导管相关血栓的防治

导管相关血栓的防治导管相关血栓概述导管相关血栓临床特点导管相关血栓的诊断及治疗概述目录3导管相关血栓（Catheterrelatedthrombosis,CRT）是指导管外壁或导管内壁血凝块的形成。是血管内置管后常见的并发症之一血管内置管常见于中心静脉导管（CVC）和经外周穿刺中心静脉导管（PICC）以及血管介入手术用导管导管相关血栓概述4中心静脉导管相关性血栓发生率高达27～67%。在有症状的中心静脉导管相关的血栓中，15～36%可发生PE，与DVT导致PE的比例基本一致发生率高CRT的发生率5深静脉血栓（DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生于下肢，血栓脱落可引起肺栓塞（PE），合称为静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism,VTE）VTE=DVT+PEVTE=DVT+CRT+PEVTE的概念PICCPORTCVC中心静脉输液CVC包括颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉是通过皮下植入的港体连接导管而建立的中心静脉通道，是为肿瘤患者接受各种治疗的有效途径。由外周静脉穿刺，其尖端定位于上腔静脉的导管。用于为者提供中长期至长期的静脉输液治疗，最长可达一年结构为多层复合、中空的管道血管壁内层——内皮细胞、基质膜中层——弹性纤维、胶原纤维、平滑肌外层——松弛的结缔组织血管组成的材料、结构和力学性质1846年Virchow三大要素1.血流淤滞2.血液高凝状态3.血管壁的损伤NeuerfallvontodlicherEmboliderlungenarterie

ArchPatholAnat1856;10:225～8血栓形成的三要素时间：2011.01～2012.12观察对象：126例上肢静脉血栓患者结果：93%患癌症96%安置PICC13%合并DVT7%发生(9例)PET，5.5%(7例)1月内死亡肿瘤细胞可直接活化凝血系统，促进血栓形成，或通过与机体细胞相互作用而产生或表达促凝血因子；肿瘤细胞也可直接侵犯血管或通过分泌血管穿透性因子而损伤内皮细胞研究指出PICC相关性血栓的发生率为2％～38％

导管相关血栓概述导管相关血栓临床特点导管相关血栓的诊断及治疗临床特点临床特点目录CompanyLogo滴速减慢滴注停止无法冲管不能抽回血临床特点：导管堵塞—导管内血栓形成血液凝结药物沉积管腔阻塞血凝堵塞的种类血栓形态－血栓帽血栓形态－血栓鞘血栓形态－附着于血管壁导管尖端所在位置与血栓的形成有密切的相关性。尖端位于腔静脉下1/3时，由于血流量大，导管相关静脉血栓的发生率极低，而尖端位于腋静脉、锁骨下静脉或无名静脉时，导管相关静脉血栓的发生率高

血管状况有的患者血管产生变异，锁骨下静脉夹角或闭锁，使送导管过程不顺，反复送管刺激损伤血管内膜。而导管尖端最终只能放置锁骨下静脉前端而未能到达上腔静脉基础疾病,置管部位,体位因素因浅昏迷行左侧卧位时间较长，压迫左侧手臂，导致血流障碍，血流缓慢，置管后容易形成血栓PICC导管的材质、穿刺部位、输液接头、正确的冲管方式、导管末端位置都有可能会影响血栓的形成不同药物的渗透压、PH值会不同程度的损伤血管内膜细胞，容易形成血栓穿刺次数、无菌技术、合理维护、正确冲管及放疗可导致组织黏膜及血管内皮受损，在此情血液高凝状态、血流滞缓和血管壁损伤是公认的静脉血栓形成的３大主要因素肱、腋、锁骨下静脉血栓形成：有不同程度的血流阻断．主要表现为上肢肿胀、疼痛、皮肤青紫和功能障碍．常常以上肢肿胀最早出现，从手指到上臂延及整个上肢．而以近侧较为严重，疼痛可与肿胀同时出现，或者仅表现为酸胀，活动上肢时加剧合并血栓性静脉炎可扪及条索状、有触痛的血栓静脉测量臂围较前增加0．5～2．5cm

肺栓塞的临床表现为突然呼吸困难、胸痛、咳嗽、心悸、咯血等，听诊可闻及肺部哕音，严重者休克。肺栓塞不易解释的呼吸困难或心动过速严重可有PE的临床表现：烦躁、濒死感、顽固性低氧血症、胸痛、咳血、呼吸困难等22导管相关血栓概述导管相关血栓临床特点导管相关血栓的诊断及治疗诊断及治疗目录密切观察高危患者，一旦具有可疑CRT症状，则需行下列检查：D-D聚体血管超声顺行静脉造影活化部分凝血激酶时间(APl)超过正常值2．5倍以上、纤维蛋白原(FIB)<1．0∥L，应立即报告医师彩色多普勒超声对上肢静脉血栓诊断的敏感性和特异性分别为100％和93％

