外科创伤急救（临床医学概论课件）

外科创伤急救导论一、概述

创伤是指各种致伤因子作用于机体，使机体组织连续性遭到破坏和生理功能发生障碍。

常见原因1、机械性----交通、生产事故、战争等；2、物理性----高温、低温所致烧伤、冻伤；放射线所致放射伤，等；3、化学性----强酸、强碱及磷等引起的烧伤…

1.按致伤原因分：锐器--刺伤、切割伤；钝器--挫伤、挤压伤

切线动力---擦伤、撕裂伤；切伤和砍伤；剌伤；火器伤；冲击伤；烧伤；冻伤；化学伤；放射伤。

2.按损伤部位分：颅脑损伤、胸部伤、腹部伤、脊柱、肢体伤等。

二、分类：classification《一》按受伤部位、解剖关系分为八个部位：5.骨盆部；6.脊柱脊髓部；7.上肢；8.下肢1.颅脑部；2.颌面颈部；3.胸部；4.腹部；《二》按致伤原因分：1、刺伤----锐器致伤（如刀、钉、钢丝等）2、火器伤----以火药为动力的武器致伤3、挤压伤----软组织、躯干受重物挤压所致4、撕裂伤----钝物打击致皮肤、软组织撕裂5、撕脱伤----如高速旋转的机器或物体将大片皮肤或皮下组织与深筋膜肌肉剥脱分离；6、钝挫伤----表面皮肤尚完整，但深部组织受损；7、扭伤----外力作用所致过度扭转，致使关节、韧带、肌腱等损伤；8、其他损伤----如烧伤、冻伤、咬伤等等；

《三》按受伤类型分类：（1）按损伤后有无伤口分：

A、闭合性损伤----皮肤黏膜保持完整无创口，如挫伤、扭伤、震荡伤、关节脱位等；

B、开放性损伤----皮肤黏膜完整性遭破坏，与外界相通，如擦伤、裂伤、剌伤等。（2）火器伤按伤道形态分类：

（是否穿透颅腔、胸腔、富强、关节腔等）

A、穿透伤

B、非穿透伤闭合性损伤（1）挫伤

钝器打击造成皮下组织的损伤。重者伤及筋膜、肌肉等。局部肿痛、淤斑或血肿形成，头、胸、腹部挫伤可合并内脏损伤。6（2）扭伤

外力作用于关节部位，使关节发生异常扭转，超出正常的范围，造成关节囊、韧带、肌腱等组织的撕裂。可出现关节肿胀、疼痛和活动障碍等。（3）挤压伤

指人体肌肉丰富的部位受重物长时间挤压所造成的损伤。严重者，受伤部位组织广泛缺血、坏死，可导致休克和急性肾功能衰竭，临床称挤压综合征，常危及病人的生命。（4）暴震伤又称冲击伤。是有爆炸产生的高压和变速的冲击波所致。体表多无损伤，而含气体或液体较多的胸、腹腔内脏、耳鼓膜，可发生出血、破裂或水肿。开放性损伤

锐器所致的刺伤、切割伤、穿透伤；

钝性暴力所致的挫伤、挤压伤；

切线方向暴力可致擦伤、撕裂伤等；

机械牵拉暴力可致撕脱伤或脱套伤；

子弹、弹片所致的火器伤。7（1）擦伤：皮肤被粗糙物摩擦造成的表皮剥脱。小出血点，少许血浆渗出。8（2）刺伤：尖锐而细长的物品穿入组织所造成的损伤。伤口小而深，可伤及深部器官，留有异物，感染破伤风。（3）切割伤：刀器或锐利的物品造成的损伤，创缘整齐，周围组织损伤轻，但出血多，易合并神经、血管、肌腱损伤。（4）挫裂伤：钝器打击造成的软组织裂开。伤口不整，污染和周围组织损伤严重，易合并感染。（5）撕裂伤：由旋转暴力或碾压、牵拉等造成的大块皮肤和深部组织的撕脱。可因出血而导致休克。（6）火器伤：是弹片、枪弹所造成的损伤。多见于战时。分为贯通伤和盲管伤。伤情复杂，污染重，留有异物，感染破伤风。

《四》按损伤严重程度分类：（1）轻伤：无重要脏器损伤，不需住院治疗；（2）中等伤：无生命危险，不需紧急手术，但可在一段时间内失去生活和工作能力；（3）重伤：伤势严重，有生命危险，需要紧急治疗；（4）极重度伤：伤情危重，生命垂危，存活希望小，需争分夺秒抢救。

