铁疗法也违背了体内对病原体实施铁元素管制的进化选择，感染退烧、补铁都属于“亲者通，仇者快”的“乌龙球”。医学的建构与建制衰老不可抗拒

坚持进化论研究纲领的生物医学家们对于当下抗衰老的研究尤其不已为然，将它等同于工程师去研究永动机，化学家去研究如何将铅块变成金条，衰老本来就是自然界物种选择与淘汰机制的工具，造物主不可能轻易放弃。衰老的中止，也就是进化的中止。进化的过程中延缓衰老的进展本就是进化论的让步和妥协。然而，红线无法跨越。而且老年期的延长必将以生活质量下降作为它的必然代价。他们甚至提出通过人类衰老的研究可以发现进化论的价值，衰老、死亡是生命的归途，也是自然规律中的铁律，它显然不是可以治愈的疾病，因此，无法改变。如果体内有一架控制衰老的生物时钟，即使找到它，也无法倒拨时针。医学的建构与建制达尔文主义的影响进步主义的历史观:演化=进化（线性提升），古-今、新-旧=优-劣乐观主义的医学未来观:医学的目的预设（生老病死）发生根本变化（一个悖论，在消解目的性中强化目的性）。利己与利他的冲突：适者生存，强食弱肉（竞争-表达-繁衍权争夺-遗传-种族延续//竞争-征服-加冕-狂欢）。自私—无尽的苦难—拯救：医学的诞生推荐阅读：道金斯《自私的基因》（基因世界观的确立）

医学的建构与建制生物医学模式生物医学模式是在文艺复兴之后实验医学的基础上发展起来的，不同的是，它更加注重生物学的特定规律探讨，因此，它的研究纲领依然跳不出还原论的范畴，同时还滋生出基因决定论的苗头。一百年来，除了生理学，病理学上大放光芒之外，突出的成就体现在细菌学、病毒学与免疫学方面，以及20世纪分子生物学（DNA、基因与克隆领域）的突飞猛进。直接为人类战胜传染病、免疫性疾病、遗传性疾病提供了理论准备，同时开启了基因治疗的新天地。由于自1901年开始，有了诺贝尔生理学或医学奖（由于化学奖常常颁发给生物化学项目，因此，许多基础医学的课题经常会获得诺贝尔化学奖，进入21世纪这种趋势尤其明显）的评选与颁发，生物医学模式作为主流研究模式的地位被大大地突显了。医学的建构与建制小科学时代:16—17世纪的科学研究者（科学家或科学爱好者）自筹资金自己设计与制造仪器与工具选择自己喜欢的，自己需要的主题从事研究一人或一家的事业，规模不大研究是充分自由的不受制于人或组织医学的建构与建制中科学时代:18—19世纪的科学

科学研究难度增加，综合性增强，人们向自然认知的广度与深度进军科学仪器的复杂性、精密性增强，需要职业的工匠或工程师来设计与制造科学经费的募集社会化，科学研究资本化，需要社会组织提供资助科学研究定向化，超越科学家个人兴趣，更加贴近社会需要与需求科学研究高组织化，科学组织体制化，资金、人才集群化投入科学成果社会化，成果大规模传播，接受社会道义与伦理批评科学家偶像化，各种评奖机制褒扬科学英雄医学的建构与建制大科学时代:20世纪以后的科学科学事业国家化科学发展立体化、综合化研究选择高度定向化，受控于政治与经济利益集团科技情报（信息）职业化、网络化科学成果社会化与高风险性科学组织集群化科学发展产业化、资本化，资源配置集约化医学的建构与建制社会系统研究路径的诞生

科学、技术与社会：内在分析结构-功能分析（默顿路径）：这种观点将科学看成是具有复杂结构的社会系统，随后对其社会体制的结构做精细的分析，由结构解释功能，很少研究科学知识的内容及其与社会因素的关系。默顿在《十七世纪英国的科学、技术与社会》运用此方法对科学的社会建制、科学的精神气质、科学的规范结构、科学交流、科学奖励机制、科学家的行为模式、科学中的优先权之争进行了深入研究。它只研究科学的宏观社会结构，而不研究科学知识产生的微观认识过程。劳丹批评它是“非认知科学社会学”代表作：本·戴维《社会中的科学家角色》，巴伯《科学与社会秩序》、克兰《无形学院》医学的建构与建制社会系统研究路径的诞生（2）

