NCCN指南在肿瘤学研究生临床教学中的应用

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新世纪的临床肿瘤学需要脱离几千年经验医学的模式，发展为循证医学的模式。目前己有21家美国世界顶级癌症中心组成的非营利性学术联盟(NLCN)制定的《NLCN肿瘤学临床实践指南》(以下简称NCN指南)其宗旨是在全球范围内提高肿瘤服务水平，造福肿瘤患者。NCN指南发布的肿瘤学系列临床实践指南由美国最权威的肿瘤专家集体制订，提倡多学科合作，以证据和专家共识并重，确保指南兼具完整性、中立性、学术性与实用性，而且以不断更新的方式保持最佳的时效性，因此成为全球范围内肿瘤临床实践中参考最多瘤学研究生中开展的必要性

在本科学习阶段，大多数学生没有接受系统、规范的肿瘤学教育，肿瘤学的内容大多零散、重复地穿插在内、外、妇、儿等学科中讲授。肿瘤的概念变成体性、系统性。NCN指南教学打破了常规肿瘤理论教学模式，系统、全面、有针对性地解答了各种肿瘤从发病到初治直至预后随访整个诊治过程。NCN指南是一种以循证医学为基础的实践指南，将循证医学的证据用以指导临床实践工作，同时强调肿瘤的规范化、个体化和多学科综合治疗，指南的制订将推荐意见与相关的证据质量明确联系起来，对于引导肿瘤学研究生在临床实践中如何判断和系统分析每一种肿瘤具有实际指导意义。指南的解读过程也将从教学内容和教学方式上进一步丰富和拓展肿瘤学临床教学质量。

2NCCN指南教学的具体实施过程

21规范指南解读，把好理论教学关专家解读指南，引导规范性与系统性NCC指南引入中国后，肿瘤学专家教授往往是指南解读的第一人，他们不仅具有丰富的临床经验和扎实的理论基础，大多数还拥有丰富的国外留学经历，对于引导我们更加规范、更加系统全面的把握指南具有重要意义。我科室在科主任的倡导下，每周安排一名教授为科室研究生解读NCCN指南，主要解读对象为我国常见高发肿瘤;解读内容包括肿瘤临床流行病学、肿瘤解剖学、肿瘤病因学、肿瘤病理学、肿瘤诊断学、肿瘤外科学、肿瘤内科学和肿瘤放射治疗学;解读方式为充分利用多媒体技术同时结合网络信息技术进行双语教学和互动教学;解读的目的旨在培养学生循证医学指引临床的思维习惯及肿瘤治212学术会议实时跟踪指南，提倡与时俱进NCCN指南之所以能成为全球肿瘤临床实践中应用最为广泛的指南，最主要的原因是其能以不断更新的方式保持最佳的时效性。NON指南亚洲学术会议、CSCO学术年会、中国肿瘤学术大会及各自的分会都是肿瘤学界重要会议，也是NON指南在中国与时俱进的重要平台。我科室非常重视这些学术会议，多次以科室名义组织医生及研究生参与会议，并对会议做实时记录，会后组织全科室集中学习肿瘤防治新进展及NCCt旨南更新内容，同时还邀请国内外肿瘤学知名专家为我科室医生和研究生进行学术讲座，让我们聆听到最前沿的肿瘤学知识。

213研究生独立汇报指南，培养自我学习能力肿瘤学研究生是NON指南学习的主力军，为了落实指南的理论教学，我科室还采取以研究生导师带头的分组学习形式，分组成员包括研究生导师、导师下的博士生及硕士生和导师组的科室医生。指南汇报以个人独立完成PP的形式进行，汇报人员为博士生、硕士生和科室一线医生。汇报内容包括:①肿瘤的临床解剖分析。②肿瘤的病因学和流行病学。③肿瘤的生物学行为分析。④最新版NCCt旨南具体分析。⑤新旧版指南更新内容及实际意义。汇报过程要求汇报者以演讲的方式进行，与台下听众形成互动。汇报完毕，小组成员再结合临床讨论指南中所涉及的具体实践问题，分析指南在实际工作中开展的现况及问题，进一步结合现阶段临床病例实时操作指南，最后研究生导师结合国内外现况对指南的具体细节问题、临床工作实施及指南更新的意义做进一步总结。

