电子病历的临床应用

电子病历在临床应用---蒙阴县人民医院信息化建设部分介绍蒙阴县人民医院医务部石杰2020/11/31内容概要1、蒙阴县情及医院情况简介2、电子病历在我院的应用情况汇报3、电子病历在医疗质量控制中的作用4、电子病历运用中的几点体会2020/11/32欢迎来到蒙阴

蒙阴简介蒙阴县位于山东省东南部，临沂市北部，因地处蒙山之阴而得名，蒙阴具有悠久的历史和光荣的革命传统。自西汉初年设县建制，距今已有两千多年的历史。蒙阴山水风光秀丽，以蒙山、孟良崮为代表的绿色、红色旅游资源特色鲜明，形成了“千峦环其外，百流出其中”的“桃花源景观”2020/11/33吃出特色2020/11/34喝出品味2020/11/35玩的开心2020/11/36乐在“其中”-----蒙阴春赏山花——春天是花园夏看山水——夏天是公园秋品硕果——秋天是果园冬览冰挂——冬天是田园

一年四季是乐园2020/11/37蒙阴县人民医院简介始建于1947年，是临沂市首批二级甲等医院之一，现有在职职工513人，各类专业技术人员398人，其中高级职称者89人，中级职称者233人，医学研究生10人，医学硕士研究生4人，药学硕士研究生1人，MBA11人,实际开放床位415张，设有临床科室18个，医技科室10个，行政职能科室12个，固定资产1.5亿元。今年10月青岛大学在我院举办在职研究生班，有38人就读。2008年医院年门诊36万人次，收治住院病人2万人次，手术病人8700余台次。今年增长幅度较大，预计业务收入超亿元。2020/11/382020/11/39蒙阴情况蒙阴是一个53万人的人口小县，地域相对辽阔，居住分散，据统计每年外出打工人员近7～8万人。医疗机构的服务人口有限。只有把医疗服务做精、做实、特色突出，才能扩大服务半径，把医院做大做强。2020/11/310医院目标建设具有突出专科特色的综合性现代化医院2020/11/311医院在专科特色方面

肿瘤的精确放疗、特别是全身热华疗在全市乃至鲁南地区在肿瘤治疗上独树一帜。中医不孕不育专科系全市重点专科，省内外患者暮名而来，年门诊量2.6万余人次。生物共振检测治疗系统目前病人已辐射周边县市。内镜（腹腔镜、宫腔镜、胃肠镜、离子关节镜、鼻内镜）诊疗、医学美容、光子嫩肤、介入治疗、等离子电切术等新技术不断引进、成为新的亮点。疼痛科、肛肠科等一批优势学科正在蓬勃发展，部分技术水平已达到省内先进。2020/11/312第二部分电子病历在我院的临床应用情况汇报2020/11/313…心电网络、门诊输液、远程办公会诊手术教学系统（2009）电子病历、移动护士站、质控、核算等系统辅助管理决策(2008)门诊医生工作站、住院医生工作站、体检等临床系统—获取完整的管理和临床信息(2007)基本HIS、LIS、PACS等临床系统-获取(2006)医院信息化发展历程我院信息化建设历程数字化医院建设的核心是电子病历2020/11/314电子病历的概念卫生部近期发布的《电子病历基本规范》（征求意见稿）第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗信息资料，是病历的一种记录形式。应用文字处理软件如Word文档、WPS文档等编辑、打印的病历，不属于本规范所称的电子病历，按照《病历书写基本规范（试行）》管理。2020/11/315电子

病历

电子病历的概念已经不是单纯的解决医生书写速度的文档了，而是将医疗文书（各种记录、医嘱、协议书等）、护理信息（三测单、护理记录、血压记录单等）、影像信息（CT、CR、MR、内镜、B超等）、检验信息、心电信息等整合为一体的电子化资料。2020/11/316电子病历系统是一个强大的诊疗平台，可为医生提供——医嘱、病历、检验、检查、费用、体温、血压、护理记录、胎心记录等各类信息，为医生诊断提供强有力的支持。强大的信息检索172020/11/317导航平台：医生在电脑的一个界面上可以看到病历夹内的所有内容。2020/11/318工具条的应用，使门诊医生工作站成为一台小型PACS工作站影像信息

各种影像检查图像、检验结果等信息在第一时间自动传输到医生工作站，院内实现随时查阅，不用等候取片，避免了手工传递途中丢失、取错等现象，缩短了病人的就诊时间。2020/11/319心电图信息2020/11/320检验信息2020/11/321