科学、技术与社会：内在分析计量分析方法：就是运用数学、统计工具对科学进行定量描述的方法。有数学统计分析、引证分析、内容分析。其本质上是对科学进行统计学的概括。注重数量关系分析，通过数量关系研究科学内部各个要素的关系。

A数学统计分析：默顿的《十七世纪英国的科学、技术与社会》同样广泛运用数学统计方法，通过大量文献的统计数据与分析，说明十七世纪英国上层社会特别是知识界对科学兴趣的普遍转移，有力说明了当时英国科学的社会结构随着科学兴趣的转移而发生的微妙变化。

B引证分析：利用科学引文索引（SCI）所提供的资料进行数量分析得出结论的方法。

C内容分析：是对传播交流的内容进行精确的数量分析，这种方法不研究行为，也不研究语言符号的意义，只是通过语言、符号的数量分析，如篇幅长短、篇数多少的统计来证明某个结论。医学的建构与建制社会系统研究路径的诞生（3）

科学、技术与社会：外在分析

1）社会实践方法：马克思、恩格斯研究科学的方法。观点是科学在社会生产中产生，在社会实践中形成，它反过来又通过改造技术来推动生产力的发展，最终引起生产方式和社会制度的变革。

2）历史背景分析方法：贝尔纳《科学的社会功能》：科学的作用、功能必须结合其赖以生存的社会环境来加以认识。医学的建构与建制技术图景的隐喻与忧思勾勒姆：在西方现代语境中，科学也有一个别称，叫“勾勒姆”（golem），其实，这是科学社会学家柯林斯的一个著名的比喻（一种隐喻）。英文词“golem”源自伊地语，依据公元4世纪的犹太教法典的记载，“勾勒姆”是指由某位亚圣（不是上帝本人）造出的“泥人”（不会说话）。上帝对他问话没有反应，就说：“你准是由我的某位同行造的，回归尘土吧。”柯林斯书中的叙述是：勾勒姆是犹太神话中的创造物，某位超人（拉比）用泥和水，通过咒语和魔法制造出来的具有人的许多特征的活物，勾勒姆的突出特点是强壮有力，而且越来越强壮，它的本性无所谓善恶，一般情况下它服从人的指令，为人类服务，还可以保护人免受敌人的伤害，但是，它却很笨拙、莽撞、有时很危险，如果未严加管束，很可能以其卤莽而伤害造它的人。利维坦：《圣经约伯记》中的两个怪兽之一，利维坦是水上的怪兽，比希摩斯是陆地上的怪兽。上帝之外，没有力量可以驾驭他们。医学的建构与建制新医学模式的创生1977年4月，《科学》杂志刊发了美国纽约州罗彻斯特大学医学院精神医学教授乔治•L•恩格尔的一篇长文《呼唤新的医学模式，对生物医学模式的挑战》，这便是后来成为当代医学观念变革思想旗帜的“生物-心理-社会医学模式”的首次亮相，或许并不像一些医学史家宣称的那样：“恩格尔开启了一个新的时代”，但它依然不失为当代医学思想史上一个巨大的惊叹号，一次显赫的精神事件，一场观念革命。当时，刚刚从“文革”梦魇中苏醒过来的中国医学界还处在与世界医学资讯的半隔离之中，未必有多少学者在第一时间读到这篇檄文。一直到1979年《医学与哲学》杂志创刊，新医学模式才受到中国医学界的推崇与重视，很快就成为我们医学职业语境中日渐流行的“公共话语”。医学的建构与建制没有桥墩的浮桥？有一种感叹：生物医学模式的城堡太精致，太坚实，太雄伟，我们根本无需去撼动它，只需在城墙脚下，为心理、社会的医学旨趣搭建两间偏房，作为他们闲聊或论争的茶室与咖啡吧，也成就了恩格尔的理想，这种思潮显然是误读了恩格尔的革命性志向。理论上也抹杀了医学的生物-心理-社会三元属性之间的不相容性和统一性实现的艰难。30年前恩格尔在医学观念上“红杏出墙”是否转变为当下医学理论与实践上硕果累累的丰实？呼啸而过的共话语、观念创新所树立的旗帜怎样才能转化为新的融会于临床和实验过程之中的研究纲领？这是一个当代医学思想史的命题。