《五》批量创伤患者的分类：遵循原则：充分发挥现有人力、物力，抢救尽可能多的伤员！

按损伤严重程度分类：（1）立即复苏级白色，立即就地急救复苏；（2）立即手术级红色，必须及早手术；（3）延期手术级黄色，可暂缓数小时，但必须尽快转送手术；（4）轻伤员级绿色；（5）期待医疗级黑色，即濒死或救治希望较小的伤员。

二、临床表现和特点：1、

疼痛2、

出血3、

肿胀4、

畸形5、

功能障碍6、

昏迷7、

生命征改变：T、R、P、BP等

三、急救急救原则：保存生命第一恢复功能第二顾全解剖完整性第三争取时间，减少并发症！

创伤急救的“三快”快抢、快救、快送快抢从交通、生产事故或者自然灾害现场中，迅速将伤员抢救至安全地带要求争分夺秒，避免继续或再次受伤快救根据伤情，轻伤就地治疗，中重伤迅速转往大医院治疗在转送之前要全力抢救患者生命，确保呼吸、循环功能稳定注意关注“沉默者”

快抢、快救、快送快送经过急救处理，待伤情稳定、出血控制、呼吸好转、骨折固定、伤口包扎后，由救护车和专人陪同送到医院进行处理搬运中注意不得加重损伤，保持有利体位，争取迅速转送患者

急救时要做到：1、首先抢救生命

保证呼吸道通畅，维持呼吸及循环稳定，优先处理窒息、胸部损伤、大出血、休克等危重症。2、轻重缓急要分清

根据病情从重到轻抢救，尤其需注意现场不呻吟的患者。3、工作态度要积极无论伤情轻重，都要积极抢救4、抢救方法要正确

四、外伤现场急救技术现场急救5项技术：

通气止血包扎固定搬运

A、通气术去除呼吸道（口咽部）压迫或阻塞的异物舌骨或下颌骨骨折出现舌后坠舌体固定上颌骨骨折上颌吊带复位固定喉头水肿气管切开

B、止血1、指压动脉止血法头部及四肢A出血/压迫近心端2、直接压迫止血法适用较小伤口的出血，压10min3、加压包扎止血法小A、V出血，为较可靠的非手术止血法4、加垫屈肢止血法前臂或小腿出血，在没骨折及关节损伤的前提下适用5、填塞止血法适用于臀部或颈部较大而深的伤口6、止血带止血法

止血带止血法（1）部位：上臂外伤大出血----上臂上1/3处前臂或手外伤大出血----上臂下1/3处注意！不能扎在上臂中1/3处，因该处神经走行贴近肱骨，易被损伤。（2）材料：橡皮筋、橡皮管、充气囊。禁用铁丝、电线！

（3）注意事项a。必须使用衬垫b。松紧度适宜C。标明时间：每小时放松2min，总时不超3H

C、包扎保护创面减少伤口污染压迫止血、止痛、固定患肢

D、固定为针对骨折的急救措施防止骨折移位减轻伤员痛苦能有效防止骨折早晚期并发症

E、搬运必须及时转送，以免贻误治疗，造成致残或死亡要求：平稳、快速！必须根据具体病情选择合适的方法一般采用患头与行车方向相反或横位放置

颅脑损伤授课内容【一】头皮损伤【二】颅骨骨折【三】脑损伤【四】颅内血肿分类颅脑损伤headinjury头皮血肿头皮裂伤头皮撕脱伤颅盖骨折颅底骨折原发性:脑震荡、脑挫裂伤….继发性:脑水肿，颅内血肿头皮损伤颅骨损伤脑损伤

28脑损伤机理（理解内容）

颅骨变形，骨折致脑损伤:外力引起凹陷骨折直接刺伤脑组织。颅骨变形使颅内压急骤升高和降低，造成脑损伤。

脑组织在颅腔内运动:直线和旋转运动。直线运动:加速或减速运动，使脑组织受到压迫、牵张、滑动或负压吸附而损伤。脑损伤发生在暴力着力点处为冲击伤，减速性损伤中在暴力着力点对侧发生的脑损伤为对冲伤。旋转运动:头部旋转时，高低不平的颅底、具有锐利游离缘的大脑镰和小脑幕，使脑组织受磨擦、牵扯、扭曲、碰撞、切割而损伤，同时脑组织内不同结构间也会产生剪切应力而损伤。胸部挤压伤→胸内压↑，上腔静脉逆流入颅，脑淤血水肿、点状出血、小血管破裂。29受伤机制：直接暴力:加速性损伤减速性损伤挤压性损伤