电子病历在临床应用

方法与步骤

一是建立元素库二是建立常见疾病的各种记录的模板，模版中含有丰富的可变元素。三是各种信息能充分共享。四是大量利用各种引用功能。2020/11/322病历知识库（模板）的使用，医生可根据需要建立不同病种类型的模板和任意定义病历元素，使医生的诊断思维不受限制。通过模板的使用，辅助医生科学、规范、高效的完成病历的书写。写出的病例不漏项、不缺项，保证了质量，提高了书写速度。2020/11/323电子病历模板的引用模板内元素化项目的选择使病历书写速度由原来的50分钟缩短到10分钟。常见疾病建立相应模板，只对部分元素化内容选择更改即可，即节约时间又保证了病历完整性。可选择的元素化内容，可复选2020/11/324书写病历过程中，还可以灵活地将体现病人的有关信息引入病历，避免出现人为错误，也为医生提供便捷服务。

2020/11/325例如：医嘱信息的引入2020/11/326例如：影像报告中的检查描述引入2020/11/327再如：诊断指标、检验报告引入病历的应用

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电子病历在临床应用

电子病历派生的多项功能

发挥了传统病历，无法比拟的，也无法达到的作用2020/11/3291、无线查房系统的应用

医生通过电子病历的无线查房系统，持无线接发功能的笔记本电脑，在病人床前对病人医嘱信息的处置，随时诊治，随时更改医嘱信息，改变了以往查房先记录在纸上再回办公室改医嘱的模式，避免了记录带来的差错。医嘱修改完成后，会及时在护士站界面予以提示，使护士随时看到更改后的医嘱，为执行新医嘱缩短时间差。2020/11/330电子病历的无线查房功能1、通过电子病历系统可在病床前完成医嘱的修改，使医生不容易忽视患者的病情变化的细节，2、医嘱同时传给护士站，改便了查房后医生改医嘱护士等候的传统模式，提高了工作效率。2020/11/3312、自动提醒功能的应用

对生命体征信息设置分界点，如将病人体温值设置为37.5℃，如病人体温超过此设置值时，系统将自动提示，便于医生及时掌据病人病情。2020/11/332同样：通过各种智能提醒功能，使医护人员及时了解病员病情其他变化。病人三天未大便，会自动提醒护士采取措施；医嘱鼻饲后系统自动提醒护士做口腔护理等。2020/11/333经过电子病历的预警设置功能，自动将病人生命体征信息转发到医生的手机上，提醒医生及时处置。检验预警值的应用2020/11/3343、护士站的应用（1）医嘱自动转抄应用：对医生下达的医嘱信息可进行自动转抄，避免了由手工转抄引起的差错。医生所下医嘱2020/11/335（2）派生医嘱的功能：护士在处理医生下达的医嘱时，能够派生医嘱。如医生下达“皮试”医嘱后，护士在转抄医嘱时，自动添加“皮试”的派生了皮试所需的注射器、空针、费用等一系列必需项，规范了收费。

2020/11/3364、门诊电子病历应用2020/11/3372020/11/338检验报告单自主打印

在门诊大厅设置检验报告单自动打印机，病人只需刷卡，本人的报告单就会自动打印出来。有效避免了交叉感染、杜绝了取错报告单，保护了病人隐私。5、远程会诊远程会诊中医生之间医患之间可以视频通话，做到充分交流。2020/11/339可以浏览病人病历医嘱单、心电化验影像等的信息。2020/11/340

手术直播系统正在直播病人手术观摩者可以在场外指导2020/11/341第三部分电子病历在医疗质量控制中发挥的作用

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一、电子病历

在医疗服务监管中发挥的作用

规范了病历书写规范了诊疗行为增加合理抗生素的监控手段，提高了能力和管理水平加大了依法执业的监督2020/11/3431、通过质控模板，规范了病历书写行为。将病历中必须有的描述设为必选项目，如果漏写保存时系统自动提醒。2020/11/344系统会对书写的质量进行提醒，保证2020/11/3452020/11/346临床路径的应用

由科主任及科内各组组长对病种建立规范的诊疗方案，对病人进行诊治时，应从已制定好的诊疗方案中选取相应药品进行治疗，超出范围的须经上级医师同意方可使用，从而规范了医生的用药和诊疗，提高了诊疗质量。2020/11/3473、诊疗缺陷的自动提示应用

科主任将病历各项记录中重要部分设为必须项，医生在完成病历时如引用模板后将必须项删除，在病历保存过程中，系统将自动提示，提醒医生自动添加，以保证病历的完整性。2020/11/3484、高价抗生素的应用

分级管理抗生素的使用。各级医师只能使用权限内的抗生素，超出权限药物不能开出，规范了合理用药行为。(以开具’注射用氨曲南’为例)2020/11/349

一、电子病历

在医疗服务监管中发挥的作用

5、规范了依法执业行为，只有获得相应的执业资格，医务部门授予了处方权、病历书写签字权，才能独立执业。2020/11/350二、电子病历在病案质量

控制中的作用按照病历书写规范及书写时限要求，设置事前提醒与事后警告功能，提醒相关医护人员及时书写文书，超过时限未完成书写则自动警告相关医护人员电子病历的应用，使质量控制部门随时可以查阅全院任何一个病人的相关记录，加强监督。使传统的病历质量事后监督转变为事前提醒与事中监督；在有效的规章制度基础上，实时监控的事中监督更有利于保证病历质量。2020/11/351