医学的建构与建制惯性的力量回溯30年的实践，尽管在许多场合，新医学模式尚未能成为基础学科与临床学科真正的研究纲领，但毋庸置疑的是，心理、行为、社会、环境因素对躯体健康与疾病的影响已成为医学界的共识；尽管目前尚缺乏可操作性的工具与掘进路径，但越来越多的项目和基金投入心理、行为和社会医学研究领域；尽管生物-心理-社会三类学科，在建构医学的证据与理解方面还存在相当的排他性，生物学与人文、社会学科在研究主旨及真理向度上也所呈现的不可通约性，在绝对数上生物医学研究依然保持着强大地优势。生物-心理-社会医学模式的多学科和跨学科研究也呈现出蓬勃发展的图景。有学者对1974－1977年与1999－2001年间《新英格兰医学杂志》《柳叶刀》《美国医学会杂志》及《内科学年鉴》四种重要医学期刊中提及生物－心理－社会医学的词汇进行了统计分析，结论是1999－2001间出现的次数是1974－1977年的100倍。医学的建构与建制夹生饭的困惑邓晓茫：“当今时代是一个浮躁的时代，对于一个几近丧失了原创力的民族来说，由外部输入的任何新鲜东西都是救命的稻草，人们忙不迭地用这些舶来品装点自己贫乏的生活，充实自己空洞的大脑，并为之沾沾自喜，我国学术界似乎根本不存在一个与国际学术界‘接轨’的问题，反倒是西方学术界跟不上我们血盆大口的需求，他们的不知从哪个角落里抖落出来的一个意向、一种动态，在那里还只是少数专门学者探讨的话题，在我们这里就已经炒得有了‘焦糊味’了。”恩格尔的生物-心理-社会医学模式在中国的命运也大致如此。我们今天对于新医学模式的理解依然停留在会议上赶浪头表态，或者是学院派学者重复诠释一些理论“命题”的水平。也有人企图消解恩格尔对医学观念的刷新价值，认为只不过是中国传统医学精髓的归纳与复述，或者是1948年世界卫生宪章中对健康定义表述的阐发，不过是常识的纲领化，因而不具备原创性和旗帜与宣言的精神价值。医学的建构与建制恩格尔的思想史价值与其说他是在讨论医学模型，不如说在讨论疾病模型；与其说在展示洞察力与智慧的彻悟，还不如说在罗列当代无奈的问题谱系。其表层主旨反映的是”补丁思维”、”问题求解”，因为人类医学与人类疾病都立足于极其复杂的生命系统，医学模型与疾病模型都不应该简单勾画，其深层的哲学与思想史意义在于“问题子集”与“根本纽结”的确立。他笔下展开的不只是医学模式从迷失到洞明的简单逻辑，不只是智慧落地，而是我们职业母题（医学是什么？疾病是什么？）在当今技术时代的致命忧患，是一系列的问题落地与方法落地（即医学人文方法的演示）。医学的建构与建制恩格尔告诉了我们什么？生物医学模式合理性与合法性的根结（坚实的学术与方法论的桥墩）是还原论，是科学的统一性（或同一性）观念，依照这一思维路径前行，人的医学必然还原于普遍意义上的生物学，并且进一步还将还原于非生物意义上的物理学与化学，或者退半步，为生物意义上的生物物理及生物化学。在当今社会，这种职业观念与准则正在演化成为一种社会信仰，一种文化上的至高命令。那些敢于向生物医学模式的终极真理提出疑问的人和主张建立新的医学模式的人便成为异端。生物医学模式的解释力依然存在着明显的短板，那就是精神疾病的病因学与病理学，作为精神医学专家的恩格尔就是从这里撕开了一个缺口，对生物医学模式的普遍性与真理性提出质疑医学的建构与建制恩格尔的“旗帜”意义新医学模式的倡导直接推动了心身医学、社会医学的兴起与建制化，促进了医学人文教育的发展；间接推动了医学哲学（多元模型）与卫生服务（人性化）的观念更新与制度转型。生物-心理-社会医学不是人类医学范式的最终，也不是最优表达。恩格尔的理想也不是建构终极的人类医学模式，而是引导当代医学以人为本来彻底反思医学之轻，疾病之轻，人性之轻，梳理、寻找病患的意义、疾病体验的意义，追查职业冷漠的终极原因，扭转见病不见人，生物因素第一，技术解决唯一的职业偏见。医学由唯一的、偏颇的科学化适度回归于人性化与艺术化，最终实现医学的本真意义（德、行、技、艺）和同一价值（真、善、美的统一），从而成为当代医学思想史上的一座高高的桅杆。医学的建构与建制恩格尔批判（1）