间接暴力:挥鞭样损伤颅脊联合伤胸部挤压伤30加速性损伤

运动着的物体撞击于静止状态的头部所发生的脑损伤

如：棍棒或石块击伤减速性损伤

运动着的头部碰到静止的物体而致伤。除着力部位产生冲击伤外，常在着力的对侧形成对冲伤，如坠落和跌伤。31挤压性损伤

两个不同方向的外力同时作用于头部，使颅骨变形致伤。挥鞭性损伤

当外力作用于躯干某部使之急骤加速运动而头部尚处于相对静止状态。如甩鞭样动作发生脑损伤。这种损伤常发生在颅颈交界处。32胸内压增加所致的脑损伤

因胸部受到猛烈的挤压时，骤然升高的胸内压使上腔静脉的血流逆行灌入颅内，甚至迫使动脉血亦逆流致伤。头皮血肿(scalphematoma)

多因钝器伤所致。血肿类型

皮下血肿(subcutaneoushematoma)帽状腱膜下血肿(subgalealhematoma)骨膜下血肿(subperiostealhematoma)头皮血肿临床特点血肿类型临床特点皮下血肿(subcutaneoushematoma)产伤、碰伤。因皮下组织连接紧密，血肿体积小，张力高，压痛明显。位于损伤中央，中心稍软，周边隆起较硬，无波动感。帽状腱膜下血肿(subgalealhematoma)斜向暴力撕裂导血管，因帽状腱膜下层疏松，血肿易扩展蔓延全头，血肿范围广，张力低，波动感明显(波动帽子)。易休克，小儿贫血。骨膜下血肿(subperiostealhematoma)多为板障出血或因骨膜剥离所致，血肿不超过颅缝，张力高，大者有波动感，常伴有颅骨线性骨折。头皮血肿的处理头皮血肿→无需特殊治疗，1-2周可自行吸收帽状腱膜下血肿→①较小可冷敷后加压包扎；②血肿巨大则分次穿刺抽吸后加压包扎，并根据情况给予抗生素；③儿童巨大血肿可致贫血，需补充血容量。骨膜下血肿忌用强力加压包扎，以防血液经骨折缝流向颅内，引起硬膜外血肿。凡已经感染的血肿均需切开引流。头皮裂伤(scalplaceration）多由锐器伤所致。头皮血供丰富，出血较多，容易休克。按裂伤形态分为:单纯头皮裂伤复杂头皮裂伤头皮撕裂伤。头皮裂伤处理头皮裂伤→剪发→清创消毒→全层缝合头皮处理:急救止血:加压包扎。清创缝合:可延24小时内，头皮缺损可减张缝合、皮下松解或转移皮瓣，术中注意有无颅骨骨折及脑膜损伤。抗感染、注射TAT。头皮撕脱伤(scalpavulsion)多因发辫卷入转动的机器中，使头皮部分或整块自帽状腱膜下层或骨膜下撕脱，剧烈疼痛及大量出血，易发生休克。处理:

急救:无菌敷料覆盖创面，加压包扎止血、抗休克、保留撕脱头皮。

争取6-8小时内清创缝合。整块撕脱可行头皮再植。小块撕脱可转移皮瓣或自体植皮。

骨膜撕脱不能再植，可外板钻孔达板障，待肉芽生长后再植皮。抗感染、TAT。颅骨骨折skullinjury颅骨骨折(fractureoftheskull)是指受暴力作用所致颅骨结构改变

。

临床意义不在颅骨本身，而主要在于并发脑膜、血管、脑和颅神经损伤。分类:颅盖骨折和颅底骨折。比例4:1。线型骨折与凹陷性骨折开放性与闭合性骨折【一】颅盖骨折线性骨折:发生率最高，可单发或多发。局部压痛、肿胀。X线摄片确诊。应警惕脑损伤或颅内血肿，尤其是当骨折线通过上矢状窦，横窦和脑膜血管沟时，应特别注意。无须特别治疗，仅需卧床休息，对症止痛、镇静。凹陷骨折:可触知凹陷区。压迫脑功能区，可出现偏瘫、失语、癫痫等定位病征。确诊常须X线摄片或CT。凹陷骨折手术处理原则是手术复位。手术指征:合并脑损伤或骨折直径＞5cm致颅高压

