《社会保险理论与实务（第2版）》08第8章

社会保障学

第八章我国工伤保险制度及实务社会保障学本章学习要点1.在了解工伤含义及分类的基础上，掌握工伤保险的含义、特征及原则；了解我国工伤保险的建立过程；2.掌握我国工伤保险现行制度的内容，包括覆盖范围、基金筹集、待遇标准等；3.掌握认定工伤、视同工伤及不得认定工伤的情形，明确劳动能力鉴定的含义及等级；4.具备工伤保险相关实务操作技能，掌握工伤登记、工伤认定程序、劳动能力鉴定流程、工伤保险待遇的审核与支付等实务技能；5.明确我国工伤保险统筹现状，掌握市级统筹的关键。社会保障学第1节工伤保险概述一、工伤的含义及分类（一）工伤事故伤害指在职业活动所涉及的区域内，由于工作中工作环境恶劣、条件不良、任务过重或突发性事故所导致的对劳动者身体的伤害社会保障学（二）职业病指企业、事业单位和个体经济组织的劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的疾病。社会保障学（三）工伤分类1.按受伤程度分：轻伤和重伤2.按致伤因素分：机械性损伤、物理性损伤、化学性损伤3.按受伤部位分：颅脑伤、面部伤、胸部伤、腹部伤和肢体伤4.按皮肤或粘膜表面有无伤口分：开放性损伤和闭合性损伤5.按受伤组织和器官多寡分：单个伤和多发伤社会保障学二、工伤保险的含义及特征（一）工伤保险的含义指劳动者在生产经营活动中或在特殊情况下所遭受的意外伤害、职业病，暂时或永久丧失劳动能力时，劳动者及其遗属能够从国家、社会得到的必要的物质补偿的制度。社会保障学（二）工伤保险的特征1.最大强制性，最广的实施范围2.最强保障性，最多、最全面的项目3.最优待遇4.最宽给付条件社会保障学三、工伤保险的原则1.无过错责任原则2.个人不缴费原则3.待遇标准从优原则4.工伤保险与工伤预防、工伤康复相结合原则社会保障学第2节我国工伤保险制度一、我国工伤保险的建立与发展1950年，建立了国家机关和事业单位职工的工伤保险制度，1951年，初步制定了企业职工工伤保险制度。2003年，国务院颁布了《工伤保险条例》，这是第一部专门的工伤保险法规。2010年又进行修订了。2010年，国务院又修订了《工伤保险条例》，并于2011年1月1日起正式施行。至2020年底，全国31个省、自治区、直辖市和新疆生产建设兵团实现工伤保险省级统筹，不断提高工伤保险管理服务水平。社会保障学二、覆盖范围包括中华人民共和国境内的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计事务所等组织和有雇工的个体工商户。社会保障学三、工伤保险基金的筹集（一）工伤保险基金的含义指为了保障参保职工的工伤保险待遇，按照国家法律、法规规定，由缴费单位按缴费基数的一定比例缴费以及通过其他合法方式筹集的专项资金。（二）工伤保险基金的缴费基数工伤保险费的缴费基数为本单位职工工资总额。社会保障学（三）工伤保险基金的缴费费率实行“行业差别费率”和“行业内费率档次”相结合确定工伤保险费率。根据2015年《关于调整工伤保险费率政策的通知》，自2015年10月1日起，调整现行工伤保险费率。根据不同行业的工伤风险程度，由低到高，依次将行业工伤风险类别划分为一类至八类。一类至八类分别控制在该行业用人单位职工工资总额的0.2%、0.4%、0.7%、0.9%、1.1%、1.3%、1.6%、1.9%.社会保障学（三）工伤保险基金的缴费费率浮动费率：一类行业分为三个档次，即在基准费率的基础上，可向上浮动至120%、150%；二类至八类行业分为五个档次，即在基准费率的基础上，可分别向上浮动至120%、150%或向下调整至80%、50%。统筹地区社会保险经办机构根据用人单位工伤保险费使用、工伤发生率、职业病危害程度等因素，确定其工伤保险费率，并可依据上述因素变化情况，每一至三年确定其在所属行业不同费率档次间是否浮动。对符合浮动条件的用人单位，每次可上下调整一档或两档。统筹地区工伤保险最低费率不低于本地区一类风险行业基准费率。社会保障学四、工伤的认定（一）工伤认定的含义工伤认定是劳动行政部门依据法律的授权对职工因事故伤害（或者患职业病）是否属于工伤或者视同工伤给予定性的行政确认行为。社会保障学（二）认定工伤的情形1.在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的2.工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的3.工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害等社会保障学4.患职业病的5.因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的6.在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的7.法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形社会保障学（三）视同工伤的情形1.在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的2.在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的3.职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的社会保障学（四）不得认定为工伤或者视同工伤的情形1.