——

“恩格尔的医学模式是理想的医学模式吗？”显然不是，因为当初恩格尔对于新医学模式的建构源自真实的精神医学体验和感悟，在理论开掘、哲学论证与诠释方面都存在明显不足。首先，医学多元关怀的“要素项”存在两个疑问，一是要素是否齐全，二是要素标尺是否齐同。完整、齐同的表述应该是“科学、技术、人文、社会”多元关怀。由此勾勒出科学的医学、技术的医学、人文的医学、社会的医学四大谱系，揭示现代医学研究中科学性（回答是什么、为什么的问题）、技术性（回答怎么办的问题）、人文性（回答或疏解心灵层面的扭结）、社会性（回答社会群体交往的适应性问题）的基本内涵，展示科学化、技术化、人文化、社会化的未来趋势与图景。医学的建构与建制恩格尔批判（2）其次，医学多元关怀的“关系项”缺乏深入的分析，很显然不是串糖葫芦，也不是大杂烩，医学中的科学、技术、人文、社会向度如何交集、整合，构成和谐的共生、共荣关系，甚至达成协同、共进的理想境界。相反，就可能相互隔离、抵抗、冲突、内耗。这将是未来医学发展的一大难题。相形之下，多元关怀的要素项的确定是容易的，而多元要素之间和谐、共生关系的建立、平衡与张力的谋求就十分艰难。需要漫长的协调和磨合。如同螃蟹或蜈蚣的“腿群”，各有所用，协同共进。医学的建构与建制什么是理想的医学模式？要素项:多元关怀：科学、技术、社会、人文关系项:和谐与协进、平衡与张力、共生与共荣,

知性与德性，智慧与德慧，正确与正义，真理与真谛

医学的建构与建制循证医学的兴起循证医学（Evidence-BasedMedicine，EBM，港台地区也译为证据医学）的概念，最先出现于20世纪90年代初的美国，此后，循证医学的浪潮席卷了全世界。英国著名医学杂志《柳叶刀》把“循证医学”比喻为临床科学的“人类基因组计划”。美国《纽约时报》将循征医学称之为震撼与影响世界的伟大思想之一。循证医学有三位创始人：科克伦、费恩斯坦和萨克特。医学的建构与建制科克伦：临床思维+公共卫生思维

(ArchiebaldL.Cochrane,1909～1988)

科克伦(ArchiebaldL.Cochrane,1909～1988)，是英国的内科医生和流行病学家。他在1972年发表的世界医学名著《疗效与效率》（Effectiveness&Efficiency）中记载了数则意味深长的亲历趣事。第二次世界大战期间，他曾作为军医在英国军队中从军服务，但不久便被德军俘虏，后来在战俘营中从事医疗工作。当时战俘营里正流行白喉，而药品又极其缺乏。起初，他估计战俘营将会因白喉流行造成数百人的死亡，但结果却仅有4人因此丧命，而且，其中3人还有枪伤。这件事促使他注意到人所具有的自然康复能力是十分强大的，并由此对医疗的有效性产生了怀疑。正是为了消除这种怀疑，他开始倡导并实施临床随机比较试验(randomizedcontrolledtrial,RCT)。临床随机比较试验现已成为循证医学的重要方法之一。医学的建构与建制人道主义者科克伦战俘营里的某一天。一位哭泣叫喊不停的苏联战俘，经他检查后被诊断为胸膜炎。一开始他认为是胸膜炎的疼痛引起了士兵的哭叫，但是，战俘营中连一粒止痛片也没有，在绝望中，科克伦本能地坐到了患者的床上，把士兵抱在自己的怀里。于是，奇迹发生了：士兵立刻停止了喊叫！就这样，直至数小时后平静地死去。最后，他认为这个患者不是因为身体上的痛苦而哭叫，而是在于孤独而起的精神上的痛苦。由此，他又开始思考正确与适合的医疗服务，其内容将包括什么？药物治疗难道能够解决具有思想与情感的人的所有疾病？医学的建构与建制科克伦的三句名言（1）第一句——

