患者诊疗记录管理制度

患者诊疗记录管理制度第一章总则第一条目的和依据为规范患者诊疗过程中的记录管理工作，确保患者医疗信息的完整、准确、保密和便于查询，提高医疗质量和安全性，依据相关法律法规和卫生部门的规定，订立本制度。第二条适用范围本制度适用于本医院一切门诊和住院患者的诊疗记录管理工作。第三条患者诊疗记录的定义患者诊疗记录是指医务人员在为患者供应诊疗服务过程中，记录患者病情、诊断、治疗、护理和其他相关信息的文件、电子文档或其他形式的记录。第二章患者诊疗记录的管理第四条诊疗记录的完整性患者诊疗记录应当完整记录患者门诊、住院全过程的相关信息，包含但不限于以下内容：1.患者基本信息：包含患者姓名、性别、年龄、身份证号码等；2.既往病史和家族病史：认真记录患者既往病史、手术史、过敏史、家族病史等；3.患者主诉和病史手记：记录患者主诉、病史、现病史、过敏史等认真信息，并进行相关评估、检查和检验；4.诊断和治疗方案：认真记录医生对患者进行的诊断和治疗方案，包含用药情况、手术方案等；5.医嘱和护理记录：记录医生的医嘱和护士的护理措施、察看内容等；6.检查和检验结果：记录患者的检查和检验结果，包含影像学检查结果、化验结果等；7.手术记录：认真记录患者手术的过程、操作方法、手术耗材使用情况等；8.病程记录：记录患者的住院过程中的病情变动、治疗措施和效果等；9.出院记录：记录患者的出院情况，包含治疗结果、建议、复诊等；10.其他相关信息：依据需要，可以记录其他与患者诊疗相关的信息。第五条诊疗记录的编写和签名患者诊疗记录应由医务人员依照规定的格式和要求进行编写、记录和签名，确保记录的真实性和有效性。具体要求如下：1.诊疗记录应当依照规定的术语和标准进行编写，确保记录的准确性和可读性。2.医务人员应当在记录中标明患者基本信息、记录时间、记录人等相关信息，并进行签名确认。3.医务人员应当在纸质诊疗记录上用黑色或蓝色签字笔进行签名，签字应当清楚、规范，不得使用代签、潦草签字或涂改。第六条诊疗记录的存储和保管患者诊疗记录的存储和保管应符合以下要求：1.纸质诊疗记录应依照疾病类型或住院科室进行归档，确保易于检索和保密。2.电子诊疗记录应依照相关规定进行存储和备份，确保数据不丢失、不损坏。3.诊疗记录应妥当保管，防止遗失、损毁或泄露，不得私自移动、复印或供应他人查阅。第七条诊疗记录的查阅和复印患者诊疗记录的查阅和复印应符合以下规定：1.医务人员可以依据工作需要查阅和复印患者诊疗记录，并在记录上注明查阅或复印的目的和时间。2.患者可以提出查阅和复印本身诊疗记录的申请，并依照规定的程序和收费标准办理。第三章保密和隐私保护第八条保密责任医务人员在患者诊疗记录管理过程中应保守患者隐私，严守保密责任，不得泄露或乱用患者医疗信息。第九条隐私保护措施医院应采取肯定的措施保护患者的隐私，包含但不限于以下方面：1.建立完善的信息安全管理制度，加强对诊疗记录的访问权限掌控和日志审计。2.在患者区域设置明显的提示和警示标识，禁止未经授权的人员进入并查阅患者诊疗记录。3.严格限制患者诊疗记录的查阅和复印权限，只限授权人员依据工作需要进行操作。4.加强员工保密意识教育，定期进行保密培训，加强保密责任意识和操作规范。第十条泄露和滥用的惩罚对于违反保密责任、泄露患者医疗信息或滥用患者诊疗记录的医务人员，医院将依据相关法律法规和内部规定，予以相应的纪律处分或法律追究。第四章监督和检查第十一条监督责任医院各级管理人员应加强对患者诊疗记录管理的监督和检查，确保制度的落实和执行。第十二条抽查和检查医院可以通过抽查和定期检查的方式，对诊疗记录管理的各个环节进行监督和检查，发现问题及时整改，并追究相关人员的责任。第十三条投诉和举报患者及其家属可以通过医院投诉渠道或相关部门举报渠道，就诊疗记录管理中的问题进行投诉和举报，医院将依法受理并及时处理。第五章附则第十四条诊疗记录管理制度的修订本制度的修订应遵从相应的规定程序，由医院管理员审批，经医务部门审核定稿后，发文通知相关部门和人员，同时应将修订内容及时反馈给相关人员。第十五条诊疗记录管理制度的宣传和培训医院应加强对患者诊疗记录管理制度的宣传和培训，确保相关人员能够全面了解制度内容，规范操作，并定期组织培训，提高管理水平和工作质量。第十六条附件本制