故意犯罪的2.醉酒或者吸毒的3.自残或者自杀的社会保障学五、劳动能力鉴定（一）劳动能力鉴定的含义指职工因工负伤，导致本人劳动与生活能力受损，由劳动能力鉴定委员会的专家确定劳动者伤残程度和丧失劳动能力程度的一种评定制度。社会保障学（二）劳动能力鉴定的等级及标准劳动功能障碍分为10个伤残等级，最重的为一级，最轻的为十级；生活自理障碍分为3个等级：生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。社会保障学六、工伤保险待遇（一）工伤医疗期间待遇1.停工留薪期待遇指职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付，一般不超过12个月。2.工伤医疗待遇治疗工伤所需费用符合工伤保险“三目录”的，从工伤保险基金支付。社会保障学3.其他待遇（1）住院伙食补助费（2）交通费、食宿费（3）康复治疗费（4）辅助器具费（5）生活护理费社会保障学（二）伤残待遇1.一级至四级伤残待遇一次性伤残补助金：27-21个月的本人工资按月享受伤残津贴：为本人工资的90%-75%。被评定为一至四级伤残的工伤职工，单位保留其劳动关系，退出工作岗位。社会保障学2.五级、六级伤残待遇一次性伤残补助金：18-16个月的本人工资。保留与用人单位的劳动关系，由用人单位安排适当工作。难以安排工作的，由用人单位按月发给伤残津贴，为本人工资的70%-60%。经职工本人提出，可解除或终止劳动关系，由用人单位支付伤残就业补助金，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金。

社会保障学3.七级至十级伤残待遇享受一次性伤残补助金：13-7个月的本人工资。劳动合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动合同的，由用人单位支付伤残就业补助金，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金。社会保障学（三）工亡待遇职工因工死亡，其近亲亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金。（1）丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资。（2）供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。（3）一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。社会保障学（四）停止享受待遇的情形1.丧失享受待遇条件的2.拒不接受劳动能力鉴定的3.拒绝治疗的社会保障学（五）未参保职工发生工伤后的待遇支付未参加工伤保险期间发生工伤的，由该用人单位按照《工伤保险条例》规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。社会保障学（六）特殊人群的工亡待遇支付1.退休后的工伤保险待遇2.职工退休前参加了工伤保险，退休后被诊断为职业病并被认定为工伤的，应该享受工伤医疗待遇3.对跨省流动的农民工一至四级伤残长期待遇的支付，可选择一次性或长期支付方式4.用人单位未按照规定及时足额缴费的，在此期间发生工伤的各项待遇由用人单位负担社会保障学（七）工亡保险基金先行支付的情况由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付，工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。社会保障学一、工伤保险的管理服务机构（一）工伤保险经办机构社会保险经办管理机构是工伤保险相关事务的执行机构，负责贯彻落实国家工伤保险政策的责任人。工伤保险经办机构要与医疗机构、康复机构、辅助器具配置机构签订服务协议，进行协议管理。社会保障学（二）工伤保险医疗机构医疗机构必须具备法定资格条件，具备为工伤职工提供良好医疗服务的能力，遵守工伤保险管理有关规定。职工发生事故伤害或被诊断、鉴定为职业病需要进行治疗的，应在工伤保险协议医疗机构就医。社会保障学（三）工伤保险康复机构工伤保险康复服务机构可选择专门的康复机构，或者是综合医疗机构的康复医学科工伤职工在治疗、恢复期间或病情稳定后，可向经办机构提出医疗康复或职业康复的申请。社会保障学（四）工伤保险辅助器具配置机构统筹地区经办机构应根据当地工伤保险工作需要，择优选择辅助器具配置机构，与其平等协商签订工伤职工辅助器具配置服务协议。工伤职工因需要，要求配置辅助器具的，由劳动能力鉴定委员会在规定时间内作出决定，并及时送达工伤职工及其所在单位和经办机构。社会保障学二、工伤登记（一）工伤事故备案职工受到事故伤害或患职业病后，参保单位应积极救治并在规定时限内办理备案登记手续。社会保障学（二）工伤职工登记对因工发生事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病，经劳动保障行政部门认定为工伤的职工，应办理工伤职工登记。（三）工伤保险关系变动对社会保险关系发生变动的工伤职工，应随之办理工伤保险关系变动手续。