医院重症监护室管理制度及工作职责

xx县人民医院重症监护室PAGE6产科护士工作手册产科护理品牌类别院内文化编号A——PAGE2目录医院文化xx县人民医院指导思想和发展目标5xx县人民医院文化5优质护理服务优质护理服务项目6基础护理服务项目7住院患者十大安全目标8ICU十大安全质量目标11护理安全敏感指标15护理质量管理目标16专科护理质量评价指标17ICU专科护理质量评价指标18危重病人基础护理常规19护士职责护士守则20N0-N1级护士职责21N2级护士职责22N3级护士职责23N4级护士职责24白班责任护士职责25辅助班护士责任护士26治疗室工作职责27小夜班工作职责28大夜班工作职责29核心制度查对制度30交接班制度33分级护理制度34抢救工作制度36病房消毒隔离管理制度37差错、事故登记报告制度38护理安全管理制度39护理会诊制度40护理文书书写监督制度41护理病历讨论制度42执行医嘱制度43不良事件报告制度44高危药品管理制度45临床用药观察制度46危急值报告制度47紧急情况下执行口头医嘱制度47患者坠床与跌倒报告制度和程序48住院患者身份识别制度和程序50难免压疮的定义及危险因素52ICU病人管道管理制度53ICU溶栓病人预防穿刺点皮下出血管理制度54高危药品应用管理制度55危重患者安全护理制度56院内感染洗手指征57洗手流程57ICU医院感染管理要求58如何进行室内物品和环境表面的消毒59MRSA（耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌）预防措施60呼吸机相关性肺炎的预防措施61导尿管相关泌尿系感染预防62导管相关血流感染预防63ICU环境清洁、消毒64呼吸机及其附件的清洁与消毒SOP65卫生标准值66空气细菌总数测定67物体表面细菌总数测定67医务人员手样细菌总数测定67定义68应急预案药物引起过敏性休克的应急预案及程序69急性心肌梗死并心律失常时的应急预案及程序70住院患者发生心脏猝死的应急预案及程序71脑出血的应急预案及程序72脑疝患者的应急预案及程序73创伤性休克的应急预案及程序74急性消化道大出血患者的应急预案及程序75肺心病合并呼吸衰竭的应急预案及程序76气管切开使用呼吸机患者意外脱管预案及程序77医务人员发生针刺伤时的应急预案及程序78监护室停电或突然停电的应急预案及程序79监护室火灾应急预案及程序80监护室停水或突然停水的应急预案及程序81监护室停氧应急预案及程序82住院患者出现输液反应的应急预案及程序83住院患者出现输血反应的应急预案及程序84住院患者发生躁动时的急预案及程序85住院患者发生坠床/跌倒的应急预案及程序86ICU呼吸机故障应急预案及程序86汞泄露应急预案及程序87病人突然拔除气管插管预案及程序88重大意外伤害事故急救预案及程序89常见急性化学中毒的应急预案及程序90急性食物中毒病人的应急预案及程序91住院患者自杀的应急预案及程序92失窃的应急预案及程序93输液泵、注射泵故障应急预案及程序93除颤仪故障预案及程序94心电图机故障应急预案及程序94床旁监护仪故障处理应急预案及程序94患者发生空气栓塞的应急预案及程序95糖尿病酮症酸中毒患者应急预案及程序96患者出现精神症状的预案及程序97烫伤的应急预案及程序98血管活性药物外渗的应急预案及程序99癫痫持续状态病人的应急预案及程序100误吸应急预案及程序101xx县人民医院指导思想和发展目标医院指导思想：团队精神品质医院，xx医疗，与国际同步，区域性医疗中心，世界上最好的医疗机构之一，员工最好的薪酬水平医院发展目标：事业发展部和医疗传媒，重视病人满意度，各项指标的国际比较系统，医院排名专业（科室）排名，临床药师制度，护理医生制度，秘书制度，预约诊疗，高质量低费用，xx县人民医院文化医院宗旨：团队精神品质医院医院愿景：世界上最好的医疗机构之一使命：通过持续不断的学习、改进与研究，为每一位病人提供最好的医疗服务。核心价值观：尊重和正直团队和质量优秀和创新医院宗旨:团队精神、品质医院护理宗旨:以人为本、品质服务护理口号:给您真诚、信心和友爱护理方针:一切为了病人、为了一切病人、为了病人一切医疗质量目标:医疗质量零缺陷危重病人十知道：床号、姓名、诊断、病情、治疗、护理、饮食、心理状态、家庭状况、职业优质护理服务项目活动时间：xxxx年6月15日活动主题：务实基础护理、提供满意服务活动目标：1、优化护理模式2、深化整体护理3、落实整体护理4、提高管理效率5、促进专业发展活动内容及措施：1、优化护理模式实行责任制整体护理2、完善并落实护理规章制度、工作规范和岗位职责3、建立与绩效考核挂钩的薪酬分配制度4、改革分工模式5、改变排班方式四满意：政府满意、群众满意、病人满意、社会满意基础护理服务项目1、晨间护理：整理床单位、面部清洁和梳头、口腔护理，1次/日。2、晚间护理：整理床单位、面部清洁、口腔护理、会阴护理、足部清洁，1次/日。3、对非禁食患者，协助进食/水。4、卧位护理：协助患者翻身及有效咳嗽，1次/2小时。必要时协助床上移动、压疮预防及护理，保持患者舒适和功能体位。5、排泄护理：需要时给予失禁护理及床上使用便器。留置尿管护理，2次/日。6、床上温水擦浴：在病情允许情况下，1次/2-3日。7、其他护理：需要时协助更衣和指/趾甲护理。病情允许时，床上洗头，1次/周。8、患者安全管理。9、提供护理相关健康指导。住院患者十大安全目标目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。目标五：提高用药安全。目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度。目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。目标八：防范与减少患者压疮发生。目标九：主动报告医疗安全（不良）事件。目标十：鼓励患者参与医疗安全。目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。

1、进一步落实各项诊疗活动的查对制度，在抽血、给药、或输血时，至少同时使用两种患者识别方法，不得仅以房号作为识别依据。开展请病人说出自己名字，后再次核对的确认病人姓名的方法。

2、在实施任何介入或有创高危诊疗活动前，责任者都要主动与患者或家属沟通，作为最后确认的手段，以保证正确的患者，实施正确的操作。

3、完善关键流程识别措施，即在关键的流程中，均有患者识别准确的具体措施，交接程序与记录文件。

4、建立使用“腕带”作为识别标识制度，在诊疗活动中使用“腕带”作为各项诊疗操作前辩识病人的一种手段。

目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。

1、正确执行医嘱，不使用口头或点电话知的医嘱。

2、只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱、护士应向医生重述，在执行时实施双重检查。

3、接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验结果时，接获者必须规范，完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用。

目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。

1、建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术必须的文件资料与物品（如病历、影象资料、术中特殊用药等）均以备妥。

2、建立术前由手术医师在手术部位作标识的即刻停制度与规范，并主动邀请患

者参与认定，避免错误的部位、错误的病人、实施错误的手术。

目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。

1、制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，培植有效、便捷的手卫生设备和设施。为执行手部卫生提供必要的保障。

2、制定并落实医护人员手术操作过程中使用无菌医疗器械规范，手术后的废弃物应当遵循医院感染控制的基本要求。

目标五：提高用药安全。

1、建立病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查的规范制度；存放毒、剧、麻醉药有管理和登记制度，符合法规要求。

2、病房存放高危药品有规范，不得与其他药物混合存放，高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钾等）肌肉松弛剂与细胞毒等高危药品必须单独存放，有醒目标志。

3、病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置，有菌无菌物品严格分类存放，输液处置用品备用物品、皮肤消毒剂与空气消毒剂、物品消毒剂严格分类分室存放管理。

4、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时，都有严格的二人核对、签名程序，认真遵循。

5、在下达与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。6、病房建立重点药物用药后的观察制度与程序，医师、护师须知晓这些观察制度和程序，并能执行。对于新药特殊药品要建立用药前的学习制度。7、药师应为门诊患者提供合理用药的方法及用药不良反应的服务指导。8、进一步完善输液安全管理制度，严把药物配伍禁忌关，控制静脉输液流速，执行对输液病人最高滴数限定告知程序，预防输液反应。