骨折压迫脑功能区出现病征非功能区骨折凹陷深度＞1cm

开放性粉碎性凹陷骨折静脉窦的骨折手术应谨慎，作好大出血输血准备凹陷骨折的整复①骨片重叠处钻孔②咬除重叠处的骨缘③用骨膜起子整复

骨瓣取下整复【二】颅底骨折多间接暴力所致，常为线形骨折，个别凹陷。

硬脑膜与颅骨贴附紧密，易撕裂产生脑脊液漏而成开放性骨折。

分为：

颅前窝骨折

颅中窝骨折

颅后窝骨折（一）颅前窝骨折骨折累及眶顶及筛骨。脑脊液鼻漏(筛窝筛板硬脑膜及鼻腔顶粘膜撕裂)眶周皮下及球结膜下淤血引起“熊猫眼”征。颅神经损伤(嗅神经、视神经)。（一）颅中窝骨折脑脊液耳漏(累及颞骨岩部)。鼻出血或脑脊液鼻漏(骨折累及蝶骨，经蝶窦)

颈内动脉海锦窦漏:颈内动脉破裂发生致命鼻出血或耳出血。耳后迟发性瘀斑(Battle征)。颅神经损伤(Ⅲ-Ⅷ):Ⅶ面、Ⅷ听。少数病人出现尿崩（累及丘脑下部或垂体柄）（三）颅后窝骨折颞骨岩部骨折出现Battle征或咽后壁、枕部皮下瘀血枕骨大孔骨折可出现颅神经损伤(少见，Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ)临床表现确诊，X线、CT协助诊断。

治疗:颅底骨折本身无须特殊治疗，着重处理合并症！如：脑损伤、CSF漏等。CSF漏1-2周自愈，≥4周应手术修补硬脑膜。耳鼻出血及CSF漏禁填塞、冲洗，以免逆行感染。伴CSF漏的颅底骨折属于开放伤，均需给予抗生素、TAT。碎骨片压迫视神经或面神经，应手术去除骨片【三】脑损伤braininjury几个概念:

原发性脑损伤-继发性脑损伤开放性脑损伤-闭合性脑损伤（一）原发性脑损伤原发性脑损伤指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤。

主要有:脑震荡脑挫裂伤（二）继发性脑损伤继发性脑损伤是指受伤一定时间后在原发伤的基础上出现的脑受损病变。主要有:脑水肿颅内血肿（三）闭合性脑损伤原因:多为交通事故，跌倒，坠落等意外伤及产伤所致。战时见于工事倒压或爆炸冲击伤。方式:直接损伤:①加速损伤②减速损伤③挤压伤。

间接损伤:①传递性损伤:如坠落时以臀部或双足着地，外力沿脊柱传递到颅底致伤；②甩鞭式损伤③胸部挤压伤时并发的脑损伤。（四）开放性脑损伤分火器伤与非火器伤两类。火器伤道形状分类

1、切线伤

2、盲管伤

3、颅内反跳伤

4、颅外反跳伤

5、贯通伤（一）脑震荡(cerebralconcussion)脑震荡为外伤引起的短暂的脑功能障碍。外伤史。无肉眼可见的病理改变。短暂意识障碍，伤后立即昏迷＜30min。醒后伴有逆行性遗忘。

可出现头痛，恶心、呕吐等症状。无阳性体征。CSF无红细胞、CT检查无异常发现。卧床休息、对症止痛，禁用吗啡、度冷丁。（二）脑挫裂伤(cerebralcontusionandlaceration)软脑膜保持完整为脑挫伤。软脑膜、血管、脑组织同时破裂为脑裂伤。同时存在为脑挫裂伤。

病理:可单发，或多发，好发额颞部。肉眼可见点片状出血，伴外伤性蛛网膜下腔出血。脑挫裂伤→血管源性脑水肿→细胞毒性脑水肿。伤后3-7天出现创伤性脑水肿，3-4天为高峰→颅内压增高或脑疝。后期星形细胞增生形成疤痕或囊肿，与脑膜粘连，成为外伤性癫痫灶。