社会保障学（四）劳动能力鉴定登记对工伤职工停工留薪期满或伤情相对稳定后存在残疾影响劳动能力需要进行劳动能力鉴定的应接受并审核劳动能力鉴定结论，办理劳动能力鉴定登记手续，登录劳动能力鉴定时间、鉴定原因、鉴定结论，作为核定工伤保险待遇的依据。社会保障学（五）就医登记1.对工伤职工需住院治疗的，办理住院登记手续2.对工伤职工需转诊转院治疗的，应接收转出医院开具的转诊转院证明办理登记手续。3.对工伤职工居住在外地，需要长期治疗的，应为工伤职工办理备案手续。4.对工伤职工因需进行康复治疗的，应接收协议康复机构提出的治疗方案。社会保障学三、工伤认定程序（一）工伤的认定申请职工所在单位应当自事故发生之日或按照《职业病防治法》，被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。社会保障学（二）工伤认定的审核劳动保障行政部门受理工伤认定申请后，根据审核需要可以对事故伤害进行调查核实，用人单位、职工、工会组织、医疗机构以及有关部门应当给予协助。（三）工伤认定劳动保障行政部门应当受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定的决定，并书面通知申请工伤认定的职工或者其近亲属和该职工所在单位。社会保障学四、劳动能力鉴定申请（一）劳动能力鉴定的受理范围受理范围一般包括工伤伤残等级鉴定、因病办理病退鉴定及委托鉴定三大类。社会保障学（三）劳动能力的鉴定部门劳动能力鉴定委员会分别由社会保险行政部门、卫生行政部门、工会组织、经办机构代表以及用人单位代表组成。劳动能力鉴定委员会建立医疗卫生专家库。（四）鉴定标准劳动能力鉴定包括劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度的等级鉴定。社会保障学五、工伤保险待遇审核与支付（一）享受待遇人员资格的核定是指经办机构对用人单位为受伤员工及时足额缴费情况，工伤认定、劳动能力鉴定情况，单位申报工伤认定时间是否符合规定，因工死亡职工分类及享受供养亲属抚恤金人员的资格进行审核。社会保障学（二）工伤医疗待遇审核指经办机构对职工发生事故伤害或者按照《职业病防治法》规定被诊断、鉴定为职业病，经认定为工伤的职工所发生的医疗、康复费用是否符合国家和地方有关规定进行审核。（三）伤残待遇核定包括一次性伤残补助金、伤残津贴、生活护理费和辅助器具配置费等内容。社会保障学（四）工亡待遇核定工亡待遇包括丧葬补助金、一次性工亡补助金和供养亲属抚恤金。工亡待遇核定是经办机构区别直接死亡、停工留薪期内因工导致死亡和一至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的情况，对其亲属核定丧葬补助金、一次性工亡补助金，对符合享受供养条件的人员按具体人数核定供养亲属抚恤金。社会保障学（五）待遇调整审核在统筹地区统一调整工伤保险待遇，或工伤职工有关情况发生变化，工亡职工供养亲属丧失供养条件时，按规定调整工伤保险待遇。社会保障学（六）待遇支付指经办机构根据待遇核定结论，对各项待遇费用，包括工伤医疗（康复）费用、住院伙食补助费、到统筹地区以外就医交通食宿费、一次性医疗补助金、一次性伤残补助金、伤残津贴、生活护理费、配置辅助器具费用、丧葬补助金、一次性工亡补助金和供养亲属抚恤金等，进行结算、支付。社会保障学七、工伤保险储备金（一）工伤保险储备金的规模《工伤保险条例》规定，工伤保险基金应当留有一定比例的储备金，用于统筹地区重大事故的工伤保险待遇支付。储备金占基金总额的具体比例和储备金的使用方法，由省、自治区、直辖市人民政府规定。社会保障学（二）工伤保险储备金的管理和使用工伤保险基金当年入不敷出时，解决顺序：1.动用储备金；2.动用工伤保险历年结余基金；3.由同级人民政府给予垫付；4.向上一级政府部门申请调剂。社会保障学八、工伤保险统筹层次（一）工伤保险统筹层次的含义工伤保险统筹层次是指工伤保险基金统筹管理调剂使用的范围。社会保障学（二）工伤保险统筹现状由于县级统筹层次低，基金规模有限，高风险企业想参保，基金却无力承担，拒绝高风险企业参保的情况时有发生，形成了扩面难和参保难并存的尴尬局面。县级统筹难以为继，提高统筹层次迫在眉睫。社会保障学（三）工伤保险市级统筹的标准主要包括：统一参保范围和参保对象，行业差别费率标准，基金管理，制定工伤认定和劳动能力鉴定办法，工伤保险待遇支付标准，经办流程和信息系统。社会保障学（四）工伤保险市级统筹的困难制约统筹层次提升的因素：一是认识上的原因；二是体制上的原因；三是管理上的原因。2017年6月，《关于工伤保险基金省级统筹的指导意见》提出：“工伤保险实行省级统筹，要求在省(区、市)内统一工伤保险参保范围和参保对象，统一工伤保险费率政策和缴费标准，统一工伤认定和劳动能力鉴定办法，统一工伤保险待遇支付标准，统一工伤保险经办流程和信息系统。2019年9月，《关于加快推进工伤保险基金省级统筹工作的通知》提出：“确保20年底前全部实现工伤保险基金省级统筹工作目标。”同时进一步强调：“推进工伤保险基金省级统筹，核心是工伤保险基金在全省(区、市)范围内统筹调剂使用，基础是统一参保缴费、待遇支付等政策标准和规范工伤认定、劳动能力鉴定、工伤预防、工伤医疗和工伤康复等管理服务。社会保障学习题一、填空题1.工伤保险的原则包括（）、（）、待遇从优原则及（）。2.我国工伤保险缴费率实行（）与（）相结合。3.浮动费率是在行业基准费率的基础上浮动，上浮第一档为（），上浮第二档为（）。4.劳动能力鉴定主要对（）和（）方面进行鉴定。5.停工留薪待遇应由（）支付。社会保障学习题二、单项