目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度。

1、“危急值”项目至少应包括有：血钙、血钾、血糖、血气、血小板计数，白细胞计数，凝血酶原时间，活化部分凝血活酶时间等。

2、“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室，各类重症监护病房等部门的急、危重症患者。

3、对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定。

目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。

1、对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生。

2、认真实施跌倒防范制度并建立跌倒报告与伤情认定制度。

3、做好基础护理，要配好用好护理人力资源，开放床位与病房，上岗护士配比为1：0.4。如果人力配备不足，管理者应及时进行人力危机值报告制度。

目标八：防范与减少患者压疮发生。

1、认真实施有效的压疮防范制度与措施。2、落实压疮诊疗与护理规范实施措施。

目标九：主动报告医疗安全（不良）事件。

医疗不良时间报告对于发现不良因素、防范医疗事故、保证医疗安全，促进医学发展和保护患者利益是有益的；可有效的避免医疗缺陷；可增加医疗水平和服务的透明度。

1、医院要倡导主动报告不良事件。有鼓励医务人员报告的机制。

2、积极参加中国医院协会自愿、非处罚性的不良事件报告系统，为行业的医疗安全提供信息。

3、形成良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的环境、有鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的措施。

4、医院能够将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系上，从运行机制上、从规章制度上进行有针对性的持续改进，医院每年至少有两件系统改进方案。

目标十：鼓励患者参与医疗安全。

1、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术、介入或有创操作前告知其目的和风险，并请患者参与手术部位的确认。

