02-眼整形中的皮片和皮瓣

第二章眼整形中的皮片和皮瓣移植游离皮肤移植和皮瓣移植是眼整形手术的最基本技术。先天性眼睑缺损、眶面裂、外伤性眼睑缺损、眼睑肿瘤和色素痣切除后眼睑缺损、上下睑外翻、结膜囊狭窄、眶内容剜除术后等均需要应用皮片移植和皮瓣移植修复缺损。眼睑位置结构的特异性和睑裂的存在，使得眼睑缺损修复具有特殊性：①眼睑缺损的修复涉及皮肤、睑板和粘膜不同组织的修复；②眼睑缺损修复后垂直张力容易产生眼睑外翻和眼睑闭合不全，影响到泪液的导流和眼睑对眼球的保护作用，威胁视力；③眼睑皮肤是全身最薄的皮肤，应选择与眼睑皮肤结构相同或相近的地方作为供皮区，如对侧上睑、耳后、锁骨上区等区域；④眼睑血供丰富，皮片移植后易于成活，应首选全厚皮片移植；⑤眼睑血液来源极为丰富，设计任意皮瓣的长与宽比例不受严格限制，可以超过6:1等。皮片移植（一）皮片的定义和分类皮片移植是指通过手术的方法，切取部分厚度或全层厚度的皮肤，它与身体（供皮区）完全分离，移植到身体另一处（受皮区），重新建立血液循环，并继续保持活力，从而达到修复皮肤缺损和整形的目的。皮片移植是相对较为简便而常用的一种皮肤缺损的修复方法，当皮肤缺损的创面不能用局部皮瓣修复亦不能直接缝合时，可选用皮片移植，对大面积的皮肤缺损或肉芽创面而言，皮片移植成为挽救生命的一项措施。根据游离皮片的厚度，目前常用的皮片分为刃厚皮片、中厚皮片、全厚皮片和带真皮下血管网皮片四种。（二）眼整形中皮片移植在眼整形中，皮片移植术广泛应用于各种原因引起的眼睑皮肤缺损，尤其是上睑皮肤缺损。皮片的供皮区选择应考虑到皮肤的厚度、颜色、质地等的匹配和疗效的稳定，可以选择耳后乳突部、上臂内侧或锁骨上窝切取；对于年龄较大和皮肤松弛的病例，如果缺损范围较小，首选对侧上睑皮肤。皮片移植不仅可以修复眼睑缺损，还可以避免皮瓣转移造成的眼睑外形臃肿和运动障碍；同时眼部皮片移植还具有容易成活，供皮区范围小，可以直接缝合等优点。但是眼部皮片移植也有其不足之处：移植的皮片常会由一定程度的收缩，导致眼睑外翻；皮片移植后色素改变明显，影响外观；皮肤移植不含皮下组织，不能修复伴有软组织缺损的病例，尤其是下睑缺损，无软组织的支撑功能，容易造成睑外翻等。1．刃厚皮片刃厚皮片（表层皮片）是最薄的一种皮片，组织学上包含皮肤的表皮层和少许真皮层。成人刃厚皮片的厚度为0.20-0.25mm。刃厚皮片抵抗力强、容易成活，在有感染的肉芽创面上也能生长；供皮区愈合快，可以多次反复取皮；但是由于刃厚皮片缺乏真皮弹力纤维，缺乏弹性，经不住外力压迫和摩擦，而且容易挛缩造成眼睑外翻，因此不适用于眼睑皮肤缺损的修复；刃厚皮片植皮区色泽深暗，表面皱缩而影响外观。在眼整形手术中，刃厚皮片大多应用于眼眶内容剜除术后眼眶肉芽创面的覆盖和无眼球的结膜囊畸形或缺损的修复。2．中厚皮片中厚皮片（断层皮片）包括表皮和部分真皮，厚度约为0.3-0.6mm，相当于全层皮肤厚度的1/3-1/4。按其厚度可以分为薄中厚皮片和厚中厚皮片，前者约包括真皮1/3厚度（0.375-0.5mm），后者可达真皮厚度3/4（0.625-0.75mm）。刃厚皮片兼具中厚皮片和全厚皮片的优点：由于含有较多的真皮弹力纤维，所以皮片柔软、有弹性，能耐受一般外力的压迫和摩擦；成活后皮片收缩程度较刃厚皮片小，常可获得比较理想的功能效果；供皮区可以自行愈合。