22结合临床病例，把好教学质量关221以问题为中心，提高教学主动性以问题为中心的教学模式是职业教育中基于成人研究性学习的有效方法，它强调以学生的主动学习为主，而不是传统教学中强调的以教师讲授为主;强调培养学生分析问题和解决问题的能力;强调基础医学与临床医学的密切联系14。典型临床病例讨论目的就是为了培养学生寻找问题、发现问题、分析问题和解决问题的能力，将“死”的指南理论知识运用到“活”的临床病人身上。临床病例分析仍然采取前述分组形备5—8份典型病例，完全采用自由讨论的形式，以NON指南为模板，对相应病例从入院诊断开始到临床病理分期再到治疗的规范性最后到病人的预后随访进行讨论，整个讨论过程以提出问题为主线，以分析问题为中心，以解决问题为落脚点，力求从质量上落实指南教学。

222布置适当任务，强化学习能力除了集中进行临床病例讨论外，学习小组还安排了每月一次进病案室查病历的学习任务。学习人员主要为研究生，学习内容根据研究生临床工作时间长短做相应安排。主要内容包括:常见肿瘤的最优治疗手段及多种手段处理的最优结合;如何有效防治肿瘤治疗过程的并发症;如何准确对各种肿瘤进行临床和病理分期;如何更好地对病人进行预后随访;掌握入院后各项检查的意义和必要性等。此项学习的目的旨在培养研究生对肿瘤规范化和个体化治疗的充分认识及重视肿瘤多学科治疗的必要性。通过该过程的学习，我们还可以比较系统地看到指南和临床之间的差距，而这些差距正是我们努力的方向，因此可以说这也是对NON指南教学的一种强化手段。

23临床实践操练指南，把好实践技能关221独立管床，全程操练指南临床教学的目的是为了完成医学生向临床医生的转变，有了一定的理论知识和临床病例分析能力后，接下来我们就应该将理论付诸实践了，只有实践才能证明理论的可行性。我科室研究生从实习第一天起就安排独立管床，独立值夜班，对每个实习的研究生安排一名中级以上科室医生进行全程监督和一对一辅导，务必把好NON指南从理论到临床实践的最重要一关，尤其是下科后的第一个月，必须严格按照指南操作，养成良好的临床思维习惯。研究生在上级医生的监督下独立完成所管病人的全部诊治过程，包括病人入院检查、首程病例书写、病程记录、治疗计划的选择、治疗效果的评价。每个研究生分管6—8床病人，以严格规范临床技能操作为最终目的，研究生本科室的实习时间不得少于10个月，出科后需进行相关理论知识和临床技能操作的考核。

222阶段总结，提出具体实际问题对于初涉临床的研究生而言，临床中难免会遇到一些疑难问题，特别是当临床具体问题和指南相冲突时，这些问题式进行，由研究生导师及有经验的临床医生提前准将变得尤为重要。我们知道臟指南是由美国肿瘤界权威人士所编，而国外许多肿瘤发病情况跟我国存在较大差异，如鼻咽癌就是一个典型例子，因此这就要求我们研究生在熟练掌握和运用指南时，还得具体问题具体分析。此时必要地收集相关问题进行阶段总结显得尤其重要，临床实践本身就是一个不断积累的过程，善于总结问题也是一种临床思维的培养过程，只有在不断的询问和总结中我们才能不断进步。

3NCCN指南教学在肿瘤学研究生中开展的现况

NGCN指南自2005年引入中国以来，到目前为止己经在许多教学医院开展了各种形式的指南教学，但由于学术氛围不浓、教学方式保守、教学内容参差不齐等诸多不利因素，指南教学未能有效全面开展。我科通过对三届肿瘤学研究生进行专家引导指南解读、典型临床病例讨论及临床实践操练三种教学方式，己经取得了明显的效果。研究生及科室一线医生通过指南教学，不仅牢牢掌握肿瘤的流行病学、病因学、病理学、诊断学等基本理论知识，而且能够熟练运用指南指导临床工作，做到不但手中有指南而且心中也有指南。在临床工作中真正做到急而不乱、忙而有序。通过对近三年在我科住院的鼻咽癌、宫颈癌和肺癌病例进行随访，结果显示以上三种我科常见肿瘤无论是在总体生存率、局部控制率还是无进展生存期与三年前相比都体现了明显的生存优势，病人的生活质量和治疗后并发症也都得到了显著改善。通过对近三年在我科毕业的研究生工作情况调查，他们一致认为NON指南教学为他们的临床工作打下了坚实的基础，他们的临床工作也都得到了科室领导的充分肯定。这些都充分说明NON指南教学对指导临床肿瘤治疗具有现实可行性。

4NCCN指南教学对于肿瘤学研究生临床实践具有重要意义

NCCN指南是循证医学的指南，学习NCN指南可以培养循证医学指引临床的思维习惯，同时指南中强调的肿瘤规范化、个体化和多学科综合治疗理念也将引导我们日后临床工作中的每一个具体问题的分析。系统地学习NCN指南对于拓展肿瘤学研究生临床思维能力、培养完备的临床决策能力以及激发潜在的科研