蛛网膜与软脑膜粘连，形成外伤性脑积水。较重的脑挫裂伤后数周，多有外伤性脑萎缩。临床表现意识障碍＞30分钟，严重者持续长期昏迷。

颅高压症状:如头痛、喷射性呕吐。蛛网膜下腔出血引起脑膜刺激征。

局灶症状体征:如失语、锥体束征、技体抽搐、偏瘫。脑疝:意识障碍、偏瘫、瞳孔散大、锥体束征阳性。

脑干损伤:持久昏迷、生命体征极度紊乱。两侧瞳孔时大时小，眼球歪斜、凝视，两侧锥体束征阳性，四肢肌张力增高呈去大脑强直，交叉瘫。延髓损伤:严重的呼吸，循环障碍。

下丘脑损伤:昏迷、高热或低温，可出现消化道出血或穿孔、糖尿、尿崩症及电解质紊乱。辅助检查脑脊液:压力增高，有红细胞。乳酸、蛋白和乙酰胆碱等增高。CT、MRI是主要诊断手段，可显示脑挫裂伤的部位、范围、脑水肿程度有无脑室受压和中线结构移位。。治疗

1．严密观察病情２．一般处理：

体位、保持呼吸道通畅、营养支持、躁动和癫痫、高热、脑保护

３．防止脑水肿或脑肿胀４．手术治疗

（三）颅内血肿(intracranialhematoma)最多见、最危险、又可逆的继发性损伤血肿直接压迫脑组织血肿→颅高压→脑疝早期发现及时处理可改善预后分类:硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿

急性(3天内)、亚急性(3日-3周)、慢性(3周以上)硬脑膜外血肿(epiduralhematoma,EDH)暴力作用部位，颅盖骨折(90％)所致。出血来源：脑膜中动脉最常见。表现与诊断:受伤当时有短暂的意识障碍，随即清醒或好转，继之因颅内出血而急性颅内压增高并进行性加重，出现再次昏迷。两次昏迷之间的时间称为“中间清醒期”，3-12小时。幕上血肿＞20ml、幕下＞10ml→颅高压→脑疝。

CT检查有“双凸镜”或弓形密度增高影。

硬脑膜外血肿治疗急诊开颅探查+血肿清除术。颅内血肿微创清除技术硬脑膜下血肿(subduralhematoma,SDH)颅内血肿中最常见。

急性硬膜下血肿

血肿多位于额颞部，继发于对冲性脑挫裂伤，出血来源为挫裂的脑实质血管。意识障碍严重，原发性昏迷时间长，中间清醒期不明显，一般表现为持续性昏迷或意识障碍程度进行性加重。CT见“新月形”或“半月形”高密度影。一经确诊尽早手术。脑内血肿(intracerebralhematoma,ICH)浅部血肿:

出血来自脑挫裂伤灶，常伴颅骨凹陷性骨折。好发于额叶和颞叶。深部血肿:老年人，白质深处，脑表面无明显挫伤。进行性意识障碍加重，可有脑功能区受压病征。一般手术清除血肿。

脑室内出血与血肿:出血来源:脑室邻近的脑内血肿破入脑室内；外伤时脑室瞬间扩张造成室管膜下静脉撕裂出血。格拉斯哥昏迷分级(GCS评分)睁眼反应评分言语反应评分运动反应评分正常睁眼4回答正确5遵命动作6呼唤睁眼3回答错误4定位动作5刺痛睁眼2含混不清3肢体回缩4无反应1唯有声叹2肢体屈曲3

无反应1肢体过伸2

无反应1格拉斯哥昏迷分级记分G.C.S评分【GlasgowComaScale】GCS系对伤者的睁眼、言语和运动三方面的反应进行记分，最高分为15分，最低分为3分。