2、药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应，邀请患者参与用药时的查对。

3、告知患者提供真实病情和真实信息的重要性。

4、护士在进行护理和心理服务时，应告知如何配合及配合治疗的重要性。ICU十大安全质量目标目标一、预防中心静脉导管(CVC)引发的导管相关性血流感染(CRBSI)目标二、提高患者管道安全目标三、提高危重症患者院内转运的安全性目标四、提高ICU护士执行抬高患者床头≥30°的依从性目标五、保证危重病人约束安全目标六、提高人工气道患者吸痰的安全性目标七、严格执行手卫生目标八、防范与减少危重症患者压疮发生目标九、提高血管活性药物使用的安全目标十、执行危重症监护单的使用目标一、预防中心静脉导管(CVC)引发的导管相关性血流感染(CRBSI)措施：1.建立专业的静脉输液小组，严格遵守无菌操作规范。2.接触、置管、更换中心静脉导管前、后，均要洗手或手消毒。3.插管或更换导管的覆盖物时，均要洗手或手消毒后戴手套。4.用安尔碘对插管部位进行皮肤消毒，消毒后穿刺前要留足够长的时间使皮肤上的细菌灭。5.一般选用透明的、半渗透性的聚氨酯贴膜（3M贴膜）保护穿刺点。如果覆盖膜变湿、松动，要及时更换。出汗较多地患者、穿刺点有明显出血或者渗出等情况，可首选无菌纱布敷局部加压后覆盖3M贴膜。6.中心静脉导管通常不需常规更换，但一旦发生血管内导管相关感染，应及时拔除导管，正确留取导管标本并送检。用70%的酒精或碘剂消毒接口(IA)，方法：需稍用力擦拭，有一定的停留时间（默数10下透明敷料，无菌软纱布透明敷料——导管细菌定植率5.7%纱布类——导管细菌定植率4.6%无统计学差异目标二、提高患者管道安全措施1.向患者及家属解释留置各种管道的目的、作用和保护方法，取得其理解和配合。2.各种管道固定必须严格按照护理规范并结合患者实际情况选择固定方式，保证管道的放置处于安全位置。3.各种管道必须有清晰的标识，在醒目的位置注明管道的名称4.烦躁患者要做好手套式的约束，防止患者无意识地拔除管道。特别烦躁的患者应报告医生，作好镇静处理。5.护士定时巡视各种管道的接头连接是否紧密，保持管道通畅，固定合理、安全，并且每班要做好记录目标三、提高危重症患者院内转运的安全性措施：1.评估危重症患者情况和转运的风险性，采取安全有效的转运方式和措施，使患者安全顺利转运到目的地。2．转运前告知患者/家属转运的目的、方法、可能出现的不适与并发症，取得理解与配合。3．确定转入科室是否做好迎接准备4．运送人员是有经验并受过相关训练，能在转运途中进行病情观察和及时救治。5．确定运送携带的仪器及药品，如呼吸机、监护仪、呼吸囊、吸痰机、氧袋、急救药箱，确保其功能完好，运作正常。目标四、提高ICU护士执行抬高患者床头≥30°的依从性措施：1．制订抬高患者床头≥30°的操作指引，对护士进行培训，理解其重要性。2．制作床头抬高角度的指示牌，为护士抬高患者床头的角度提供准确依据。3．定期向护士汇报执行的情况和发现的问题。4．排除标准：①急性头部创伤；②可疑或急性脊椎损伤；③诊断不稳定的骨盆损伤；④血流动力学不稳定；⑤病人需俯卧体位目标五、保证危重病人约束安全措施：1．向家属解释约束的原因、必要性、方法及约束产生的不良后果，签订《约束患者知情同意书》。2．评估患者年龄、意识、活动能力、心里状态，以及需要约束部位皮肤和四肢循环状况，选择合适的约束工具及约束方法。3．使用约束带时,使患者肢体处于功能位，约束带下垫衬垫，松紧以能伸进一手指为宜。4．患者被约束期间应至少2h解除约束带一次，时间为15～30min。每隔15～30min巡视患者一次，检查约束带的松紧，观察局部皮肤的颜色和血液循环情况。目标六、提高人工气道患者吸痰的安全性措施：1．根据患者出现咳嗽、听诊有湿啰音、气道压力升高、动脉血氧分压及血氧饱和度下降等指征，按需吸痰。2．吸痰后要进行肺部听诊，判断是否吸净痰液。若有痰液，隔3～5min，待血氧饱和度回升后再吸。3．气道内滴湿化液不应常规使用，可使用人工鼻、加热湿化器进行湿化。4．建议使用密闭式吸痰管，尤其适用于①氧储备差，开放式吸痰可能导致低氧血症的患者；②使用高呼吸末正压机械通气的患者；③呼吸道传染性疾病患者；④痰液多且明显需要反复多次吸痰者。5.吸痰过程中要注意吸痰的压力安全范围、吸痰的时间、吸痰管的大小的选择、吸痰的手法。6.吸痰过程中要密切观察生命体征，特别是氧饱和度、心率、心律的变化。目标七、严格执行手卫生措施：1．具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置，单间每床1套，开放式病床至少每2床1套。2．贯彻并落实护士手部卫生管理制度和手部卫生实施规范。3．落实接触患者前后洗手。目标八、防范与减少危重症患者压疮发生措施：1．危重症患者转入ICU时要进行压疮的风险评估，每隔7天重新评估一次，有病情变化及时评估。2．对患者采用定时翻身、使用充气床垫、骨突处使用啫喱垫减压等方法预防压疮的发生。3．及时申请压疮护理会诊，由经过专业培训的护士负责。目标九、提高血管活性药物使用的安全措施：1．使用血管活性药物时注射器或输液袋要有高危药物标识。2．高浓度的血管活性药物禁止从外周静脉输入。3．定时观察穿刺部位皮肤情况，及时发现药液外渗。4．密切观察患者心率、血压的变化。5．保证血管活性药物输注的速度和医嘱相吻合目标十、执行危重症监护单的使用措施：1．ICU应该使用监护表格进行护理记录。2．护理记录要采用实时、焦点、动态记录的模式，不能再写小综述。3．护理文件书写要准确、客观，突出专科特点，反映患者的病情变化及观护理安全敏感指标统计关注敏感指标，计算发生百分率。（1）用药错误发生率（2）压疮发生率（院内、院外带入）上报时有分度、面积、部位（3）坠床发生率（4）跌倒发生率（5）非计划性拔管发生率（6）院内感染发生率：=1\*GB3①呼吸机相关肺炎发生率=2\*GB3②留置导尿管所致泌尿系感染率=3\*GB3③血管导管所致血行感染率护理质量管理目标（1）特护、一级护理合格率≥90%80分为合格（2）基础护理合格率100%90分为合格（3）护理技术操作合格率100%90分为合格（4）三基理论考试合格率≥100%80分为合格（5）护理表格书写合格率≥95%90分为合格（6）心肺复苏技术合格率≥95%（7）病人对护理工作的满意度≥90%（8）急救物品完好率100%（9）年压疮发生率0（特殊情况例外）专科护理质量评价指标1、使用呼吸及患者卧位不正确发生率（%）2、患者口腔清洁合格率（%）3、人工气道意外脱出例4、泌尿道插管相关泌尿道感染（CAUTI）发病率（%）5、血管导管相关血流感染（ CRBSI）发病率（%）6、 呼吸机相关肺炎（VAP）感染发病率（%）7、 镇静过度发生率8、 溶栓病人穿刺点出血发生血肿例9、 约束带勒伤病人皮肤发生例10、ICU非预期的24／48小时重返重症医学科率（%）11、ICU呼吸机相关肺炎（VAP）的预防率（%）12、ICU重症患者死亡率（%）13、ICU重症患者压疮发生率（%）ICU专科护理质量评价指标1、ICU非预期的24／48小时重返重症医学科率（%）2、ICU呼吸机相关肺炎（VAP）的预防率（%）3、呼吸机相关肺炎（VAP）感染发生率（%）4、导尿管相关泌尿道感染（CAUTI）发病率（%）5、血管导管相关血流感染（ CRBSI）发病率（%）6、ICU重症患者死亡率（%）7、ICU重症患者压疮发生率（%）8、人工气道意外脱出例数危重病人基础护理常规1.热情接待病人，将病人安置在抢救室或重症监护病房，保持室内空气新鲜，温、湿度适宜；做好病人及家属的入院（科）宣教。2.及时评估：包括基本情况、主要症状、皮肤情况、阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。3.急救护理措施：快速建立静脉通道（视病情及药物性质调整滴速），吸氧（视病情调整用氧流量），心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查，必要时行积极术前准备等4.卧位与安全（1）根据病情采取合适体位。（2）保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管分泌物，予以氧气吸入。（3）牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后缀。（4）高热、昏迷、瞻望、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保病人安全。（5）备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状态。5.严密观察病情：专人护理，对病人生命体征、神智、瞳孔、出血情况、spo2、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察：配合医生积极进行抢救，做好护理记录、6.遵医嘱给药，实行口头遗嘱时，需复述无误方可使用。7.保持各种管道通畅；妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、阻塞；严格无菌技术，防止逆行感染。