“有效的治疗全部免费”（alleffectivetreatmentmustbefree）。现行的英国国民健康保险制度（NationalHealthService,NHS），始于1948年，也是世界上发达国家的国民健康保险制度的样板。“治疗全部免费”（alltreatmentmustbefree），是一句政治口号。针对“治疗全部免费”，科克伦却说“有效的治疗全部免费”，也就是——只限于有效的治疗，才是免费的。这句话反映了他如何更有效地使用有限的医疗资源的思想。科克伦认为，资金如被用于无效的医疗活动就等于浪费；而且，这种浪费在客观上还降低了国民健康保险事业的效率，最后损害国民的身体健康。那么，怎样才能证明治疗是“有效”的呢？医学的建构与建制科克伦的三句名言（2）第二话——

“随机化临床试验是重要的”。要证明哪种治疗是有效的，就要进行临床试验。在临床试验中只有运用随机化分组，才能避免分组时产生的选择性偏差（selectionbias），才能使对照组与试验组之间的背景因素保持平衡，最后才能进行正确的比较，得出确切的评价。随机不等于随便，随机化是一种数学的概念与方法。如为了区分治疗组与对照组，可用抛硬币以硬币落下来的两个面决定分组，这是一种最简单的随机化方法。当然，医生绝对不会当着病人的面来抛硬币，他们会用其它方法，如查随机数目表等在暗地里“抛硬币”。

1948年，英国在世界上第一个实施了临床随机比较试验，那次试验肯定了链霉素治疗肺结核的疗效，从此谱写了人类治疗肺结核的新篇章。在某种意义上也可以说，随机化比较试验正是英国具有悠久历史传统的哲学思想——经验主义与怀疑论的反映。医学的建构与建制科克伦的三句名言（3）第三句话——“所有随机比较试验要定期及时地予以整理与归纳，并接受专家们的评估”。循证医学的实施过程有三个环节：即科学证据（evidence）的制作、传播与使用。进行随机比较试验是为制作证据。但各种随机比较试验，由于有多种因素的影响，既会有质量较高的，也会有质量较差的，有时甚至还会有结论互相矛盾的。对于这些，一般的证据使用者（如临床医生、药师、医药卫生管理者和患者等）是没有能力评判的。循证医学要求将确切的证据及时地传播给使用者。第三句话的实质是讲证据的传播，其内容包括：①所有的随机比较试验，所以是全面的证据；②经过专业人员的整理与归纳，所以是简单明了、容易接受的证据；③按规则定期进行整理与归纳，所以是及时的证据；④接受专家们的评估并对可信度予于适当的分级，所以是确切的证据。医学的建构与建制费恩斯坦

(AlvanR.Feinstein,1925～)

费恩斯坦(AlvanR.Feinstein,1925～)，是美国耶鲁大学的内科学与流行病学教授，也是现代的临床流行病学（clinicalepidemiology）的开山祖之一。循证医学不是无本之木，其方法与内容即来源于临床流行病学。费恩斯坦在美国的《临床药理学与治疗学》杂志（ClinicalPharmacologyandTherapeutics）上，以“临床生物统计学”（ClinicalBiostatistics）为题，从1970年到1981年的11年间，共发表了57篇的连载论文，他的论文将数理统计学与逻辑学导入到临床流行病学，系统地构建了临床流行病学的体系，被认为富含极其敏锐的洞察能力，因此为医学界所推崇。费恩斯坦的主要著作有：1967年出版的《临床评价》（ClinicalJudgment），1985年出版的《临床流行病学》（ClinicalEpidemiology）医学的建构与建制孤高才子毫无疑问，费恩斯坦非常聪明，思想锐利深刻。其锐利深刻的程度以致一般的人难以跟随上他的思想锋芒。但许多人又觉得他的思想缺乏广度。费恩斯坦是一位严谨的学者，他对自己导入了深奥的数理统计学与逻辑学的挚爱的临床流行病学，总是抱着一种“懂的人自然会懂”的态度，他从不做出哪怕是片言只语的浅显的说明与解释。他不擅长或不愿意用通俗的语言来推销他的临床流行病学。这就使得普通的人认为他孤傲与冷淡，对他只能敬而远之。医学的建构与建制萨科特

(DavidL.Sackett,1934～)