分数越低表明意识障碍程度越重，8分以下为昏迷。轻型:13-15分，伤后意识障碍在20分钟以内；

中型:8-12分，伤后意识障碍在20分钟至6小时；

重型:3-7分，伤后昏迷或再昏迷在6小时以上。颅脑损伤并发症及后遗症外伤性颈内动脉海绵窦瘘

外伤性动脉性鼻出血

外伤性癫痫

颅骨骨髓炎

颅骨缺损脑膨出脑脓肿颅脑伤后综合征外伤后颅内低压综合症

颅内血肿处理颅脑损伤的发生率、致残率、死亡率都很高

“三高”影响治疗效果及患者预后的主要因素：

a.损伤程度b.治疗方案c.是否及时颅脑损伤患者的现场急救保持呼吸道通畅:病人侧卧、头后仰托下颌；手法或吸引器清除口鼻咽呕吐物或血块；吸氧；放置口咽通气管、气管插管、气管切开；禁用吗啡。妥善处理伤口:头皮损伤加压包扎；开放性颅脑损伤应剪短头发，消毒时酒精勿入伤口；伤口不冲洗、不用药；外露脑组织周围消毒纱布卷保护，外加干纱布包扎，避免受压。保护插入颅腔的致伤物不可拔出，应手术清创取出。抗感染、TAT。

防治休克:一旦休克应查明有无颅外合并伤，如多发骨折、内脏破裂。病人应平卧、保暖、吸氧、扩容。

心肺复苏通知急救中心颅脑损伤的急诊室处理重点、简明询问病史重点体检和必要辅检，尽快作出正确诊断初步止血、包扎伤口昏迷、脑疝危重患者快速处理:保持呼吸道通畅，必要气管插管建立输液通道，快速输入脱水剂护送患者作CT检查通知相关科室会诊，并作好术前准备。防治脑水肿，降低颅内压脱水剂：20%甘露醇250ml快速静滴。利尿：速尿iv.激素的应用亚低温治疗：冰帽体位:头高位。限制入量＜1500～2000ml/d,尿量＞600ml/d。开放性颅脑损伤的急救

失血性休克:迅速止血，抗休克治疗。插入颅腔的致伤物在急救中必须特别加以保护，不可贸然拔出，有条件时手术清创取出。迅速包扎头部和其他部位伤口，减少出血，有脑膨出时，用敷料绕其周围，保护脑组织以免污染和增加损伤。急救运送时，应注意保持呼吸道通畅。应用抗菌素，并常规注射TAT。手术治疗：手术目的:开放性损伤变为闭合性损伤、清除血肿、止血、降低颅内压(内、外减压)。手术方法:开颅血肿清除术去骨瓣减压术钻孔探查术脑室外引流术血肿碎吸或钻孔引流术脑组织清创减压术颅内血肿的手术指征血肿较大(幕上﹥40ml，幕下﹥10ml)意识障碍程度逐渐加深颅内压监测在2.7kpa以上，并呈进行性升高局灶性脑损害体征在非手术治疗过程中病情恶化者。

胸部损伤目的要求：了解：胸部损伤的分类和病因、病理。熟悉：胸部损伤的诊断、治疗及剖胸探查的指征。掌握：肋骨骨折、气胸、血胸的临床表现及治疗原则。熟练掌握：开放性气胸及张力性气胸的紧急处理原则。

解剖生理概要：骨性胸廓由胸椎、胸骨及连在其上的十二对肋骨构成。胸腔内由胸膜覆盖，脏层胸膜与壁层胸膜间有潜在间隙称为胸膜腔。胸膜腔内为负压：吸气为-8~-10cmH2O呼气为-3~-5cmH2O

第一节概述一、分类：

胸部损伤一般根据是否穿破胸壁全层（包括胸膜），是否造成胸膜腔与外界相通，分为闭合性损伤和开放性损伤两大类闭合性损伤：多由暴力挤压、冲撞或钝器碰击所引起。开放性损伤：因利器刀锥或火器弹片等穿破胸壁所造成。

胸腹联合伤：胸和腹连接部同时累及的多发性损伤的统称。（闭合性或开放性）

二、病因：利器伤：刀锥等直接造成胸部损伤。火器伤：枪、炮弹或弹片等造成。暴力挤压：重物或泥土等挤压胸部造成。冲撞：交通事故、撞击、跌坠、高压气浪冲撞胸部所造成的损伤。钝器打击：铁棒、木棒、砖石击伤胸部。三、临床表现1、胸痛：伤处疼痛、呼吸或咳嗽时加重。（肋骨骨折为甚）2、呼吸困难：胸痛、肺萎缩、肺水肿及支气管分泌物增加所致。3、血痰或咯血：肺或支气管损伤。4、休克：气胸、心包填塞及失血所致。

