心力衰竭患者利尿剂抵抗诊断及管理中国专家共识2024解读

心力衰竭患者利尿剂抵抗诊断及管理中国专家共识

2024解读

利尿剂抵抗(DR)

的定义和表征

DR的评估及管理CONTENT利尿剂抵抗的临床处理策略解读系列DR

发生机制利尿剂抵抗(DR)的定义和表征解读系列解读系列定义和表征■DR尚无统一定义，其核心为使用襻利尿剂后水钠排泄不满意，影响容量负荷的调控。■

较为精确的DR

定义：在充分使用利尿剂的情况下仍无法消除细胞外液潴留，即使增加利尿剂剂量，充血状态持续，利钠

及利尿反应仍降低或消失。DR

可根据3个标准进行表征：①

滤过钠排泄分数(FeNa)<0.2%;②尿钠<50mmol/L;③尿钠/钾比率<1.0以上述标准作为量化指标，这一临床状态称为DR。

DR

诊断流程

HF

患者存在液体潴留症状及体征当前袢利尿剂用量是否已达到静脉呋塞米80mg/d

(或其他利尿剂相对应剂量)调整袢利尿剂用量至相当于静脉呋塞米80mg/d的剂量液体潴留症状及体征未改善存

在DR解读系列诊断流程

■为了早期识别DR并及时处理，共识认为可采用以较低利尿剂剂量为标准的定义，即静脉呋塞米剂量达到80mg

(

或其他等效剂量)/d,仍不能有效缓解充血症状和体征，可认为存在DR

(

上

图

)

。否

是DR

发生机制解读系列■

亨利氏襻前因素◆HF患者中，肾损害导致内源性有机阴离子积累，竞争性结合有机阴离子转运体，从而抑制襻利尿剂与有机

阴离子转运体的结合，减少利尿剂进入肾单位。肾实质的结构改变导致肾单位数量减少，进而造成肾小球

滤过率下降。■

亨利氏襻因素◆对于严重HF患者，由于胃肠道黏膜水肿，口服利尿剂吸收延缓，导致剂量未能超过利尿阈值将导致DR。■

亨利氏襻后因素■

HF时，神经内分泌系统如精氨酸血管升压素(AVP)、肾素血管紧张素醛固酮系统(rSSN)S和)交长感期

神过经度系激统活导致肾脏血流减少，并增加了近曲小管钠和水的重吸收。■心肾综合征(CRS)时由于心肾血流动力学相互作用，导致肾血流量减少。■非甾体抗炎药通过抑制前列腺素合成减少肾灌注，也是导致肾血流量减少的原因之一。90%以上进入

血液的襻利尿剂需要与白蛋白结合，而低蛋白血症也是DR

的重要因素之一。解读系列诊断流程

发生机制DR

发生机制较为复杂，根据目前的分类，DR

大

致归类为肾前性因素和肾性因素，肾性因素可以进

一步分为亨利氏襻前DR、

亨利氏襻DR

和亨利

氏襻后DR。02

肾性因素01

肾前性因素DR的评估及管理解读系列解读系列容量状态评估

■

对于HF

患者，容量状态评估在病情严重程度、预后评估及个体化治有中周有极其重要的意义。根据充血

情况，容量状态可分为「干」(容量正常、容量不足)和「湿」(容量超负荷)两种状态；根据发生部

位，容量超负荷可分为血管内充血和组织充血。■容量负荷过重可导致肺循环及体循环淤血表现，典型的临床表现包括劳力性呼吸困难、端坐呼吸、俯身呼吸、困难、疲劳、腹胀等症状。同时，可能伴有颈静脉充盈、肺部啰音、外周水肿、肝颈静脉回流征、第三或第四

心音、体重增加等体征。■

容量不足时则无淤血表现，并出现皮肤干燥、眼窝深陷等，严重时可出现少尿或无尿、神志淡漠等重要脏器灌注不足的表现。「涝」和「旱」的判断对DR

的处理非常重要：症状和体征①容量状态相关生物标记物◆经治疗后利钠肽水平较入院时下降≥30%,可提示减轻充血治疗有效。但需要注意的是，充血减轻时利钠肽水平不一定随预期下降，这时需结

合其他指标综合评估。◆由内皮细胞和血管平滑肌细胞合成的由生物活性的肾上腺质素(bio-ADM)

是一种介导血管舒张的肽类激素，其与水肿、端坐呼吸、肝肿大、

颈静脉压增加等HF时容量超负荷的表现相关。◆此外，可溶性生长刺激表达基因2蛋白(sST2)