8.保持大小便通畅，有尿潴留者采取诱导方法以助排尿；必要时导尿；便秘者视病情予以灌肠。9.视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求；禁食病人可予以外周静脉营养。10.基础护理（1）做好三短九洁、五到床头（三短：头发、胡须、指甲短；九洁：头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁；五到床头：医、护、饭、药、水到病人床头）。（2）晨、晚间护理每日2次；尿道口护理每日2次；气管切开护理每日2次；注意演的保护。（3）保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。（4）做好呼吸咳嗽训练，每2h协助病员翻身、拍背、指导做深呼吸，以助分泌物排出。（5）加强皮肤护理，预防压疮。11、心理护理：及时巡视、关心病人，据病情做好与家属沟通，建立良好的护患关系，以取得病人信任、家属的配合和理解。护士守则第一条护士应当奉行救死扶伤的人道主义精神，履行保护生命、减轻痛苦、增进健康的专业职责。第二条护士应当对患者一视同仁，尊重患者，维护患者的健康权益。第三条护士应当为患者提供医学照顾，协助完成诊疗计划，开展健康指导，提供心里支持。第四条护士应当履行岗位职责，工作严谨、慎独，对个人护理判断以及执业行为负责。第五条护士应当关心爱护患者，保护患者的隐私。第六条护士发现患者的生命安全受到威胁时，应当积极采取保护措施。第七条护士应当积极参与公共卫生和健康促进活动，参与突发事件的医疗救护。第八条护士应当加强学习，提高执业能力，适应医学科学和护理专业的发展。第九条护士应当积极加入护理专业团体，参与促进护理专业发展的活动。第十条护士应当与其他医务工作者建立良好关系，密切配合、团结协作。N0-N1级护士职责在护士长领导和护师指导下进行工作。认真执行各项护理制度和技术操作规程，正确执行医嘱，准确及时地完成各项护理工作，严格执行查对及交接班制度，防止差错、事故的发生。做好基础护理（口腔护理、外阴擦洗）和心理护理工作。经常巡视病房，密切观察病情变化，发现异常及时报告。辅助N2级及以上护士做好危重病人的抢救工作。协助医师进行各种诊疗工作，协助采集各种检验标本。参加护理教学和研究，指导护生和护理员、卫生员的工作。做好病人健康教育，经常征求病人意见，改进护理工作。在出院前做好卫生保健宣传工作。协助办理入、出院、转科、转院手续及有关登记工作。在护士长领导下，做好病房管理、消毒隔离，物资药品材料请领保管等工作。完成指派的一切工作。N2级护士职责1.在护士长领导下完成各项日常护理工作。2.参加科内各项临床护理工作实践，正确执行医嘱及各项护理技术操作规程，并指导N0-N1护士完成各项护理工作。3.认真落实急、危重患者的临床护理工作。4.参加科内护理业务学习和查房。5.积极参加科内读书报告会及护理科研工作。6.明确并运用整体护理理论观念护理病人。7.参与科内护理缺陷问题的讨论，提出防范、改进措施。8.不断学习新的护理理论，充实、强化自己，将知识更好的运用于患者的护理工作中，努力向护理医生发展。9、继续教育学分达标。10.完成指派的一切工作。N3级护士职责1.在护士长的领导和科主任的业务指导下，完成各项日常护理工作。2.每日参加本科室晨会交班，并参加病房日常护理工作。3.协助护士长解决本科护理业务上的疑难问题，指导N2级护士制定危、重症患者护理计划及完成护理措施的落实。4.参加对本科护理缺陷问题进行分析，提出护理防范措施。5.协助护士长完成对本科N0-N1级、N2级护士进行护理业务技术培训，制定培训计划，担任科内护理理论小讲课，对本科N0-N1级、N2级护士进行护理技术操作考核。6.主动掌握护理新技术、新知识、新理论。7.参见科内护理科研工作，每年撰写护理论文一篇。8.积极参加院、科各项继续教育活动，每年继续教育学分达标。9.完成指派的一切工作。N4级护士职责1、在护理部和护士长领导下，指导本科护理业务技术、科研和护理教学工作。2、检查、指导本科危重患者护理计划的制定、护理措施的落实及效果评价。3、了解国内、外本科护理发展动态，并根据本院具体条件努力引进先进技术，提高护理质量，发展护理学科。运用以“人”为本的服务理念，将先进的护理理念运用到日常护理工作中。4、主持本科护理业务学习及查房，提高全科护理业务水平。5、参加医院有关护理缺陷的讨论、鉴定工作，并提出整改措施。6、指导护理本科生及专科生的临床实习，承担课程授课、临床带教、拟定教学计划、编写教材等工作。7、每年撰写护理论文一篇。8、积极参加院、科各项继续教育活动，每年继续教育学分达标。9、完成指派的一切工作。白班责任护士职责提前15分钟进入病房，了解分管病人情况，准备操作台内一次性用品，清点本病房内固定物品（听诊器、剪刀、手电筒、手消毒剂）。参加晨会交班，并与夜班护士进行床边交接（夜间病情变化、采取的治疗措施及用药、出入量、各种管道、泵入药物、病人皮肤情况等）。查看病人，1小时内完成对病人各系统的评估并书写于重症护理记录单上。了解分管病人的十知道，手术名称及方法、主要的治疗措施及护理要点、阳性体征及辅助检查，参与医生查房，及时提供病情变化的动态信息。做好常规护理工作，如中心静脉、PICC置管部位的换药、电极贴更换（星期一、四）、做好气道管理、皮肤护理，防止并发症的发生。合理安排工作时间，负责病人的所有静脉给药、口服、肌注、鼻饲及各种治疗，指导并督促护工工作。及时准确执行医嘱，密切观察病情，有变化及时通知医生处理并做好记录。负责病人外出检查及手术的术前准备工作。负责护送病人转科（转科前将病人细致检查一遍，标记各种管道及留置针的穿刺时间，整理病人的所有用物，包括口服药、一次性用品、各种片子等。如有液体带输液杆，如病人病情仍较重，需要带氧气袋），如有泵用药物，及时通知有关科室备好输液泵，并与病房护士做好病情交接。病人走后做好终末消毒。10、探视时间内不能离开病人，热情耐心的回答家属提出的问题，不对家属做病情解释，必要时请主管医生解答。11、坚守工作岗位，不擅离职守，特殊情况下要离开病人时应有其他护士替换。12、做好病人的健康教育、心里护理和康复锻炼。13、整理病人床单位，保持床单元整洁，病房清洁整齐，物品摆放有序。14、督促清洁工每日擦洗病室内的仪器和物品并保持清洁。15、17:00总结病人的白班出入量，如有异常通知医生。书写交班报告，检查基础护理登记表填写及落实情况，统计班内病人的费用。16、检查护理记录单，回顾本班工作完成情况，为下一班做好准备工作（如清理各种引流瓶）。辅助班护士职责1、提前15分钟到岗，进行各种仪器数目清点、性能检查，是否处于备用状态。清点气管插管箱内用物及抢救车内用物。2、听取交班并与责任护士、夜班护士床头交接。3、为病人做雾化、机械辅助排痰、膀胱冲洗等治疗。4、协助责任护士完成各项治疗：如更换胸腔闭式引流瓶、气管插管病人口腔护理。5、每周一、四为PICC置管者换药，每周一更换使用中的呼吸机管道。6、中午单独分管病人时：根据病人病情和护士工作能力合理地分配护士的工作，检查护士工作落实情况。（1）巡视病房，保持病房清洁，病人卧位舒适，发现异常情况及时处理。查看病人，根据重症护理记录单给病人做全面的检查记录，在1小时内完成病人各系统评估。（2）全面负责分管病人的用药治疗及护理工作，检查病历，及时处理新医嘱。保持病区清洁、安静、安全，物品放置有序，为病人创造一个良好的治疗环境。（3）密切观察病人的生命体征及病情变化并做好记录，随时应急抢救。如遇特殊情况及时报告值班医生并记录，如遇重大抢救及时报告护士长。（4）指导年轻护士工作，处理本班次存在的护理疑难问题。负责所有病人的病情观察、治疗完成及护理质量，协调本班次的各项工作。及时核对医嘱和输液单，组织和参加抢救工作。（5）清理午餐用具，督促病人午休。（6）负责护士站的管理，保持护士站清洁、整齐。治疗室工作职责接班前清点所有备用药，检查无菌橱有无过期物品，检查冰箱内药品是否过期，更换镊子筒及棉球缸，监测消毒液是否达到所需浓度，负责病人所借备用药品的归还。每天消毒液擦拭操作台，保持操作台清洁，物品放置有序。负责完成白班所有病人用药的配制。接收和清点服务中心所送的药品，负责摆放常规液，并将口服药分发至责任护士。负责静脉封管液的配制(包括10u/ml，100u/ml），抽血气肝素液的配制。负责与服务中心人员一起清点和核对班内退药，由服务中心人员送至药房。每天整理治疗室内抽屉、橱子和储存药品、物品并保持整洁，如储存物品不足时及时通知办公室补充。每日清洗治疗盘，补充治疗盘内酒精、碘伏、各种消毒棉球，。负责各种物品的浸泡消毒，清洗晾干备用。每日指导并督促清洁工及时清理治疗室垃圾。其他周期工作：每周一、四更换酒精、碘伏瓶；每月一号冰箱除霜。大夜班护士职责1、提前15分钟到岗，与白班护士进行物品、药品交接（组长负责仪器设备、抢救车，治疗室负责药品，辅助班负责无菌物品交接），使其处于备用状态。2、与白班护士进行床边交接（病情变化、采取的治疗措施及用药、出入量、各种管道、泵入药物、病人皮肤情况）。3、查看病人，1小时内完成对病人各系统的评估并书写于重症护理记录单上。4、全面负责分管病人的用药治疗及护理工作，检查病历，及时处理新医嘱。