肝脏疾病患者的麻醉

肝脏疾病患者的麻醉概述1、肝脏的解剖及生理学2、肝脏疾病的病理生理3、肝功能不全对麻醉药物的影响4、麻醉对肝脏功能的影响5、肝功能障碍患者的麻醉处理一、肝脏的解剖及生理学---解剖肝脏是人体内最大的腺体，其重量在成人为体重的2%，在小儿为体重的5%。肝脏含血量丰富，为总血容量的10-15%，贮血约500ml，右心衰竭时贮血达1000ml。肝脏在机体的代谢方面起着巨大作用，被称为人体的“化工厂”。肝脏的大体解剖图肝脏的主要生理功能1、调节物质代谢：包括碳水化合物、氨基酸和脂肪的代谢；2、分泌与排泄：肝细胞分泌胆汁，排泄代谢产物；3、参与凝血与抗凝的调节：合成凝血因子；促进VitK的吸收；产生促血小板生成因子；控制纤溶；4、生物转化：肝脏通过氧化、还原、水解、结合等对体内代谢产物及有毒物质进行生物转化，增加其水溶性以利排出体外。大多数麻醉药具有脂溶性和非极化性，需要在肝内转化后排出体外；5、维持免疫监督，调节炎症过程；6、急性失血时，调节低血压：肝脏含血量为总血容量的10-15%；二、肝脏疾病的病理生理疾患分两类：肝实质疾患如肝炎和胆道阻塞性疾患。

1、凝血机能：凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ均在肝脏合成，肝硬化后合成减少，脾大可使血小板减少，阻塞性黄疸病人可影响VitK的吸收。

2、血浆蛋白：血浆白蛋白水平低下时药物与蛋白结合量减少，活性部分增多，药效增强；纤维蛋白减少，增加出血；球蛋白相对增多。

3、解毒功能：肝硬化使肝血流减少导致药物摄取减少，反复用药引起药物蓄积。

4、血清酶活性：血浆假性胆碱酶合成减少，影响某些酯类局麻药和琥珀胆碱的分解。

5、门静脉高压：腹水引起呼吸受限，静脉回流障碍，心搏出量减少。利尿引起水电解质紊乱，酸碱失衡。放腹水引起蛋白丢失，循环血量减少；脾大导致PLT下降和贫血。6、肝性脑病：肠道产生氨增多和肝清除率减少，血氨增加，低钾，碱中毒使氨易进入脑细胞及血氨游离状态增加发生肝性脑病。7、肾功能与电解质：常合并肾损害，出现水钠潴留。8、黄疸：黄疸抑制迷走神经和交感神经，其中以交感抑制更甚，表现为心跳减慢，外周血管阻力下降。

三、肝功能障碍对麻醉药物的影响肝脏疾病时，蛋白结合力的改变、血清白蛋白及其他药物结合蛋白水平的降低、腹水及全身水含量增加所致药物分布容积的改变，肝细胞功能异常，均可显著影响药物代谢。肝病患者的药物药代动力学十分复杂，对不同类别药物的影响不同。阿片类药物吗啡：在严重肝硬化患者，吗啡代谢明显降低，消除半衰期廷长，血浆蛋白结合率下降，镇静及呼吸抑制作用增强；芬太尼：高脂溶性，可快速再分布，主要在肝脏代谢，单次静脉给药作用时间短暂，反复或持续给药可出现蓄积导致作用时间延长；瑞芬太尼：可被血液及组织中的酯酶快速水解，其清除不受肝功能不全的影响；镇静催眠药临床上常用的镇静催眠药丙泊酚、依托咪酯和氯胺酮均为高脂溶性，经肝脏代谢，在严重肝病患者体内清除率降低；肝硬化患者绝大多数静脉麻醉药的代谢均受到影响，在反复或长期使用时需谨慎。神经肌肉阻滞剂去极化肌松药

如琥珀胆碱，由血浆胆碱酯酶水解，在肝功能损害病人胆碱酯酶合成减少，药效延长。非去极化肌松药

维库溴铵、罗库溴铵：是甾类肌松剂，主要经肝代谢及清除，在肝硬化患者，血浆清除率明显下降，消除半衰期和作用时间延长。但肝硬化患者细胞外液量增多，分布容积增大，首次给药后往往出现药效不足，需要增加首次剂量，减少追加量，延长间隔时间。阿曲库铵、顺式阿曲库铵：非器官依赖性代谢的肌肉松弛剂，清除不依赖肝脏，在终末期肝脏疾病患者作用时间与正常患者类似。局麻药对肝脏无直接损害酯类局麻药被假性胆碱酯酶分解：普鲁卡因，丁卡因酰胺类药物在肝微粒体内氧化代谢：利多卡因，罗哌卡因局麻药在肝硬化病人易引起中毒。四、麻醉对肝脏功能的影响相对于麻醉而言，手术对肝脏功能影响更为显著，尤以影响肝血流或（和）腹腔脏器的血管阻力的因素更为严重，肝血流量减少，肝脏就会发生缺血性损害。肝血流量的变化取决于：体循环的动脉压（肝动脉压）、内脏血管阻力（门静脉压）和中心静脉压（肝静脉压）。麻醉和手术对这三者都可能有影响，从而使肝血流减少。肝脏疾病患者在接受麻醉时，我们主要考虑的是：麻醉药物和麻醉方法是否加重肝脏损害