DVT诊断的“金标准”经患者手背/足部静脉注射造影剂使上肢/腿部静脉显像。CompanyLogo脲激酶20ml空注射器1ml生理盐水含5000单位脲激酶，每次1ml左右，负压抽吸,禁止直接推注药物微粒堵管血液堵管无法再通不完全堵管负压技术再通5000u/ml

尿激酶，注入

1ml保留30min回抽后，20ml

生理盐水脉冲冲管不通畅反复进行不完全堵管缓慢回抽抽出凝块，生理盐水脉冲冲管5000u/ml

尿激酶，注入

1ml保留30min回抽后，20ml

生理盐水脉冲冲管A-C-L检查完全堵管拔管打折、体位

——调整尖端位置

——确认正确

肝素正压封管每月冲洗静脉输液港一次静脉给药，则给药前后冲洗模式：生理盐水—给药—生理盐水—肝素液（SASH）抽血，则抽血前后冲洗模式：弃血－血标本－生理盐水－肝素液抽血后用至少10ml生理盐水脉冲式冲洗两个药物之间必须用生理盐水至少10ml冲洗用药前检查回血脉冲式的冲洗方法不预防性使用抗凝剂，但是当该患者存在血栓的风险时使用治疗剂量。温馨提示温馨提示溶栓和抗凝期间，我们严格按医嘱用药。确保剂量和方法的准确，用药后同时密切观察患者有无全身出血倾向，注意有无皮肤黏膜出血、血尿、血便、女性阴道出血、注射部位青紫或血肿，有无视力模糊或头痛等出血的表现患肢忌热敷、按摩等禁忌按摩及热敷血栓侧肢体，避免栓子脱落。局部出现血栓性静脉炎症状明显者，用多磺酸粘多糖乳膏(喜辽妥)或地塞米松霜外涂，3次/天低分子肝素0.4ml，皮下注射，1次／12h，同时应用0.9％氯化钠注射液250ml加尿激酶10～20万U．从患肢前臂(非导管内)缓慢静脉滴注，连续使用5～7d停药，之后口服华法林2.5mg(首次5mg)，至血栓消融为止。急性内脏出血急性颅内出血陈旧性脑梗死近两月内进行过颅内手术颅内肿瘤动静脉畸形或动脉瘤血液凝固异常严重难控制的高血压患者溶栓禁忌PICC异位处理原则

复位拔除导管抗凝治疗溶栓治疗抗感染治疗以临床症状和病人的全身状况为依据2008年美国胸科医生协会的实践指南指出：导管相关性静脉血栓可以在抗凝治疗的同时继续保留并使用导管，不建议拔除功能良好且有使用需求的静脉导管PICC断裂后异位到肺动脉抓捕器取出导管PICC粘管与拔管方法血栓机化静脉炎静脉痉挛异物粘附感染球囊扩张持续轻柔张力防滑超硬导丝抓捕器热敷减轻静脉痉挛粘管原因拔管方法PICC粘管与拔管方法血栓机化静脉炎静脉痉挛异物粘附感染粘管原因PICC粘管与拔管方法球囊扩张持续轻柔张力防滑超硬导丝抓捕器热敷减轻静脉痉挛拔管方法①由专职护士进行PICC置管操作，提高置管成功率。②置管前，操作者应根据患者的血管、经济条件选择器材，尽量使用质软、细小型号导管，贝朗导管尽量选择70cm的导管，根据个体差异放置不同长度，使导管的尖端到达血流丰富粗大的上腔静脉，则不易形成血栓③置管后，要经常观察穿刺侧手臂情况，测量臂围，做好导管的日常维护，告知患者置管后手臂及肩部如有不适要及时报告护士处理。如置管后3～7d易发生机械性静脉炎，发生后要及时相应给予热敷、肝素钠软膏或喜疗妥软膏外涂，范围沿血管方向，长、宽均大于红肿处2cm，每日治疗3～4次，防止演变成血栓性静脉炎④置管时送管宜轻缓，不宜过快，防止损伤血管内膜。部分患者因血管变异或遇腋静脉夹角不能顺利送置上腔静脉，多半患者只能送36～38cm就遇阻力。此类患者置管后尤其要观察手臂有无肿胀、疼痛，输注刺激性药物一定要抽回血，防止因导管异位而产生渗漏引起静脉炎，一旦出现立即拔管。⑤严格掌握深静脉置管的适应证和禁忌证，尽量避免头静脉穿刺以及反复穿刺。⑥对于肺癌及颈部淋巴结肿大、半身不遂者，应慎重且须选健侧置管，防止因血液黏稠度高，血流缓慢，导致循