萨科特(DavidL.Sackett,1934～)，美国人，他曾经以肾脏病和高血压为研究课题，先在实验室中进行研究，后来又进行临床研究，最后转向临床流行病学的研究。20世纪80年代初，他任教于加拿大的麦克玛斯特大学（McMasterUniversity），在该大学的医学中心，他组织了一批临床流行病学专家率先对住院医师举办了临床流行病学原理与方法的培训，取得了良好效果。1995年，萨科特转到英国的牛津大学任教授，这让他获得了更大的活动空间。1997年他主编的《循证医学》（Evidence-basedmedicine;howtopracticeandtoteach,ChurchillLivingstone,London,1997.）一书被译为多种文字，在世界范围内被广泛地阅读。与费恩斯坦不同，萨科特性格温和，待人亲切，很有人缘。他还富有组织能力，正是由于萨科特，才让内容艰深、一般人难以理解的临床流行病学，成功地穿上了循证医学这件漂亮的外衣，在全世界得到了推广。医学的建构与建制临床医学的新视角循证医学的思想和严格的方法学为临床研究提供了新思路，它提倡的随机对照试验及系统评价等对临床医疗产生了划时代的影响。案例：20世纪80年代以来，众多的临床试验报道逐一评价和再评价了治疗急性心肌梗死、心力衰竭等重要心血管疾病的系列药物，其中，最明显的例子就是利多卡因预防急性心肌梗死后的心律失常。利多卡因是一种具有抗室性心律失常作用的药物。从急性心肌梗死的病理生理机制推测，心肌梗死患者发生室性心律失常，是导致猝死的重要危险因素，故以前认为对急性心肌梗死者，需要使用利多卡因抗心律失常。因此，利多卡因曾是治疗该病的常规用药。然而经临床随机对照试验，证明该药虽能抑制急性心肌梗死后心脏传导系统异常诱发的室性心律失常，却增加了病人的死亡率。循证医学的实践颠覆了许多诸如此类的医学界以往认为正确的治疗方法，开启了人类审视自身医疗活动的新视角。医学的建构与建制国民保健促进意义循证医学对于各国政府的医药卫生管理部门，制定政策法规也具有指导意义和参考价值。运用循证医学的方法，有助于制定出一个切合自己国情的、科学合理的健康保险基本药物目录，从而提高国民健康保险制度决策的效率。这也正是科克伦那句名言“有效的治疗全部免费”的意蕴所在。循证医学是开放的。在界定证据的使用者范围时，循证医学认为广大患者与医生和药师等专业人员一样重要，他们也是证据的主要使用者。世界各国所有接受各种健康保险服务事业的广大消费者，均有权利使用经过专业人员整理归纳而简明易懂的、以及经过专家评估而确切的证据，来维护自己的健康，并节约开支。医学的建构与建制评论100年医学的演进轨迹——从表象到本质，从宏观到微观（现代诊断技术）从逻辑经验主义到逻辑实证主义（循证医学推动）从个体境遇分析到群体生态分析（从个别到一般）从一般到个别（叙事医学）案例1：安慰剂效应（主观变客观，希望战胜绝望，心理促生理，疾病逆转与痛苦缓解）案例2：艾滋病激进主义（放大了危害，提倡速战速决）案例3：中药药理研究（杂合体与单体，体外与体内）医学的建构与建制叙事医学的兴起：美国人的反面敷粉循证医学VS叙事医学，科学解释VS人文理解哈佛大学医学院倡导的新学科：叙事医学（凯博文）名言：每个患者都给医生一个故事，这个故事使疾病陷入意义之网。意义之一：作为症状（疾病的征象）意义之二：文化含义（疼痛与耻辱）意义之三：生活境遇（压力与宣泄）意义之四；解释与情绪医学的建构与建制解构：科学知识社会学（SSK）的挑战金标准的建立（血压正常值的确立与修订），确定性的终结，不确定的科学与不确定的世界（契合）共识的形成与验证（甲流危害评估）天然纯洁论的破产：道德与商业，知识与利益的角力“弗兰肯斯坦”现象（利维坦的诞生）疾病的隐喻（道德化的身体）。爱国与卫生（政治化的身体）医学的建构与建制甲流危害是如何被放大的？欧洲理事会卫生委员会主席沃尔夫冈沃达格宣称：这场被夸大的甲流疫情是“本世纪最大的医学丑闻”内幕：甲流本性温和，其危害性被一些制药公司刻意夸大。