从糖尿病指南变迁看新知

从糖尿病指南修订看新知

2013年国内外均更新了糖尿病诊疗指南http://2糖尿病诊疗指南更新要点诊断标准降糖目标糖尿病前期的干预低血糖心血管危险因素新型降糖药物胰岛素治疗起始时机3国际指南诊断标准无明显变化DiabetesCare.2014;37(S1):S14-S80.

2012年2013年2014年HbA1c≥6.5%4ADA指南诊断标准DiabetesCare.2014;37(S1):S14-S80.HbA1c≥6.5%(NGSP认证）

或

空腹血糖≥7.0mmol/L或糖耐量测试后2小时血糖≥11.1mmol/L或有高血糖或高血糖危象的典型症状的患者,随机血糖≥11.1mmol/L美国国家糖化血红蛋白标准化计划（NationalGlycohemoglobinStandardizationProgram,NGSP）52013AACE专家共识强调糖尿病前期的诊断EndocrinePractice;19(Suppl2):1-48IGT（糖耐量受损）IFG（空腹血糖受损）胰岛素抵抗综合征代谢综合征新流程图强调超重/肥胖、糖尿病前期、糖尿病和心血管健康的综合管理下列任何情况存在均可认为患者处于糖尿病前期6国内糖尿病指南仍不以HbA1c为诊断标准中华医学会糖尿病学分会不以HbA1c为诊断标准7普通成人患者糖尿病诊疗指南更新要点诊断标准降糖目标从糖尿病诊疗指南变迁看新知8探索血糖目标与并发症的重要临床研究RECORD(N=5447)PROactive(N=5238)20052007PioglitazoneRosiglitazone特定的药物能否降低大血管并发症？1970199020002010UGDP(N=600)1970首次探讨“控制血糖能否预防糖尿病并发症？”DCCT(N=1441)1993控制血糖可减少1型糖尿病患者微血管并发症UKPDS(N=5012)1998控制血糖可减少2型糖尿病微血管并发症ACCORD(N=10251)VADT(N=1791)2008设定具体血糖控制目标，能否降低大血管并发症？ADVANCE(N=11140)特定降糖药，特定血糖目标是否降低大血管并发症？2016明确特定药物治疗能否降低糖耐量降低病人心血管相关事件的发生率和死亡率NAVIGATOR(N=9306)2010ACE（N=7500?）9血糖控制的趋势ADVANCE强化组ACCORD强化组研究HbA1c指南7.06.5ESC/EASD2007IDF餐后血糖管理指南2007AACE2007中国2型糖尿病防治指南ADA2008UKPDS强化组6.46.57.0DCCT强化组7.26.9VADT强化组越低越好？10一些研究未能证实强化降糖治疗对大血管病变的疗效

研究首要终点强化治疗组代谢控制目标结论2008ACCORD非致死性心梗，非致死性中风，心血管死亡HbA1c<6.0%未能证实强化降糖治疗对大血管病变的疗效2008ADVANCE微血管+大血管事件（非致死性心梗，非致死性中风，心血管死亡）HbA1c≤6.5%2008VADT非致死性心梗，非致死性中风，心血管死亡，因心衰、血管重建的住院HbA1c<6.0%JournaloftheAmericanCollegeofCardiology,2009;53(3):298-30411ACCORD研究:甚至强化治疗组CVD死亡更多P=0.02135人94人12伴心血管疾病患者降糖目标值宜更宽松ACCORD.ADVANCE和VADT研究分析NEnglJMed2008;358:2545-59. NEngJMed2008;358(24):2560-72NEnglJMed.2009;360(2):129-139.特征ACCORDADVANCEVADT研究样本量10251111401791平均年龄626660.4T2DM病程10年8年11.5年CVD病史35%32%40%BMI322831基线A1c8.3%7.5%9.4%A1c达标6.4%vs.7.5%6.5%vs.7.3%6.9%vs.8.4%CVD事件相对降低0.90(0.78-1.04)0.94(0.84-1.06)0.88(0.74-1.05)死亡率相对降低1.22(1.01-1.46)0.93(0.83-1.06)1.07(0.80-1.42)132013ADA糖尿病指南降糖目标DiabetesCare.2013;36(S1):S11-S66.基于DCCT、EDIC.Kumatomo研究、UKPDS、VADT、ADVANCE等长期研究及随访的结果分析，对于非妊娠成人患者，合理的HbA1C目标是＜7％142012IDF指南将降糖目标定为HbA1c<7%/global-guideline-type-2-diabetes-201215设定降糖目标值要参考的因素AnnInternMed.2011;154:554-559.降糖目标值严格降糖目标值相对宽松降糖目标值宽松6.0%7.0%8.0%确诊的心血管疾病无心血管疾病晚期的微血管病无早期的微血管病病程年龄——疾病的进展——目标设定162012ADA/EASD联合声明已经指出:

降糖目标和降糖方案的制定应个体化对2型糖尿病患者的个体化治疗提出了7点建议，其中第1条就指出:必须根据患者具体特点制定个体化的血糖控制目标和降糖方案172013AACE指南对降糖目标进行分层EndocrinePractice;19(Suppl2):1-48既往AACE只建议大多数患者HbA1c≤6.5%，基于包括UKPDS、ACCORD、VADT、ADVANCE、STENO-2及其他一些研究结果的综合考虑而该指南将HbA1c控制目标分为2个对于有合并疾病且有低血糖风险的人群，HbA1c>6.5%

对于健康、无合并疾病以及低血糖风险低的人群，HbA1c≤6.5%182014ADA糖尿病诊疗标准以患者为中心制定降糖目标DiabetesCare.2014;37(S1):S14-S80.新诊断患者推荐HbA1c＜7.0%无低血糖的推荐HbA1c＜6.5%有严重低血糖的患者推荐HbA1c<8.0%192013ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病诊疗指南强调个体化EurHeartJ.2013Oct;34(39):3035-87.一般HbA1c≤7.0%病程短、期望值高且无CVD,在不增加低血糖症或其他副作用的情况下,可制定更严格的目标如6.0~6.5%202013新诊断2型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗专家共识中华医学杂志.2013;93(20):1524-1526.遵循2010版中国2型糖尿病防治指南的控制目标空腹血糖3.9~7.2mmol/L非空腹血糖10.0mmol/L21普通成人患者糖尿病诊疗指南更新要点诊断标准降糖目标糖尿病前期的干预从糖尿病诊疗指南变迁看新知222013AACE专家共识:糖尿病前期的干预EndocrinePractice;19(Suppl2):1-48在全程生活方式干预(包括药物辅助降低体重)基础上,可采用其他三种干预方式:抗高血糖治疗抗肥胖治疗管理其他心血管危险因素23糖尿病诊疗指南年度修订要点诊断标准降糖目标糖尿病前期的干预低血糖242013ADA和ENDO联合发布低血糖和糖尿病共识报告——低血糖定义和分类DiabetesCare.2013May;36(5):1384-95.严重的低血糖症状性低血糖无症状性低血糖可能的症状性低血糖假性低血糖低血糖血糖水平≤3.9mmol/L252013ADA糖尿病诊疗标准