5、局部体征：

视：皮肤瘀斑或伤口、胸廓畸形、反常呼吸等；触：皮下气肿、局部压痛、骨擦音、纵隔移位等；叩：积气呈鼓音、积血呈浊音；听：呼吸音减低或消失、痰鸣音、罗音等。

四、诊断

根据外伤史结合临床表现，诊断不难。对疑有气胸、血胸、心包积血者，在危急情况下应先作诊断性穿刺。胸部X线检查可确定肋骨骨折、气胸、血胸及肺的其他病变。五、治疗1、伤口：开放性气胸者封闭伤口，无严重污染者清创缝合，战伤者延期缝合；2、轻伤：固定胸廓、镇痛；3、气血胸：穿刺抽吸或闭式引流；4、胸壁软化：局部加压包扎；5、其他：保持呼吸道通畅、吸氧、抗休克、抗感染等。6、剖胸探查指征：①胸膜腔内进行性出血；②经胸膜腔引流后，持续大量漏气，呼吸仍很困难，提示广泛肺裂伤或支气管断裂；③心脏及大血管损伤；④胸内存留较大的异物；⑤胸腹联合伤；第二节肋骨骨折

一、特点1、肋骨骨折是最常见的胸部损伤。2、以第4~7肋多见。3、同一根肋骨可发生一处或多处骨折。4、可单根或多根肋骨骨折。5、老年人多见。二、病因直接暴力：受力处向内弯曲折断。间接暴力：因挤压使肋骨向外弯曲折断。病理骨折：肋骨病变受轻微外力折断。三、临床表现

症状：1、局部疼痛，深呼吸、咳嗽及活动时加剧。2、可有呼吸及循环障碍。体征：1、局部胸壁肿胀、压痛、2、可有骨擦感；3、胸廓挤压痛；4、多根多处肋骨骨折者可有反常呼吸运动。5、皮下气肿、气胸、血胸等并发症表现。胸部X线：显示骨折线、气胸、血胸等。四、治疗1、闭合性单处肋骨骨折：

重点是止痛、固定胸廓和防治并发症。止痛：镇痛药物及良好固定。固定：大号伤膏药或宽胶布局部敷贴胸廓，有止痛效果。防治并发症：鼓励咳嗽排痰。

2、闭合性多根多处肋骨骨折：

保证呼吸道通畅，控制反常呼吸运动，防止急性呼吸功能衰竭。保证呼吸道通畅：清除呼吸道分泌物，必要时气管插管或气管切开给氧或辅助呼吸。胸壁反常呼吸运动的局部处理：①包扎固定法：现场或较小范围者。②牵引固定法：大块胸壁软化或包扎固定无效者。

③内固定法：错位较大、病情严重者。

3、开放性肋骨骨折：清创固定，内固定法，胸膜穿破者需行闭式引流，抗感染。

第三节气胸定义：胸膜腔内积气称为气胸病理：肺组织、支气管破裂→空气进入胸膜腔胸壁伤口穿破胸膜→外界空气经伤口进入胸膜腔。分类：

闭合性、开放性、张力性。一、闭合性气胸

病因病理：肋骨骨折断端刺破肺表面，空气漏入胸膜腔→伤侧负压↓→肺萎陷临床表现：小量气胸：肺萎陷＜30%者可无症状；大量气胸：胸闷、胸痛、气促，气管健侧移位、叩诊鼓音、呼吸音减弱或消失。治疗：小量气胸：不需治疗，可于1~2周自行吸收；大量气胸：胸膜腔穿刺抽气或闭式引流，抗生素预防感染。二、开放性气胸

病因：

刀刃锐器或弹片火器所致的胸壁伤口，可成为胸膜腔与外界相通的开口，以致空气可随呼吸自由进出胸膜腔内，形成开放性气胸。病理生理：

①伤侧胸膜腔消失→肺萎陷→纵隔移位→健侧肺扩张受限②吸气时→纵隔健侧移位静脉回流↓→循环障碍

呼气时→纵隔患侧移位呼吸气体重复交换↓严重缺氧纵隔扑动临床表现：症状：气促、呼吸困难、发绀、休克；体征：呼吸时可听见空气进出伤口的吹风声、患侧叩诊鼓音、呼吸音减弱或消失、气管纵隔向健侧移位。X线：患侧肺明显萎陷、气胸、气管和心脏等纵隔移位。急救处理：