但是厚中厚皮片移植在有感染的肉芽创面上或眼眶骨面等处，往往不易全部生长；供皮区常易形成增厚的瘢痕组织；薄的中厚皮片成活后也有一定程度的挛缩，色泽上亦有加深的改变。这些都是中厚皮片存在的缺点。眼整形手术中，中厚皮片应用的适应症包括：无眼球的眼窝再造；覆盖眼眶内容剜除术后的新鲜肉芽创面；修复眼睑及其附近组织较大面积的缺损，如较大的眼睑肿瘤以及巨大的眼睑分裂痣切除后眼睑缺损修复；眼睑烧伤后瘢痕挛缩所致的畸形和上下睑外翻等。3．全厚皮片全厚包含皮肤的全层组织，但不包括皮下脂肪组织。全厚皮片是游离植皮效果最好的一种皮片，也是眼睑皮肤缺损修复中最常用的皮片。皮片具有成活后挛缩程度最小，能耐受较大外力的压迫和摩擦，皮片质地柔软，活动度好，色泽变化少等许多优点。但全厚皮片也有一定的缺陷：在感染的眼眶创面或肉芽创面上，一般难以成活；进行较大面积的全厚皮片移植时，必需另取刃厚皮片或中厚皮片覆盖供皮区；供皮区量受到一定的限制，一般只适用于较小面积的无菌创面上移植。眼整形中全厚皮片应用极为广泛：各种眼睑缺损的修复；眼睑瘢痕性外翻或畸形的修复；眼部新鲜创面的覆盖；眉毛及睫毛的再造等。4．真皮下血管网皮片真皮下血管网皮片包括表皮、真皮及皮下血管和少许脂肪组织，是一种介乎全厚皮片和皮瓣之间的皮片。借助于皮下血管网，皮片移植后容易成活，同时该皮片能保持皮肤原有的质地和弹性，收缩不明显，外观丰满平整，形态较好。其缺点是皮片游离移植不易成活或全部成活，如发生部分不成活或散在的坏死，效果反而不如全部成活的全厚皮片移植。此种植皮方法应用并不多，主要用于下睑缺损的修复和眉再造。皮瓣移植（一）皮瓣的定义皮瓣是自带血供的一块皮肤和皮下组织，在形成与转移过程中，有一部分组主与本体相连称为蒂，被转移的部分称为瓣。皮瓣的蒂既可是自带血供的一块皮肤和皮下组织，也可是单一的血管蒂，包括吻接的血管蒂，故又称带蒂皮瓣。皮瓣转移到受区，与创面建立新的血运后，始完成皮瓣转移的全过程，有的皮瓣尚需断蒂修复。（二）皮瓣的分类和设计皮瓣分类方法较多，按皮瓣形态可分为扁平皮瓣和管形皮瓣，按皮瓣供区和受区距离分为邻近皮瓣与远位皮瓣，按皮瓣血液循环分为轴形皮瓣与任意形皮瓣。轴形皮瓣为皮瓣内含有知名的动脉及伴行的静脉系统，并以此血管作为皮瓣的轴心，与皮瓣长轴平行。轴形皮瓣包括带皮肤皮下蒂的半岛状皮瓣、带血管蒂的岛状皮瓣和带血管蒂的肌皮瓣。任意形皮瓣是没有知名的动静脉伴行的皮瓣。在皮瓣设计中，首先要准确判断缺损的情况，包括缺损的部位、大小、形状、挛缩情况、创基条件和周围的皮肤条件等。然后根据缺损情况选择最佳供区。供区和皮瓣设计应大致遵循以下原则：①供区选择与缺损区皮肤质地和颜色相近的部位；②首选局部皮瓣和安全简单的方案；③皮瓣设计的面积大小，应比切除瘢痕松解后的实际面积大20％左右；④充分考虑到眼睑的运动与闭合功能。（三）眼整形中常用的皮瓣1．邻近皮瓣邻近皮瓣是利用缺损区周围皮肤及软组织的弹性、松动性及可移动性，在一定条件下重新安排局部皮肤的位置，以达到修复组织缺损的目的。邻近皮瓣的质地和颜色与受区一致，厚度基本相同，与缺损之间无正常皮肤隔开，因此可一次转移完成手术，不需要断蒂。邻近皮瓣长宽比例有严格要求，不同部位长宽比例的要求不同。一般以2:1为宜，长度最长不超过宽度的2.5倍，皮瓣最宽也不要超过蒂部的宽度，在血供较差的部位，长宽比例以1:1.5为宜，否则皮瓣会缺血坏死。眼睑血供丰富，设计任意皮瓣的长与宽比例不受上述限制，可超过6:1。