四、麻醉对肝脏功能的影响吸入麻醉药：所有常见的吸入麻醉药均可以降低肝门静脉血流，但氟烷使肝动脉血流和门静脉血流均显著而持续的减少，对肝脏有急性损害。异氟烷和七氟烷单独使用对肝脏无损害。与吸入麻醉药相比，静脉麻醉药对肝血流影响轻微，对术后肝功能无明显损害。丙泊酚对肝脏缺血再灌注损伤有一定的保护作用。麻醉药物肝脏具有双重血液供应，除麻醉药本身对肝血流影响外，两个因素最值得加以考虑：其一是交感神经兴奋。交感神经兴奋，使内脏血管收缩，血管阻力增加，肝血流量下降。如麻醉过浅，应激可使内脏血流减少而影响肝血流。其二是缺氧和二氧化碳蓄积。二氧化碳使肝脏血管床扩张而增加肝血流量，过度通气形成低碳酸血症，反射性引起内脏血管收缩使肝血流量减少。任何原因的缺氧均使肝细胞缺氧，加重肝脏损害。麻醉对肝血流的影响四、麻醉对肝脏功能的影响术前评估急性肝炎：是择期手术后患者肝功能衰竭和死亡的危险因

素，择期手术均应推迟至肝细胞功能异常的原

因得到确定和缓解慢性肝炎：择期手术前应检查有无肝功能不全

围术期应维持肝灌注，避免诱发肝衰竭和（或）

肝性脑病的危险因素五、肝功能障碍病人的麻醉处理术前评估要点1、肝功能的损害程度，有赖于肝脏合成物质的减少如凝血因子等，需慎重处理、治疗或补充。2、肝脏疾病的患者，麻醉药物选择要慎重。3、肝功能障碍影响其它系统的功能如最常见的肾功能障碍。五、肝功能障碍病人的麻醉处理肝脏损害程度的评估Child-Turcotte-Paugh评分系统临床生化指标1分2分3分肝性脑病（级）无1－23－4腹水无轻度中、重度总胆红素（umol/L）<3434－51>51白蛋白（g/L）>3528-35<28凝血酶原时间延长（秒）<44-6>6A级5-6分，B级7-9分，C级大于等于10分，患者腹部手术的死亡率分别为小于5%，25%和大于50%，CTP分级C级是择期手术的禁忌证。无症状的术前肝酶检查结果异常0.1%-4%的普通人群中可出现ALT、AST的升高，滥用酒精和违禁药品的精神疾病患者中ALT、AST的升高高达36%，但出现明显临床肝功能不全的无症状患者不足1%对于无症状患者显著肝酶结果异常应询问慢性肝炎、Wilson病家族使、输血史、甲状腺功能亢进或者减退、糖尿病史，同时需要询问用药史，此外询问饮酒或吸毒纹身等情况体格检查：黄疸、掌红斑、蜘蛛痣、男性乳房发育、肝脾大、腹水等提示肝硬化若肝酶低于正常值两倍，加上阴性病史及体格检查，麻醉及术前无需深入检查肝功能检查异常的无症状患者术前准备尽可能矫正术前存在的临床和实验室检查异常；加强营养，纠正低蛋白血症；纠正贫血，改善凝血功能；治疗腹水；纠正水电解质酸碱平衡紊乱；麻醉方法的选择：各种麻醉方式适用

对于硬膜外阻滞：（1）肝硬化患者有出血倾向,注意凝血功能。（2）肝硬化患者外周神经对局麻药的耐受性并未降低，但分解减慢，尤其是低蛋白血症者，需要量不变，中毒几率增加。

（3）硬膜外阻滞交感神经，相对迷走神经兴奋，而阻塞性黄疸也使迷走神经占优势，故术中易发生迷走反射。对于全麻患者：注意呼吸支持，保证机体氧供，选择合适药物，同时维持循环平稳。全麻诱导严重肝功能障碍，有大量腹水的病人，应按饱胃对待，行快速诱导;诱导应小量多次给药，减少循环波动;神经肌肉阻滞剂：非去极化肌松药阿曲库铵、顺式阿曲库铵术中管理：针对肝脏损害病理生理，注意对肝功能的维护和改善（1）血糖：肝硬化病人肝糖元储备少，胰岛素水平相对高，易产生低血糖，术中应及时补充。

（2）皮质激素的应用：因肾上腺皮质功能处于相对衰竭状态，故严重肝硬化病人手术开始应预防性应用肾上腺皮质激素。

（3）术中输液：控制液体量，监测CVP，肝硬化病人血小板和凝血物质减少，必要时补充血小板和冷沉淀。

（4）严重黄疸病人特别是阻塞性黄疸应注意预防肾功能衰竭，维持良好血压，少量应用速尿，如心跳超过110次/分，又无体温高者，注意有无低血容量、低钾、感染性休克和心功能不全，应针对处理。

（5）纤维蛋白补充或预防性应用抗纤溶药物。

（6）