制药公司曾安排“自己人”到世界卫生组织以及其他有影响力的机构，最终促使世界卫生组织降低“甲流疫情大爆发”定义的门槛。法国订购了百万余支疫苗，如今只好低价销售，西班牙政府责成医药公司回收多余的疫苗，英国与荷兰政府也在与医药集团交涉。问题：疫情是如何被人为“科学定义”的，世卫组织有可能成为医药利益集团的公关部吗？医学的建构与建制医院的诞生历史：将医生请到家里来，还是把病人送到医院去？医疗（工业、商业）的（资源）集中化、集约化趋势，医疗高技术、巨大设备的必然诉求。如遭逢疫病、战争、灾害——快捷、效率诉求更加迫切。医院氛围：更安全？更温馨？更恐怖？质疑的声音：服务能实现大规模定制吗？疯狂的院内感染（输血感染艾滋病、丙肝），医院更安全吗？情感悖论：越需要，越剥夺（卢森博格：《来自陌生人的照顾》）医学的建构与建制医院批判医院现状：对病人的漠视，关注力的稀缺，以科学与技术的名义实施对病人钱财的过度攫取。红包现象：仇医导火索红包有多“红”？不在钱数的多寡，而在“乘人之危”的道德红线，医患之间的红包特别“红”，是因为社会道义聚光灯的照射，目前，“红包”已成为一些人煽动“仇医”情绪的前提。其实，它很不寻常，并非只是关涉医生的职业道德问题。且不说，当下的大环境难以杜绝握有公共资源、公权力的人或明或暗的“寻租”行为，同样作为“社会人”的医护人员在正常的社会交往中，如孩子入学，就业等，也不得不遵守“潜规则”送出红包，当他们利用自身的技术优势与相对稀缺的医疗资源、服务平台接受“红包”时，常常会让产生“合理化”的行为与心理辩护。因此，医疗“红包”是社会病。医学的建构与建制红包有多红？红包有多红？不应该放纵愤怒的情绪去推判，未必每一次红包关系都是乘人之危的索贿行为。而应该区别对待，从经济、法律、文化的多个角度深入研究，分析病人送红包的动机，临床上最常见的红包行为可归于“病人主动型”，通常是病人自愿在诊疗收费之外，额外拿出一笔钱或物来馈赠特定的医生和护士，数目不大如同“小费”，对于病人来说，红包本质上是一种理性的投资行为，一为购买“稀缺”，如技术精湛的医生的特定服务，供求关系紧张的诊疗机会；二为购买“责任”与“服务”，三为一种“从众”行为，病友之间私下里交流评估诊疗资源的短缺程度，各路医生的技术水准，谋定如何应对预约门诊、候床住院、手术等节点的公关事项，各地的红包标准大多是病友之间交流协商出来的。事前送红包表达一份期待，期待额外的技术与服务收益，那就是格外的尽心与周到的照料，他们知道标准诊疗费用的支付得不到这些“服务”。事后送红包则表达一份感激，动机源于一种满意的体验，对于这一类病人，硬性坚拒还可能影响他对疗效的信心与期待，即使是道德高尚的医生也常常先收后退，以稳定病人的信心和期待；医学的建构与建制红包有多黑？确有一部分红包来自于医生、护士的暗示与明示，即构成法律上的“索贿”，这些人视服务平台与技术为“奇货”，而计划经济体制传承下来的医学劳务单价与社会劳动比价均偏低，阳光下的工资奖励收入不足以偿付，于是，盘剥服务对象成为他们心安理得的职业行为，一种灰色地带的“转移支付”。在这里，索讨红包与撒大网检验，大处方配药动机完全一致，都是对医护人员过低的职业劳动定价做出经营性补偿。治理：除了严肃查处违纪违法行为之外，还应该疏通“主干血管”，切实纠正医护劳务定价与检验、药品的倒挂。承认医护人员的“经济人”地位，而不是将他们锁定在“道德人”范围。医疗行为不是道德奉献，也不是宗教施舍，而是明明白白的商业行为，是医疗服务付出的市场回报。如果执掌社会定价大权的政府机构意欲昭示“爱民”之心，就应该安排财政预算进行“转移支付”，加大对医院的财政补助，使得医护人员的劳动得到与社会比价相当的平衡性补偿，再对红包现象严查严禁，才会令行禁止。如果医护人员的劳动长期得不到充分地尊重，他们的职业价值受到压抑，抱怨存心，牢骚满腹，病人也必然得不到真诚周到的服务，其他方面的牟利、套利行为也会像野草一样冒出来，最终依然是病人的权益受到损害。