与炎症和纤维化相关，不受年龄、性别、肾功能和心房颤动等影响。但不能反应容量超负荷。②

血液浓缩指标：◆血清蛋白、白蛋白、血红蛋白水平和红细胞压积等指标可反映充血或充血减轻，可利用这些指标来间接估计血浆容量变化百分比。③肾脏指标◆

尿素氦/血肌酐比值>20往往反映容量不足、肾脏灌注减少；◆

尿量：若出现明显的尿量减少，如<400mL/24h

或17mL/h,则提示患者容量严重不足或肾脏灌注严重减少；◆蛋白尿：在新发HF或HF恶化的患者中，蛋白尿与NYHA

分级、水肿等充血的临床表现相关；◆尿钠及尿量：使用利尿剂后若2h的点尿钠>50~70mmmol/L

或前6h尿量>100~150mL/h,

提示对利尿剂有反应，减轻充血效果好。④肝脏指标◆胆红素、Y-

谷氨酰转肽前和碱性磷酸酶相关指标升高时可反映容量负荷过重导致的淤血性肝损伤，当这3个指标中有两个升高，提示存在淤血

状态。胆红素>20.52umol/L时，也提示肝脏淤血严重，机体处于容量超负荷状态。容量状态评估

解读系列血浆容量变化的百分比(%)=100实验室检查①X

线胸片：◆肺间质水肿时可出现典型的间隔线即KeleyA线或B线；或出现支气管「袖口征」和「双轨征」,即支气管壁和周围结缔组

织的水肿与支气管腔内的气体形成明显对比。②

经胸超声心动图：◆经胸超声心动图可以反映血流动力学及心脏结构与功能，通过血管内容量和心腔压力等来评估容量状态及容量反应性，具

有良好的敏感性和特异性，因此推荐在HF患者初始容量评估中均行经胸超声心动图检查。主要指标包括：下腔静脉、左

室充盈压及左房压等。解读系列容量状态评估

■

有创血流动力学检查仍为血流动力学评估的金标准。■临床上常用的有创血流动力学评估容量的方法包括：◆漂浮导管、◆脉搏波指示连续心排量监测等。有创的血流动力学监测影像学检查利尿剂抵抗的临床处理策略解读系列解读系列DR

时的处理策略mmol/L点尿钠>50-70mmolL维持当前剂量直至达到缓解充血目标其他辅助用药1.重组人利钠肽2.正性肌力药物3.其他用药(白蛋白、SGLT2抑制剂、ARNI等)尿量>100~150mL/h

尿量<100~150mLh

点尿钠<50-70维持当前剂量直至达到缓解充血目标

静脉襟利尿剂剂量加倍并重新评估直至达到樨利尿剂最大

剂量时考虑联合用药如经联合药物治疗后仍不能缓解容量超负荷，应考虑非药物治疗血液超滤

腹膜超滤其他肾脏替代治疗联合传统利尿剂1.噻嗪类利尿剂2.盐皮质激素受体拮抗剂3.保钾利尿剂联合新靶点利尿剂1.托伐普坦2.乙酰唑胺根据尿量评估利尿剂反应

(调整剂量后6h测量尿量)推荐最初静脉樨利尿剂剂量

为平时每日剂量的1.0~2.5倍根据点尿钠评估利尿剂反应

(调整剂量后2h

测量点尿钠)解读系列一

、DR

的一般处理对利尿剂抵抗患者，应做好容量评估，积极采取药物治疗和非药物

治疗方法管理DR,使心衰失代偿患者液体潴留状态尽快缓解。发生DR

后，需要评估患者全身状态，纠正低血容量、低血压、低氧血症、低钠血症、低蛋白血症、酸中毒、感染等可逆因素。每天液体摄人能一烟直在1500mL以内，保持每天负平衡约500mL,严重肺水肿者负平流1000~2000mL/d。以减少水钠潴留，缓解症状。在限水限钠等生活方式干预的基础上积极优化药物治疗。二

、DR

的药物治疗①

(襻利尿剂的优化给药途径调整首先从口服调整为静脉给药，可加快襻利尿

剂的吸收，从而快速发挥作用。用药剂量调整调整药物剂量时，推荐最初静脉襻利尿剂

剂量为平时每日剂量的1.0~2.5倍。给药方式调整如DR

仍未改善，可进一步调整为持续静脉滴注或静

脉注射联合持续滴注，可以提高药物的生物利用度。用药种类调整■由于利尿剂反应存在异质性，可更换不同的襻利尿剂进行优化，目前未发现不同的袢利尿剂之间存在影响预后的差异。■

不同的利尿剂换算公式为：口服呋塞米80mg

=静脉呋塞

米40mg=口服/静脉注射托拉塞米20mg

=口服/静脉注射布美他尼1mg。◆呋塞米是最常用的襻利尿剂，半衰期是1.5~3h,但其口服生物利用度波动大(10%~90%),个体间药物反应差异较大。◆托拉塞米的利尿效果是呋塞米的2

~

4

倍，且半衰期较长(3~6h),口服生物利用度可达到80%~100%

,因此和静脉给药疗效几乎相同，较少出现DR

现象。◆布美他尼半衰期1~1

.5h,口服生物利用度高达80%~100%,当呋塞米效果不佳时，可改换为布美他尼。指南

·

解读解读系列二

、DR

的药物治疗

2

(襻利尿剂的优化①联合传统利尿剂◆噻嗪类利尿剂：襻利尿剂可联合氢氯噻嗪、美托拉宗或吲达帕胺进行治疗。应密切监测血钾，必要时给予补

钾治疗。痛风患者禁用噻嗪类利尿剂。一旦DR

改善，噻嗪类药物应减量或停用。◆盐皮质激素受体拮抗剂：常用药物包括螺内酯、氨苯蝶啶等，使用时需密切监测电解质及肾功能，警惕高钾

血症。◆阿米洛利：联合用药时需监测电解质及肾功能，警惕高钾血症。②联合新作用靶点利尿剂◆血管升压素受体V2受体拮抗剂托伐普坦：托伐普坦排水不依赖排钠，能有效纠正不同原因所致的低钠血症。

托伐普坦常规7.5mg片剂与静脉40mg

呋塞米利尿作用相当。托伐普坦常规15mg/d,

每天1次。对于有血钠升高过快和高钠血症风险的患者可半量7.5mg/d

起用，随后根据治疗反应调节剂量，服用托伐普

坦时，特别是起初24h

内不能限液，用药期间应监测血钠和容量状态。◆乙酰唑胺：在DR

时，可短期联合乙酰唑胺治疗。解读系列二