迅速封闭伤口，变为闭合性气胸，再进一步处理。进一步处理：

胸穿抽气减压、给氧、输血、补液、纠正休克；清创、缝闭伤口、闭式引流等。对疑有胸腔内脏损伤或活动性出血者，应剖胸探查，彻底止血、清除异物、修复损伤。术后常规闭式引流、抗感染、鼓励咳嗽排痰和早期活动。三、张力性气胸

病因病理：

胸壁、肺或支气管裂口大而深且形成活瓣，吸气时空气进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭、腔内空气不能经气道或伤口排出→腔内积气↑↑→压力↑↑→伤侧肺萎陷、压迫纵隔和健侧肺→呼吸循环功能严重障碍及皮下气肿。临床表现：症状：极度呼吸困难、进行性加重、窒息感，发绀、烦躁不安、昏迷；体征：

视——伤侧胸部饱满、肋间隙增宽、皮下气肿、呼吸幅度↓

触——气管向健侧移位、皮下捻发感；

叩——伤侧高度鼓音；

听——呼吸音消失。X线：胸膜腔大量积气，肺完全萎陷，气管、心影向健侧移位，可有皮下气肿。胸穿：有高压气体向外冲出；抽气后症状可好转，但不久又见加重。

急救处理：

立即排气、降低胸膜腔内压力。方法：

急救——用粗针头在伤侧锁中线第二肋间穿刺排气减压。

转运——针头处套一活瓣橡胶指套排气、或连胶管接水封瓶。第四节血胸

呼吸功能障碍→呼吸衰竭积血压迫→肺萎陷+纵隔向健侧移位血胸→大量出血→失血性休克→循环功能衰竭血液凝固→凝固性血胸↓机化性血胸细菌繁殖→脓胸病因病理：胸膜腔积血来源：肺组织破裂，肋间动脉破裂，心脏、大血管破裂。

临床表现：小量血胸（500ml以下）：无明显症状，X线示肋膈角变钝或消失；中量血胸（0.5~1L）和大量血胸（1L以上）：①失血征：脉快、气促、血压↓等休克征；②积液征：肋间隙饱满、气管健移、伤侧叩诊浊音、心界健移、呼吸音减弱或消失；③X线：伤侧胸膜腔积液阴影、纵隔健侧移位；并气胸者可见液平面。④胸穿：抽出血液可确诊。进行性血胸：①脉搏逐渐加快、血压持续下降；经输血补液后，血压不升或升高后又迅速下降。②胸穿抽出的血液迅速凝固或抽出大量积血后，胸腔内积血又迅速增加。X线片示阴影进行性增大。③闭式引流血量连续3小时>200ml/h。④重复测定HGB、RBC和RBC比容持续降低。血胸并感染：寒战、高热、疲乏、出汗、WBC计数↑；胸穿液涂片RBC：WBC达100：1（正常500：1）、细菌培养（+）。治疗：

1、非进行性血胸：小量可自行吸收；积血较多者应早期胸穿抽除积血并注入抗生素，早期行胸膜腔闭式引流可观察有无活动性出血。2、进行性血胸：首先输血抗休克，同时剖胸探查。3、凝固性血胸：出血停止后数日内剖胸，清除积血和血块，防止感染和机化；机化性血胸：伤情稳定后早期剖胸清除血块和剥除纤维组织，使肺复张；4、血胸并感染：全身及局部抗生素的应用及膜腔闭式引流排脓。

泌尿系损伤

学习目标掌握肾脏、尿道损伤的常见病因掌握肾脏、尿道损伤的主要临床表现掌握肾脏损伤的基本诊疗原则位置:前面--后腹膜和腹腔脏器后面--腰大肌,腰方肌和胸廓外侧--10-12肋骨内侧--脊柱肾血流量丰富,占心排除量的1/4

肾损伤病因闭合性损伤：引起80％的肾损伤。开放性损伤：常有合并伤。医源性损伤：肾穿刺、腔内泌尿检查和治疗。临床表现出血休克、血尿、腰腹部肿块尿外渗疼痛、发热临床表现休克：失血性、创伤性休克。血尿：肾盂粘膜破裂时血尿明显。肾蒂损伤时可无血尿。血尿与损伤并不成正比。疼痛：腰腹部肿块发热影像学检查B超检查：简单、方便。CT：可显示肾损伤的程度及有无尿外渗，了解有无其它脏器损伤。IVU：了解肾损伤的程度，有无尿外渗及对侧肾功能情况。动脉造影（DSA）：用于肾蒂损伤不能确诊者。诊断病史