滑行皮瓣滑行皮瓣是利用缺损创面周围皮肤的弹性和可移动性，在缺损区的一侧或两侧设计的皮瓣，经切开及游离后，向缺损区滑行延伸以封闭创面，临床应用时有多种形式。①矩形推进皮瓣：在缺损的一侧沿缺损缘的上下（或左右）作平行辅助切口，剥离皮下组织形成一矩形单蒂皮瓣，将皮瓣向缺损区滑行推进覆盖创面②三角形推进皮瓣：即临床常用的“V-Y”成形术或“Y-V”成形术。“V-Y”成形术是首先于局部做“V”形切口，切开皮肤，分离该三角形皮瓣及创面两侧皮下组织，然后做“Y”形缝合。常用来矫正下睑轻度外翻。“Y-V”成形术是先做“Y”形皮肤切口，分离三角形皮瓣和切口两侧皮下组织，然后做“V”形缝合。常用来修复园钝的外眦角、内眦赘皮等眦角畸形。旋转皮瓣旋转皮瓣是在缺损的外缘形成一局部皮瓣，按顺时针或逆时针方向旋转一定角度后，转移至缺损部位进行修复。制作旋转皮瓣时应注意：①剥离平面应达平下脂肪层；②眼睑部位血供丰富，皮瓣蒂部宽度与皮瓣长度之比可达1:5；③皮瓣旋转角度不宜超过90°；④除非蒂部宽度与皮瓣长度之比较小，否则“猫耳朵”不宜立即修复；⑤多数皮瓣处缺损经剥离松解后，可直接缝合，不需另作皮片移植。旋转皮瓣主要用于修复肿瘤切除后、眼睑瘢痕性外翻切除松解后和外伤等所致眼睑较大面积的缺损。眼整形中常用的旋转皮瓣包括鼻唇沟皮瓣、眼睑皮瓣、颊部皮瓣等。交错皮瓣交错皮瓣又称“Z”成形术，是利用皮肤的松动性和弹性，增加其长度，缓解瘢痕和挛缩，达到松解的目的，使组织恢复正常位置。“Z”成形术时首先在皮肤力量牵引最明显处做纵行皮肤切口，切口两端做两臂切口，方向相反，但长度大致相同，两臂切口终止于纵行切口终点水平线上，两臂切口与纵行切口的夹角波动于30°-60°为最佳。制作“Z”形皮瓣应注意以下几点：①皮瓣的基部及中间不应有横行的瘢痕，否则会影响血供，造成尖端坏死；②缺损区深层有较多瘢痕、血供较差时不宜使用“Z”形皮瓣，否则皮瓣难以成活；③应将皮瓣尖端修整成圆钝状，增加血供，防止皮瓣尖端坏死；④瘢痕较长时，可作连续“Z”成形术。眼部成形术中广泛应用“Z”成形术，如修复眼睑垂直疤痕所致的轻度睑外翻，内眦赘皮，局限的睑球粘连，眼睑眉毛位置异常等等。“O-Z”成形术和菱形皮瓣：这是两种特殊类型的交错皮瓣。“O-Z”成形术是在圆形缺损区两侧互相平行切开，形成两个三角形的皮瓣，经剥离松解后滑行至缺损区，缝合后形成“Z”形。“O-Z”成形术用来修复眼睑部位的圆形缺损。菱形皮瓣是指在与菱形缺损的侧角成120°的方向做补充切口，其长度约等于菱形的水平轴长，然后向下做与菱形边平行而等长的切口，将皮瓣游离至缺损区缝合。菱形皮瓣主要用于修复颞部的菱形缺损。“W”成形术：该皮瓣兼具交错皮瓣与滑行皮瓣的特征，用于处理缝合针迹明显的线头状瘢痕。“W”成形术并无松解瘢痕牵引作用。2．远位皮瓣远位皮瓣是指皮瓣的某一部分作为缺损创面的边缘，皮瓣形成后旋转并跨越部分正常皮肤至缺损处，皮瓣重新建立血运后再将蒂切断、修整。与局部皮瓣不同之处在于它与缺损区并不直接相连。此类皮瓣在眼整形中应用很少。3．岛状皮瓣岛状皮瓣不含皮肤和皮下组织，以动静脉血管束为蒂所形成的皮瓣。皮瓣位于血管蒂的远端，经潜行剥离的皮下隧道到达缺损部位，修复缺损。在眼整形中较常应用的旋转皮瓣是颞浅动脉筋膜岛状皮瓣。当眼睑及其附近有广泛而深在的瘢痕，甚至包括眉毛缺损，以及眼部肿瘤放疗后眼窝缩窄和眼睑缺损等，应用缺损附近的皮肤组织不能形成推进或旋转皮瓣修复；由于局部血运欠佳和缺损较深，游离皮片移植效果不佳