将病历质量的终末控制，变为环节控制，把有关的制度和工具“固化”在电子病历中，加强了主管部门的监管，规范了医疗行为。病历质量的控制

2020/11/352可以在办公室监控所有病历运行情况，并可以快速检索病历完成情况2020/11/353一、病历运行中的环节

控制

2020/11/354对于监控的违章行为，进行批评、提醒或发出处罚通知2020/11/3552、医嘱模板（相当于临床路径）。通过医嘱模板，建立了各病种规范的治疗方案，使用时只需轻点鼠标引用即可，规范了医生的诊疗行为。2020/11/356这是对于内一科病人入院24小时入院记录，首次病程记录完成情况的监控界面2020/11/357病案管理系统的应用

由手工抄写病历各基本信息改为通过扫描病案首页中条码，提取数据库中病历信息。在保证病历真实的同时，又方便快捷。2020/11/358病案检索功能替代了人工病案登记

方便了病历检索

2020/11/359电子病历的好处大致有六点:相对纸质病历而言，电子病历的好处大致有六点：一是存储量大，信息完整，阅读起来比较方便。二是避免了手写“天书病历”的现象，易于患者辨认、掌握和理解。三是节约了就诊时间，减少了医务人员的工作量。四是电子病历书写必须按流程进行，可规范医生的诊疗行为。五是可以避免重复检查，有效减少患者的看病费用。六是对医疗文书的管理、考核有很大的帮助作用。2020/11/360第四部分

电子病历运行的几个问题探讨

2020/11/361

电子病历运行的几个问题

一、法律地位与效力的问题

中华人民共和国电子签名法(2004年8月28日第十届全国人民代表大会常务委员会第十一次会议通过)第三条民事活动中的合同或者其他文件、单证等文书，当事人可以约定使用或者不使用电子签名、数据电文。当事人约定使用电子签名、数据电文的文书，不得仅因为其采用电子签名、数据电文的形式而否定其法律效力。2020/11/362电子病历运行的几个问题

一、法律效力的问题第三章电子签名与认证第十三条电子签名同时符合下列条件的，视为可靠的电子签名：

(一)电子签名制作数据用于电子签名时，属于电子签名人专有；

(二)签署时电子签名制作数据仅由电子签名人控制；

(三)签署后对电子签名的任何改动能够被发现；

(四)签署后对数据电文内容和形式的任何改动能够被发现。当事人也可以选择使用符合其约定的可靠条件的电子签名。第十四条可靠的电子签名与手写签名或者盖章具有同等的法律效力。2020/11/363电子病历运行的几个问题

一、法律效力的问题2009-09-18卫生部发布《电子病历基本规范（征求意见稿）》，第八条电子病历系统应当采用数字认证技术识别操作人员身份，并设置有相应权限；并确认该数字认证密钥用于电子病历时，为该操作人员专有且独立控制。第九条医务人员采用数字认证密钥登录电子病历系统完成各项病历记录并予确认后，系统应当按照病历记录格式要求生成并显示医务人员数字认证签名。2020/11/364电子病历运行的几个问题

一、法律效力的问题现在处于电子病历和纸张病历并存的阶段，打印出来的电子病历需要医护人员签字。客观病历的手工签字加上主观病历可以作为保障病历真实性和完整性的“双保险”。我院试行的做法是：医生护士的亲笔签名的字样，扫描在数据库中使用自己的密码进入工作站之后开处方、下医嘱，诊疗记录，系统电子签名自动生成。在此基础上，1、医嘱、处方等医生不便立即或事后也不便手签名的文件，认作电子签名。2、对于影像学检查报告、各种病历记录则要求电子签名的基础上，由书写者审核后手写签名确认。3、各种知情同意书仍全部手签。2020/11/365电子病历运行的几个问题

一、法律效力的问题政策的制订相对于实践往往是滞后的，但在其发展过程中，这一系列问题应该得到及时解决。《规范》的修订能够明确电子病历的合法地位，相应的法律法规能够得到进一步规范。卫生部《电子病历基本规范（征求意见稿）》已经承认医师护士数字认证签名，随着法律的进步、技术的成熟，电子病历的法律地位一定能够确立。不要停滞观望，事物都在前进中成熟、完善。2020/11/366电子病历运行的几个问题—

二、如何快速推进电子病历的使用电子病历的推广与启动并不是一帆风顺的，阻力在于：传统的观念与工作习惯电脑操作技能的差距没有现成的或成熟的经验模板需重头做起，工程师、年轻医生、与医学权威的配合十分重要2020/11/367电子病历运行的几个问题—

二、如何快速推进电子病历的使用大力宣传推介，提高认识，发挥主观能动性。培训骨干以带动全体以点带面，做好试点,全面铺开行政命令强力推行，限期完成、奖罚分明2020/11/368电子病历运行的几个问题—

三、如何电子病历的真实、准确电子病历录入应当遵