保持病区清洁、整齐、安静、安全，为病人创造一个良好的休息环境。5、密切观察病人的生命体征及病情变化并做好记录，随时应急抢救。如遇特殊情况及时报告值班医生并记录，如遇重大抢救及时报告护士长。6、做好各种护理记录及出入量的记录，并写好危重病人的护理记录。督促医生打印当日的化验检查结果，并做好核对补齐。7、做好常规治疗和护理。完成病人的晨间护理工作(整理床单元、更换床单、口腔护理、尿管护理、洗脸等)及化验标本的采集，更换吸氧管、湿化瓶，负压吸引管道。督促并指导护工工作8、遵守工作纪律，不得擅离职守，特殊情况下要离开病人时应有其他护士替换。9、07:00总结病人24小时出入量，如有异常通知医生。书写交班报告，检查基础护理登记表填写情况，统计班内病人的费用、核对本班医嘱。小夜班护士职责1、提前15分钟到岗，与白班护士进行物品、药品交接（组长负责仪器设备、抢救车，治疗室负责药品，辅助班负责无菌物品交接），使其处于备用状态。2、与白班护士进行床边交接（病情变化、采取的治疗措施及用药、出入量、各种管道、泵入药物、病人皮肤情况）。3、查看病人，1小时内完成对病人各系统的评估并书写于重症护理记录单上。4、全面负责分管病人的用药治疗及护理工作，检查病历，及时处理新医嘱。保持病区清洁、整齐、安静、安全，物品放置有序，为病人创造一个良好的治疗环境。5、密切观察病人的生命体征及病情变化并做好记录，随时应急抢救。如遇特殊情况及时报告值班医生并记录，如遇重大抢救及时报告护士长。6、做好各种护理记录及出入量的记录，并写好危重病人的护理记录。7、协助病人进食，负责病人的晚间生活护理及基础护理，指导并督促护工工作。8、遵守工作纪律，不得擅离职守，特殊情况下要离开病人时应有其他护士替换。9、与大夜班做好准备工作并交代本班病人的病情及用药及特殊处理情况。10、21:00总结病人本班出入量，如有异常通知医生。书写交班报告，检查基础护理登记表填写情况，统计班内病人的费用、核对本班医嘱。护理十大核心制度查对制度查对制度是防止发生差错、事故，保证病人安全的一项有效措施。因此，护理人员在执行医嘱、给药、注射、供给饮食、手术、供应消毒物品等工作中，必须做到认真负责，思想集中，严格执行查对制度。1、医嘱查对制度2、注射、输液、服药查对制度3、输血查对制度4、饮食查对制度5、手术查对制度6、供应室查对制度（一）医嘱查对1.每日医嘱开出后，由值班护士（或秘书）处理，打印医嘱本，逐项核对医嘱剂量、用法、计价等项目，无误后再保存，打印医嘱单、各种治疗单。2.医嘱应做到当日班班查对，查对医嘱单、执行单，并签名。3.临时医嘱需记录执行时间，执行者签全名。有疑问的医嘱问清后方可执行。4.为抢救病人，医生下达口头医嘱时，执行者需复诵一遍，待医生确认无误后，方可执行。保留用过的抢救药的空安瓿，经两人核对后再弃去。抢救结束后6小时内据实补齐医嘱并签字。5.护士长必须做到每周总查对医嘱一次，并有记录。（二）注射、输液、服药查对制度1注射、输液、服药前必须严格执行三查十对制度三查：操作前查、操作中查、操作后查。十对：对床号、姓名、性别、年龄、有效期、药名、剂量、浓度、时间和用法。2.备药前应检查药品质量，如安瓿、针剂有无裂痕和超过有效期；片剂、水剂有无变色变质；袋状药品有无渗漏。如标签不清或不合要求，不得使用。3.药品备好后必须经他人核对无误后方可应用。有未核对、已核对标示。4.易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史。过敏试验为阴性者，第一次用药时需再次观察局部并询问病人感觉有无异常。使用麻醉、精神药物时要反复核对。5.为保持药物良好效用，溶解后不得放置时间过久（2小时内）。一次用多种药物时，注意有无配伍禁忌。6.注射、输液或发口服药时，如病人提出疑问，应及时查清，确系无误，再向病人解释后方可执行。（三）输血查对制度护士接到输血申请单后，必须核对患者的床号、姓名、性别、年龄、住院号、病区/门急诊、诊断和输血治疗同意书。将条形码标签贴在试管上。抽取血型交叉试验时，必须与两名护士（夜间一人当班时与值班医生）到患者的床边，按照输血申请单共同核对床号、姓名后方可抽血，执行者、核对者在“临床输血申请单”反面签全名。同时有二名以上患者需备血时，必须严格遵守“一人一次一管”的原则，应逐一分别采集标本，严禁同时采集二名患者的血标本。血标本与“临床输血申请单”有专职人员或护理人员同时送交血库，双方进行逐项核对。并在血库的“备血血样登记本”上签全名。配血合格后，有服务中心/医务人员到血库取血。取血和发血的双方必须共同核对患者的病区/门急诊、床号、姓名、性别、住院号、血型、血液有效期及交叉实验结果，及血液外观等，准确无误后，双方共同签名后取回。服务中心人员/医务人员取血后与临床护士双方必须共同核对患者的病区/门急诊、床号、姓名、性别、住院号、血型、血液有效期及交叉实验结果，及血液外观等，准确无误后，核对双方在“输血记录单”反面签全名及时间。输血前由二名护士（夜间一人当班时与值班医生）按照“三查，十对”标准，严格查对输血单及血袋标签上的各项内容，同时在“输血记录单”上签输血时间及执行者、核对者的全名。准确无误方可输血。取回的血应尽快输完，如遇特殊情况，未能按时输血，应及时与血库联系，不能将血放回病区普通冰箱内。输用前将血袋内的成分轻轻摇匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物。输血时，由二名护士（夜间一人当班时与值班医生）带病历共同到患者床边核对患者的床号、姓名、年龄、住院号、血型等，确认与输血单相符，再次核对血液后，用标准的输血器进行输血，并观察2-3分钟后离开。输血前后用生理盐水冲洗输血器，连续输用不同供血者的血液时，中间应用生理盐水冲洗输血管道后再继续输注。输血过程中应先慢后快，在根据病情和年龄调整输血速度，并严密观察患者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：减慢或停止输血，用生理盐水维持静脉通路。立即通知医师及时检查、治疗、抢救。保留余血、通知血库，查找原因，做好记录。12.输血完毕后，护士将“输血记录单”粘贴在病历的一般检查粘贴纸上，空血袋用专用容器送回血库保存至少一天。（四）饮食查对制度1.每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床号、姓名、及饮食种类。2.开饭前，查对饮食单与饮食种类是否相符。3.开饭时，再与病人核对。（五）、手术查对制度1、术前准备及接病人时，应查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右）。2、查手术方式及配血报告，术前用药，药物过敏试验结果等。3、术前查手术包名称、无菌包内灭菌指示卡、3M胶带等，评价灭菌效果，达到标准后方可使用。4、查手术器械是否齐全，仪器功能是否良好。5、手术前由护士、麻醉医生、手术医生再次核对患者姓名、年龄、手术部位等内容，无误后开始手术。6、进行深部组织或体腔手术时，要在术前、缝合前、缝合后核对纱布、纱垫、器械、缝针的数目是否与术前相符，并做好记录。7、手术取下的标本，应由巡回护士与手术医师检查核对后，进行登记、签名，妥善保存，由专职人员（服务中心人员）送病理科。8、巡回护士正确填写《手术护理记录单》。9、术中因病情需要用药时，严格执行查对制度（六）、供应室查对制度1、准备器械包时，要查对科室、名称、数量、消毒日期及灭菌效果，做好记录。2、发放无菌物品时，要查对科室、名称、数量、消毒日期及灭菌效果，做好记录。3、收回用过的物品时，要检查数量、质量、有无破损及清洁处理情况，做好记录。交接班制度1.护理人员必须忠于职守，保证各项医疗、护理计划准确、及时地实施。2.值班人员必须完成本班的各种护理记录，完成各项护理任务，处理好用过的物品，为下一班（特别是白班交夜班）备好各种需用物品。重要事情如病情变化，抢救过程，特殊治疗和检查以及需要连续观察的病情和疗效等必须详细交待。3.每班必须按规定时间交接。接班者须提前15分钟到岗，进行物品、药品、病人病情交接，交接不清不能离开病房。4.交接班过程中如发现病情变化，治疗或护理计划未完成，物品数目不符，应立即采取措施。接班时发现的问题由交班者负责，接班后发现的问题由接班者负责。5.查看病房是否达到清洁，整齐，安静，舒适，安全及各项制度落实情况。6.查看病房病人是否在相应的床位，卧位是否舒适。如病人不在床位上应交接病人离开情况。7.需床边交班者要交病情，输液及滴速，有无渗漏，特殊治疗情况，查看全身皮肤，有无发红、褥疮、烫伤等情况，床铺是否整洁、干燥，各种导管放置情况，有无脱出或阻塞，引流是否通畅，引流液颜色、性质、量。8.书写护理记录要求各栏项目填写齐全、准确、无误，叙述内容客观真实，顺序正确，运用医学术语，字迹工整清晰，卷面整洁，完整交接。分级护理制度住院病人由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为一、二、三级护理及特别护理四种，护理人员要在病人床头牌内放护理等级标记。一、具备以下情况的患者，可以确定为特级护理：1、病情危重，随时发生病情变化需要进行抢救的患者；