新增低血糖管理建议DiabetesCare.2013;36(S1):S11-S66.依据新的研究和ACCORD事后分析当患者出现认知功能低下或认知功能降低时，临床医生需持续评估患者认知功能，临床医生、患者及照顾者都应警惕低血糖事件的发生对于低血糖风险的患者，临床医师应在其每次就诊时询问觉察的和未觉察的低血糖事件的发生262013ADA和ENDO联合发布低血糖和糖尿病共识报告——低血糖的防治DiabetesCare.2013May;36(5):1384-95.患者教育饮食干预适当运动调整药物临床监测自我血糖监测27糖尿病诊疗指南年度修订要点诊断标准降糖目标糖尿病前期的干预低血糖心血管危险因素282013AACE专家共识强调心血管危险因素EndocrinePractice;19(Suppl2):1-48首次将减重、糖尿病前期治疗、降糖治疗与控制心血管危险因素整合起来,并且详细列出血压、血脂要达到的目标值和治疗方案,更加突出了控制心血管危险因素的重要地位292013ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南EurHeartJ.2013Oct;34(39):3035-87.心血管并发症总的发生风险在很大程度上与累积危险因素相关,成功的风险预防取决于对所有可改变因素的全面检测和管理302013ADA糖尿病医学诊疗指南建议筛查和治疗可改变的心血管危险因素DiabetesCare.2013;36(S1):S11-S66.血压1新的标准较2012标准将糖尿病患者的血压控制目标从＜130mmHg提高至＜140mmHg2大部分成年糖尿病患者均应至少每年进行1次空腹血脂检测（B）,提高证据级别血脂3伴明显CVD的患者,目标是把LDL-C控制在＜100mg/dl（B）,新的指南认为首要目标是给予他汀类药物他汀类药物31糖尿病诊疗指南年度更新要点诊断标准降糖目标糖尿病前期的干预低血糖心血管危险因素新型降糖药物322013AACE专家共识与2013ADA糖尿病医学诊疗指南抗糖尿病新型药物概述EndocrinePractice;19(Suppl2):1-48.DiabetesCare.2013;36(S1):S11-S66.SGLT2抑制剂可致感染风险增加除利格列汀外,肾功能不全患者应用DPP4抑制剂应调整剂量GLP-1受体激动剂和SGLT2抑制剂有减肥作用艾塞那肽禁用于肌酐清除率<30ml/min者非胰岛素单药加至最大耐受剂量超过3~6月仍未达到或保持A1C控制目标,应加用第二种口服降糖药或GLP-1受体激动剂33糖尿病诊疗指南年度更新要点诊断标准降糖目标糖尿病前期的干预低血糖心血管危险因素新型降糖药物胰岛素治疗起始时机342013AACE专家共识建议胰岛素起始治疗时机EndocrinePractice;19(Suppl2):1-48在新流程图中,胰岛素起始治疗作为药物之一在两药或三药联合治疗方案中合用,也可作为有症状且HbA1c≥9.0%的患者起始治疗352013ADA糖尿病医学诊疗标准DiabetesCare.2013Jan;36Suppl1:S11-66.3~6个内,如果非胰岛素单药治疗最大剂量仍未达到或维持HbA1c目标,建议胰岛素治疗新诊断有明显体重减轻或其他严重高血糖症状的患者362013新诊断2型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗专家共识中华医学杂志.2013;93(20):1524-1526对HbA1c＞9%或空腹血糖11.1mmol/L的新诊断2型糖尿病患者推荐使用短期胰岛素强化治疗2周~3个月37普通成人患者糖尿病诊疗指南更新要点诊断标准降糖目标糖尿病前期的干预低血糖心血管危险因素新型降糖药物胰岛素治疗起始时机胰岛素的治疗选择382013AACE指南:基础胰岛素类似物、预混胰岛素基础胰岛素起始治疗（长效）A1c＜8%A1c＞8%TDD0.1-0.2U/kgTDD0.2-0.3U/kg每2-3天调整一次胰岛素剂量以达到血糖控制目标:固定方案:TDD增加2U根据FPG调整方案:FBG＞10mmol/L:增加4UFBG7.8-10mmol/L:增加2UFBG6.1-7.7mmol/L:增加1U如发生低血糖，TDD:BG＜3.9mmol/L:减少10%-20%BG＜2.2mmol/L:减少20%-40%血糖控制不达标****血糖目标大部分T2D患者:A1c＜7%，空腹及餐前血糖＜6.1mmol/L，且无低血糖发生A1c和FBG目标可根据患者年龄、糖尿病病程、合并症、糖尿病并发症及低血糖风险进行调整基础胰岛素起始治疗后可停止或减少磺脲类药物（基础胰岛素类似物优于NPH）加用GLP-1RA或DPP4-i加餐时胰岛素TDD:0.3-0.5U/kg50%基础胰岛素类似物50%餐时胰岛素类似物NPH联合常规胰岛素治疗方案或预混胰岛素治疗方案不是理想选择，Lessdesirable每2-3天调整一次胰岛素剂量以达到血糖控制目标:增加基础胰岛素剂量:固定方案:TDD增加2U根据FPG调整方案:FBG＞10mmol/L:增加4UFBG7.8-10mmol/L:增加2UFBG6.1-7.7mmol/L:增加1U餐时胰岛素:当餐后2h血糖或下一餐的餐前血糖＞10mmol/L，餐时胰岛素剂量增加10%预混胰岛素剂量:当空腹或餐前血糖＞10mmol/L，预混胰岛素剂量增加10%如发生晨间低血糖，减少基础胰岛素用量如发生夜间低血糖，减少基础和/或晚餐前或临睡餐前的短效/速效胰岛素用量如两餐间发生低血糖，减少上一餐餐前短效/速效胰岛素用量强化治疗（餐时控制）NPH、预混胰岛素不是理想选择基础胰岛素类似物优于NPH39特殊人群患者糖尿病诊疗指南更新要点妊娠糖尿病青少年糖尿病老年糖尿病住院高血糖402014ADA糖尿病诊疗标准:妊娠糖尿病筛查DiabetesCare.2014;37(S1):S14-S80.对有危险因素的孕妇，在首次产前就诊时，使用标准的诊断方法筛查未曾诊断的2型DM对既往未知患DM的孕妇，在妊娠24-28周时，筛查妊娠DM在产后6-12周，使用OGTT和非妊娠诊断标准筛查GDM妇女的持续性DM对有GDM使的妇女，应终生筛查DM或DM前期的发生，至少每3年一次发现有GDM病史的妇女为糖尿病前期，应接受生活方式干预或二甲双胍治疗以预防糖尿病需要进一步研究来建立一种统一的诊断GDM的方法412013糖尿病和妊娠:

美国内分泌学会临床实践指南JClinEndocrinolMetab,2013;98(11):4227–4249应对既往无糖尿病的孕妇在其首次产检时应用空腹血糖(FPG)、HbA1c或随机血糖全面筛查糖尿病

所有既往无糖尿病的孕妇应在妊娠24-28周时进行口服糖耐量(OGTT)试验

如果生活方式干预对控制妊娠期糖尿病无效,应启动降糖药物治疗

422013IDF老年2型糖尿病管理全球指南/sites/default/files/IDF-Guideline-for-older-people-T2D.pdf1临床医生制定适合老年人年龄和身体功能的管理决策2通过主动进行风险评估和筛查来减少老年糖尿病患者的各种风险3对于身体虚弱的老年患者,其糖化血红蛋白(HbA1c)应稳定在8.5%左右432013成人住院患者高血糖管理目标专家共识

—诊断标准和血糖控制目标分层中华内分泌代谢杂志.2013;29(3):189-195住院患者高血糖的诊断标准患者住院期间任意时点的血浆葡萄糖水平>7.8mmol/L(E级)血糖控制目标分层一般控制:空腹血糖(FBG)或餐前血糖(PMBG):6~8mmol/L;餐后