医学的建构与建制来自体验的反思在当代消费者眼里，医疗是让人“最缺乏权利感”的行业，20世纪初，有一幅德国漫画说：“医学是为一等病人服务的，而三等病人是为医学服务的”——医生个体无法左右医学与医疗制度的方向体验：医疗正在变成医药工业，赢利的大企业问题：市场经济，商品社会——谁来为人道主义买单永恒的命题：人为什么要生病？把生病的身体交给谁？现代性悖论——剪刀差效应：技术进步了，花钱更多了，人情淡漠了，服务滑坡了，医-患冲突加剧了。选择：在医术高超，但冷漠待人与医术平庸，而和善慈祥之间规律：一部医学史，就是技术不断进步，而温情逐渐丧失的历史，还原论——识小，专门化，技术飙升——技术崇拜，见“病”不见人，见“钱”不见人，这是一种进步的代价：在技术进步中丧失人性关怀，批评：医生已不再是医生，而成为医学技术专家，操作工，医学官员，精明能干的生意人。治人的时代已经过去，治病的时代来临。医学的建构与建制理想重建复兴路径：“理想的医生”=》医院=》医疗制度=》医学《希氏内科学》篇首：“医学是一门需要博学的人道主义职业，它的道德性质更类似与宗教的传教士”——为信仰而行医真正关心“人”，身心灵多元关怀不过分看重财富，以宗教慈悲之心面对病人敏感、体贴入微，丝丝入扣沟通高手，能与人进行有效沟通，懂得爱，以德报怨医学的建构与建制制度解决方案制度解决：初级保健制度，分级就诊，适宜技术，适宜药物，保险制度的推行。医生与病人转换角色，换位思考：从站在病床边=》躺在病床上病人“久病成良医”从外到内的了解，一位全职病人，往往也是一位全职医生共同的理解：治病与治人——同样重要服务与被服务：角色的差异：医生有许许多多的病人，而病人只有一位或几位医生。培养聪明的病人：他们不是习惯被灌输的病人，不是等待被控制的病人，也不是医学的“干涉哲学”的绝对拥护者，身体是我们的，我们应该与医生一起讨论，一起前行。医学的建构与建制医事管理（中国）最早的官职谱系（周朝的天官制度最早设立“医师”职位）历代皇家卫生保健组织：太医院御修本草、医典：历代皆有，唐、宋为盛历代疫病申报制度，史官响应。赈灾（饥荒与疫病夹杂）济困伍连德：晚清东北抗疫，委派与管理归外务府（施肇基主管）北洋时期（1911～1927）：北平城里的医事与卫生归警视厅管。国民政府（1927）才建立卫生署。建国后才成立卫生部，爱国卫生委员会、中医管理局。医学的建构与建制我们医生：中华医学会的诞生（1915）学术社团：促进学术，提升服务技能（培训、交流、研讨、书刊传播）（学术诉求）社群组织：团结同业，谨守职业操守，通过同业监督，维护声誉与权益、社会地位（社会角色诉求）利益集团：与政府、社会各界进行沟通、互动，通过阳光博弈，伸张合理的政治、商业诉求，协调利益冲突（政治诉求）尴尬的身份：NGO?NPO?医学的建构与建制美国的医学会组织与医改“医改”不是一群民粹主义者在会议室里高谈阔论，然后束之高阁的无根话题，或者是落实某一行政首长指令的执行程序。而是一项多元政治、经济、社会势力介入，关系各个力量集团切身利益的现实角力。利益原则是一切经济活动的杠杆。让我们来梳理一下1935年以来美国围绕“医疗保险法案”在国会的利益角逐，各个利益集团的观点和社会反响。这些利益集团可依据经济状况分为富人（白人）立场与穷人（黑人）立场，按照卫生服务的角色分为供方利益集团，需方利益集团，第三方支付（保险公司）利益集团；供方又可细分为医生利益代表，医院利益代表，非赢利医院组织（NPO）代表，药品产业利益代表，器械制造商利益代表等，其利益诉求的主要的声音发自于职业或专业团体。医学的建构与建制美国医学会（AMA）

成立于1847年，是美国最大的和最有影响的医疗保健团体，它是医生的专业协会，但不是唯一的医生组织（1995年有会员29。7万人，占开业医生数的45%）。但它在很长一段时期内充当着国家医疗保险制度坚定的反对者。罗斯福新政时期曾短暂地表示支持，随后立即表示反对，罗斯福正是碍于AMA的反对将“医疗保健”内容从《社会保障法》中删除。它反对的立场有三，一是维护医疗职业的话语和决策权威，二是维护医生强有力的经济地位，三是维护医生崇高的社会地位。AMA有很强的政治活动能力和国会游说能力，且财力雄厚，常常通过巨额政治献金资助国会候选人的方式来影响