2、重症监护患者；

3、各种复杂或者大手术后的患者；

4、严重外伤和大面积烧伤的患者；

5、使用呼吸机辅助呼吸，需要严密监护病情的患者；

6、实施连续性肾脏替代治疗(CRRT)，需要严密监护生命体征的的患者；

7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。特级护理的护理要点包括：1、严密观察病情变化和生命体征，监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压；

2、根据医嘱，正确实施治疗、用药；

3、准确测量24小时出入量；

4、正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实施安全措施；

5、保持患者的舒适和功能体位；

6、实施床旁交接班。具备以下情况的患者，可以确定为一级护理：

1、病情趋向稳定的重症患者；

2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

3、生活完全不能自理的患者；

4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

护理要点包括：

1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，每日测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、用药；

4、正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实施安全措施；

5、对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。三、具备以下情况的患者，可以确定为二级护理:

1、病情稳定，仍需卧床的患者；

2、生活部分自理的患者；

3、行动不便的老年患者。

护理要点包括：

1、每2-3小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、用药；

4、根据患者身体状况，实施护理措施和安全措施；

5、对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。四、具备以下情况的患者，可以确定为三级护理：

1、生活完全自理，病情稳定的患者；

2、生活完全自理，处于康复期的患者

护理要点包括：

1、每3-4小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、用药；

4、对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。抢救工作制度1.严格执行应急抢救流程。2.保证抢救药品、器械、仪器设备处于应急备用状态。3护士紧密配合医生参加抢救，医生未到前，护士应积极采取应急抢救措施。4.参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行操作规程。5.密切观察病情变化，保证各种管道通畅，及时向医生报告病人情况，并准确及时书写《危重患者护理记录》。6.在抢救过程中，准确及时执行医嘱。医生提出口头医嘱时，护士必须向医生复诵一遍，双方确认无误后方可执行，并需保留空安瓿，经两人核对无误后弃去。抢救结束后6小时内据实补齐医嘱并签字。7.严格执行交接班制度和查对制度，严密观察病人的病情变化，并详细检测记录，有异常情况及时报告医生。8.抢救结束，做好抢救记录，登记抢救记录，登记有关物品，做好消毒工作。病房消毒隔离管理制度1.医护人员上班时必须穿工作服，戴工作帽（护士必须穿工作鞋）。下班、就餐、开会均脱去。2.严格遵守无菌操作原则。进行无菌操作时，严格遵守无菌操作规程。3.查体、换药、治疗、护理操作完毕后均应洗手或消毒手。4.无菌器械、容器、敷料筒、持物钳等应定期清洗、消毒、灭菌，消毒液按时更换，并注明灭菌日期和开启时间。5.体温计一人一支，使用后用含氯消毒液浸泡消毒6.病房各室每日定时通风，定期空气消毒，每日晨间湿式扫床，一床一套，床刷专用。湿式擦洗地面，床，床旁桌每日用专用抹布湿擦，一桌一布，用后消毒。7.病人被服应保持洁白、干燥，每周至少换洗一次，如有污染随时更换。换下的被服，放于污物袋内。特殊感染被服应单独放于黄色污物袋内并有明显标记。8.治疗室、换药室应每天通风，诊查台、治疗车、药橱、操作台、抢救车等每日用消毒液擦拭一次，每日定时空气消毒，每月作细菌培养一次。进治疗室、换药室工作应衣帽整洁并戴口罩，私人物品不得带入室内。抹布拖把等应专用，用过须用消毒液浸泡。9.静脉输液、用药等操作应一人一针一管一止血带，止血带用后消毒，注射器、针头用后焚烧。10.一次性用品专人专用，出院时消毒后带走。11.严重感染病人，危重病人以及传染性强的病人，应安置在病区的单房间，病室应事先进行消毒。12.传染病病人应按传染病常规隔离。病人的排泄物，渗出物和用过的物品，要进行消毒。差错、事故登记报告制度1.各护理单位建立差错.事故登记本。2.发生差错、事故后，本人应立即向护士长口头报告，护士长即刻逐级上报。3.发生差错或事故后，当事者要如实反映情况，以便采取积极正确的抢救措施，尽可能减少或消除由于差错、事故造成的不良后果。4.发生严重差错或事故的有关记录，检验报告、药品、器械、标本等，均应妥善保存，不得擅自涂改、销毁、弃掉、以备鉴定，并及时登记差错事故的发生经过、后果。5.为了弄清差错、事故的真相，应倾听当事人的意见，讨论时要求本人参加，允许其发表意见。决定处分时须慎重，并做好细致的思想工作，以达到教育的目的。6.发生差错或事故后，按性质、情节、后果，可分别组织病房、科系或全院有关人员讨论，从中总结经验，吸取教训，教育大家。并确定事情的性质，提出处理意见。7.发生差错或事故后，护士长必须于24小时内书写书面报告，将差错、事故发生经过处理结果报告护理部。8.发生差错、事故的单位或个人，如果有意隐瞒或不报，已经发现，须按情节轻重给予处分。9.护理部应定期组织人员讨论、分析可能发生差错、事故的因素，并提出防范措施。护理安全管理制度1.病房安全管理：病房通道要通畅，清洁，禁止堆放各种物品，仪器设备等，保证患者通行安全。认真落实各级护理人员的岗位责任制，工作明确分工，团结协作，结合各科情况，制定切实可行的防范措施。2.科室安全管理有专人负责，定期组织检查，发现事故隐患按程序及时报告，采取措施及时改进。3.严格执行交接班制度，差错事故登记报告制度，分级护理制度，按时巡视病房，认真观察病情变化，有情况及时报告医师并做好护理记录。4.严格执行查对制度，执行医嘱制度，消毒隔离制度和无菌制度操作规程，确保病人安全。5.对危重，昏迷，瘫痪患者，老年及小儿应加强护理，必要时加床档，约束带，以防走失，坠床，定时翻身，预防褥疮的发生。6.麻醉药品和精神药品由药房统一管理，遵医嘱用药，并保留空安瓿送回药房。7.病房贵重药品由专人保管，加锁，帐物相符。8.内服药和外用药标签清楚，分别放置，以免误服，9.抢救器材做到四定：定物品种类，定位放置，定量保存，定人管理。三及时：及时检查，及时维修，及时补充。抢救器械保持性能良好做好应急准备，一般不外借，按时清点交接，严防损坏和丢失。10.做好安全防盗及消防工作，发现有可疑人员立即报告保卫科。定期检查消防器材有效期，保持备用状态。11.对科室水电暖加强管理，保证不漏水，漏电，漏气，发现有损坏及时报告设备维修。护理会诊制度会诊形式：科间会诊：（1）对于本专科不能解决的护理问题，需其他科协助解决的，由主管护士填写申请单，送达会诊科室。（2）接到会诊单的科室，一般会诊必须由护师以上职称的护理人员或护士长进行会诊，急诊会诊由当班护士进行会诊。（3）会诊时间：一般会诊必须2小时内到达，急诊会诊必须10分钟内到达会诊科室。院内会诊多元性的疑难护理问题，护士长向护理部提出申请，由护理部组织相关科室护士长或主管护师以上职称的护理人员进行多科会诊。会诊要求：护理会诊由申请科室护士长主持，邀请护士长，专科护士或由护士长选派的主管护师职称以上人员参加，会诊地点常规设在申请科室。申请科室按要求填写护理会诊记录单，注明患者一般资料，护理会诊的理由等，经护士长签字后送到被邀请科室，电话通知护理部，护理部根据情况参加。申请科室会诊前应做好各种资料准备，会诊时报告病情，做好会诊记录，会诊后认真组织实施会诊意见。护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊单上，出院后，将完整会诊单送护理部保存。护理文书书写监督制度书写：1.护理人员严格执行《山东省医疗护理文书书写规范》。2.遵守本院制定的《护理记录文书标准规范》。3.各种记录符合标准要求及检查细则要求。4.记录内容客观，真实，准确，及时，项目齐全，字迹清晰工整，无错别字，用医学术语。5.书写要实事求是，有针对性，对患者负责，能提供必要的法律依据。6.在规定时间内完成护理记录书写。监督：1.科室质控组每周检查两次，有记录。2.护士长对每份护理记录进行检查，修改后用红笔签名。3.护理部质控每月检查一次，有记录，评价，分析，有反馈，有改进措施或建议。报护理部。4.护理部每季度全面检查，每个科室抽查5份病历检查护理记录书写情况，检查中发现的问题5及时反馈给科室，科室做好记录并提出改进措施，报护理部。再次检查时重点检查改进效果。护理病例讨论制度病例讨论形式：护理部定期或不定期地组织病例讨论会，每年不得少于4次。临床病例可选择重大，疑难及新开展的手术，特危重症病例，护理难度较大的病例或死亡病例等。病例讨论会，可根据不同情况，一科举行或大科举行，或相关科室联合举行。也可在全院举行。病例讨论要求：病例讨论前，由科室事先做好准备，护理部确定时间，通知参加人了解病人，熟悉病情，做好发言准备。对重大，疑难及新开展的手术，科室护士长应将术前的准备情况，术后的计划，存在的困难事先介绍，其他参加人员补充发言，最终达到解决问题的目的。对特危重症病人，护理难度较大的病人由科室提供难题，大家讨论，提出多种护理方案，最终选择比较切实可行的方案。对死亡病例，主要讨论抢救护理过程中成功的方面，总结经验，同时讨论存在的不足，需要在以后的工作中加以改进的方面，制定改进措施，提高护理质量。执行医嘱制度1、医嘱必须经医生确认提交后方可有效。一般情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中，医生提出口头医嘱，护士必须向医生复诵一遍，双方确认无误后方可执行，并需及时督促医生补写医嘱。抢救病人必须于抢救结束后6小时内据实补齐医嘱并签字。2、在校对医嘱或执行医嘱时如对医嘱有疑问应立即向医生请教，确认无误后方可执行。3、医嘱须每班进行核对，每周进行总核对，并签名。4、凡需下一班执行的临时医嘱需交班，各种检查通知单如：化验单、透视单、摄片单、会诊单等应及时送给病人或送有关科室并告知需注意的事项。不良事件报告制度为提高医疗质量，确保患者安全，减少医疗（安全）不良事件，结合中国医院协会《2009-xxxx年患者安全目标》，依据我院实际情况特制定我院不良事件报告制度，具体如下：一、不良事件的定义指在临床诊疗、护理活动过程中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。二、不良事件类别（见上报表）三、不良事件报告程序1.普通不良事件发生后，当事人首先报告科室主管，讨论后24-72小时在院内网公共报表栏正确填写相应上报表后网络直报→医疗（医技）上报医务科、质控科，护理上报护理部、质控科，后勤总务报王院长、质控科2.发生重大事件后，情况紧急者应在处理的同时口头或电话上报本科室主管，由主管核实结果后再口头上报分管院长和质控科。科内讨论后，一周内在院内网公共报表栏正确填写相应上报表网络直报→医疗（医技）上报医务科、质控科，护理报护理部、质控科，后勤总务报行政副院长、质控科四、发生不良事件的科室应当积极采取措施，避免、减少不良事件可能引起的不良后果，同时做好事件调查处理工作，认真查找事件的发生原因，制定改进措施并落实五、科室发生不良事件后应立即按报告程序逐级上报。六、对发现隐瞒、漏报、缓报不良事件信息的，给科室相关责任人予以通报。对及时上报者可予表扬和奖励。xx县人民医院高危药品管理制度高危药品定义：高危药品是指药理作用显著且迅速、易危害人体的药品。包括高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及细胞毒化药品等。高危药品管理制度1、药品包括高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及细胞毒化药品等2、药品应设置专门的存放药架，不得与其他药品混合存放。3、高危药品存放药架应标识醒目，设置黑色警示牌标示牌，以提醒药学人员注意。4、高危药品使用前要充分安全性论证，有确切适应症时才能使用。5、高危药品调配发放要实行双人复核，确保发放准确无误。6、加强高危药品的效期管理，保持先进先出，保持安全有效7、定期和临床医护人员沟通，加强高危药品的不良反应监测，并定期总结汇总，及时反馈给临床医护人员。8、新引进的高危药品要经过药事管理委员会的充分论证，引进后及时将药品的信息告知临床，指导临床合理用药和确保用药的安全临床用药观察制度按医嘱规定的时间配药及给药，提前或延后不得超过30分钟，以免影响药效。用药时严格执行三查十对（三查：操作前、操作中、操作后查。十对：床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期）制度，准确掌握给药剂量、浓度、方法、时间。认真核对患者的姓名、床号、药物名称。确保用药正确。自备的口服药做到根据药物的性能告知家属或患者药物的名称、用法、用量、时间及注意事项。特殊药物，如：地高辛等应有护理人员按要求看服。注射及静脉用药应在药瓶或药袋上注明患者的姓名、床号、药名、剂量。长期静脉用药拥有输液卡，按医嘱要求每日打印输液卡，应用药物时应在输液卡上签全名及时间。严格遵守药疗原则和注射原则。需要做过敏试验的药物，按照药物过敏试验的要求做好过敏试验，试验阳性者，报告主管医生，在其一览表、床头牌、医嘱单、执行单上注明过敏药物的名称并告知病人和家属。做好护理记录。用药后用观察药效和不良反应。如有过敏、中毒等反映，立即停用，并报告医生，协助抢救，必要时做好记录、封存及检查等工作。并填写药物不良反应报表。做好药物知识的健康教育。患者应知道使用的药物名称，作用及注意事项，掌握正确的使用方法。危急值报告制度1护士接到临床实验室的“危急值报告”电话，立即通知主管医生或值班医生接听电话。2若医生不在，接听电话的护士记录报告内容和报告者姓名，并与报告者重复记录内容进行再确认。3立即将危急值报告内容通知主管医生或值班医生，若均不在，应通知二线值班医生或科主任，必要时报告医务处。4护理人员加强对患者巡视和病情观察，有异常变化及时报告，并做好记录。紧急情况下执行口头医嘱制度在非抢救的情况下，医生不下达口头医嘱及电话医嘱，护士也不执行口头医嘱及电话通知的医嘱。抢救病人或手术过程中，医生下达口头医嘱后，护士需复诵一遍，得到医生确认后方可执行，并及时督促医生补写医嘱。在执行口头医嘱时，需请下达医嘱者再次核对药物名称、剂量及给药途径，以确保用药安全。抢救病人必须于抢救结束6小时内据实补齐医嘱并签字。在接获电话医嘱或重要检验、检查结果时，接听护士需对医嘱内容或检查结果进行复述，确认无误后方可记录和执行对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现酌情处理。坠床/跌倒定义：坠床/跌倒是一种非故意时间，是指人体从高处坠落到低处或在走动时突然倒地安全预防措施：指导患者走动时穿防滑鞋指导患者起床或久坐后站立动作要缓慢，并有旁人协助指导患者需要时及时请求帮助，如上厕所、起床保持病室通道和病房走廊无障碍物及时清除地面上的积水、油、冰、水果皮等有台阶的地面用颜色醒目标识转弯处有足够照明、患者能够及床边呼叫铃及必须物品同时必须执行以下医院制度：（1）病床、轮椅和平车的安全使用（2）老年患者的管理（3）约束具的使用患者发生坠床/跌倒后：评估周围环境，如地面是否潮湿，设施是否损坏，妥善处理，以免进一步的伤害勿移动/搬动患者，评估损伤部位根据损伤情况采取合适的搬运方法评估生命体征，根据需要采取治疗和护理报告医生和护士长填写意外事件报告表记录坠床/跌倒时间，周围环境，患者衣裤是否潮湿，生命体征及采取的措施。患者坠床与跌倒报告制度和程序对于有意识不清并躁动不安的患者，应加床档，并有家属陪伴对于极度躁动的患者，可应用约束带实施保护性约束，但要注意动作轻柔，经常检查局部皮肤，避免患者造成损伤。在床上活动的患者，嘱其活动时要小心，做力所能及的事情，如有需要可以让护士帮助对于有可能发生病情变化的患者，要认真做好健康教育，告诉患者不做体位突然变化的动作，以免引起血压快速变化，造成一过性脑供血不足，引起晕厥等症状，易于发生危险教会患者一旦出现不适症状，最好先不要活动，应用信号灯告诉医护人员，给予必要的处理措施一旦患者不慎坠床或跌倒时，护士应立即到患者身边，通知医生迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步诊断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况配合医生对患者进行检查，根据伤情采取必要的急救措施，并及时上报护士长加强巡视至病情稳定。巡视中严密观察病情变化，发现病情变化，及时向医生汇报及时、准确记录病情变化，认真做好交接班处理程序做好安全预防→发生坠床/跌倒时→护士立即赶到→通知医生→查看受伤情况→判断病情→采取相应急救措施→加强巡视→严密观察病情变化→准确记录→做好交接班上报程序发生坠床/跌倒时→护士立即赶到→通知医生→查看受伤情况→判断病情→采取急救措施→上报护士长→填写不良时间报告表为加强医疗安全管理，严格执行查对制度，确保患者安全，特制定我院住院患者身份识别制度和程序如下:所有患者的身份确认，在标本采集，给药或者输血等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用两种患者身份识别方法（禁止仅以房间或者床号作为识别的依据）。必须严格执行三查十对制度。至少同时使用二种患者识别的方法，要同时查对患者性别和住院号，不得仅以房间号、床号作为识别的依据。手术患者身份确认，在手术患者转运交接中除查对患者姓名和住院号，同时所有识别患者身份的“腕带”标识，在手术患者进手术室前，由所在科室护士对患者使用“腕带”标识，写明患者床号、姓名、性别、住院号、科别、血型、不得空项；进入手术室后，手术室护士接收时进行严格查对，于患者麻醉手术前，皮肤切开之前、和患者离开手术室之前，由手术医师、麻醉医师以及手术室护士共同对患者身份分别再次确认。患者术后回到病房由病房护士与护送患者人员进行严格床旁交接，双核对确认。昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者身份确认，除查对患者姓名和住院号，同时对患者使用“腕带”标识，由所在科室护士写明患者床号、姓名、性别、住院号、科别、血型，不得空项。在使用“腕带”时，必须进行双核对。急诊科与病房、与ICU、与手术室之间转科时，须填写患者转科交接单。交接时严格进行查对和签名手术（麻醉）与病房、与ICU之间转运患者时，须查对姓名、住院号和腕带标识，由专人护送，须填写患者转科交接单，床旁交接产房与病房、在ICU转运产妇、新生儿时，应采取两种以上方法识别身份，应有产房与转出科室产妇和新生儿交接记录；新生儿佩戴“腕带”，写明住院号、床号、性别；产房与接收科室人员进行床旁交接、核对并双签名患者身份识别制度和程序对来医院就诊的患者，医护人员详细询问患者的身份信息并让患者确认患者除了有床号、姓名身份识别外，还要必须建立腕带识别方式急诊急救及所有住院患者均使用腕带标识，腕带应有患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、所在病区等正确信息所有患者的身份确认，在标本采集，给药、检查等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，查对患者的身份信息，确认无误后方可进行对患者进行输血、特殊用药、特殊治疗时，须有两名医护人员共同确认患者身份信息后执行并签名关键流程患者身份识别(1).手术患者身份确认：手术患者进手术室前，由接手术患者的医务人员与患者所在科室护士共同核对患者姓名、“腕带”标识信息，逐项核对“手术病人交接记录单”相应，确认后签名；进入手术室后，手术室护士与接手术患者的医务人员共同核对姓名、“腕带”识别信息，逐项核对“手术病人交接记录单”相应，确认后签名。与患者麻醉手术前，皮肤切开前、和患者离开手术室之前，由手术医师、麻醉师及手术室护士共同对患者身份分别再次确认；患者术后送到病房或ICU时由病房护士与护送患者医务人员进行严格交接，共同核对确认患者姓名，并在“手术病人交接记录单”记录签名（2）急诊、病房、ICU、产科关键流程的患者身份识别ICU与病房、急诊科、手术室、产科送病人时，须填写“患者转科交接单”与患者“腕带”标识信息，双方共同核对确认签名

难免压疮的定义：在医院里规范的护理，能防止大部分患者压疮的发生，虽然采取一些措施，但有些患者因一些自身条件（如严重水肿，恶液质，有医嘱禁翻身等）仍然会发生的压疮。危险因素：年龄〉70岁体重〉75KG皮肤受损：压疮好发部位皮肤红肿，破损，皮肤疾病营养不良：体重低于正常10%，伴皮肤弹性降低，肌肉松弛无力，肋间隙、锁骨上窝凹陷，肩胛骨突出局部水肿：皮纹变浅，指压后可见组织下陷体位受限：由于疾病如疼痛等原因或诊疗如手术等原因不能随意变换体位运动障碍：肌力在2级以下，需要有人协助才能改变体位感觉障碍：对疼痛及温度的刺激不能产生保护性回避动作意识障碍10.大小便失禁11.血清蛋白〈30g∕L12.并存糖尿病13.脏器功能衰竭（以医疗诊断为准）ICU病人管道管理制度1、严格按照各引流管护理常规进行护理，有异常情况及时通知医生。2、严格交接班（包括手术后病人交接），责任明确。3、对于各引流管应标识明确，标识贴上记录管道名称，置管日期，置入深度，并用胶布妥善固定（必要时采用寸带、胶贴等双重固定），并在各引流管离皮肤最近处做好标记，管道情况记录于护理记录单。4、保持各种管道通畅有效，必要时按要求进行冲管。5、密切观察引流液的颜色、性质、量。6、翻身时应妥善固定，防止各管道脱出。7、更换引流袋时严格无菌操作。8、预防管道滑脱应注意：（1）护理人员应认真评估患者意识状态及合作程度，确定患者是否存在管路滑脱的危险.（2）对存在管路滑脱危险的患者，告知本人及家属，使其充分了解预防管路滑脱的主要性.取得配合。(3)护理人员应制定防范措施，必要时在家属同意情况下采取适当的约束，并做好交接班。加强巡视，随时了解患者情况及检查约束部位，并记好护理记录，根据情况安排家属陪伴。ICU溶栓病人预防穿刺点皮下出血管理制度1、溶栓前认真检查病人是否已存在穿刺点，如果存在，给予记号笔做好标记，并密切观察是否有出血倾向。2、在溶栓过程中，如果对病人进行静脉穿刺，应根据病人出血情况采取有效措施进行局部按压至少10分钟，如果对病人进行动脉穿刺，应给予加压腕带或弹力绷带局部加压，并密切观察局部出血情况及血液循环情况，至少1次/小时。3、如出现皮下出血情况时，应做好范围标记，并采取相应措施（如无禁忌，局部冰块冷敷，根据出血部位给予加压腕带加压或弹力绷带加压包扎，并密切观察局部出血情况及血液循环情况，至少1次/小时）。4、严格交接班，避免出血范围的扩大。ICU高危药品应用管理制度1、遵医嘱为病人应用高危药品时应严格执行用药前查对制度。2、ICU病人如应用血管活性药物、渗透压高的药物、PH值大于9或小于4的药物，应选择中心静脉给药。3、如特殊情况拒绝使用中心静脉给药的病人，应在外周选择粗、直、弹性好的静脉给药，并要注明明显的高危药品标示。4、如出现高危药品的外渗，应及时采取治疗措施，症状轻者，如静脉炎一级，给予局部使用康慧尔透明贴，或给予欧莱凝胶外涂，如出现局部皮下淤血，给予神灯照射，2次/日，外涂欧莱凝胶；或给予50%硫酸镁湿热敷20分钟/次，3次/日，热敷后给予神灯照射。危重患者安全护理制度1、护士要掌握危重患者病情，查看患者神志、皮肤、黏膜、口腔、肢体情况，备好抢救仪器和物品。

2、正确安置患者，对躁动、意识不清患者正确使用约束带，并加用床档。

3、护士长协调安排人力，必要时安排特护人员。

4、严格执行各项操作规程，用药注意三查八对一注意，杜绝差错发生。

5、认真做好患者的基础护理和生活护理，防止并发症发生。

6、严密观察病情，做到及时发现、及时汇报、及时处理。

7、采集各种血、尿、便、痰及引流物标本，并及时送检。

8、护士应给予患者心理护理，与患者交流、沟通，使之配合。

9、及时、准确地记录患者病情及治疗观察要点，并用书面、床头两种方式交接班。

10、护士长对本科室的重患者做到心中有数，并查看各项护理措施是否到位，护理文书的书写是否及时，与实际病情是否相符等。注意薄弱环节，随时对护理人员提出指导性意见。

11、重患者转科、外出检查时要有医护人员陪同。洗手指征直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时；接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；穿脱隔离衣前后，摘手套后；进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；当医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液等蛋白性物质污染后；戴手套前、脱手套后应洗手。洗手采用流动水洗手，使双手充分淋湿流程：采用流动水洗手，使双手充分淋湿取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝认真揉搓双手至少认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背、指尖和指缝弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行必要时增加对手腕的清洗掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行掌心相对，手指并拢，相互揉搓右手握住左手大拇指旋转揉搓，交将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行必要时增加对手腕的清洗掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行掌心相对，手指并拢，相互揉搓右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行在流动水下彻底冲净双手，擦干在流动水下彻底冲净双手，擦干（可取适量护手液护肤）手套的使用指征接触病人，手可能被污染时；或接触粘膜、病人体液时，应戴清洁手套。工作人员接触传染病人时、做支气管镜或类似检查时，应戴清洁手套。处理传染病人与可疑传染病人污物，应戴清洁手套。护